伍銀玭

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

指導(dǎo)：丁全茂

腰源性腹痛，是指由腰部勞損性病變或外傷引起的深部軟組織的損傷，以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。腰源性腹痛首診通常以腹痛為就診目的，常伴有腰背部癥狀或隨后出現(xiàn)腰背部癥狀，這種疾病常常因忽視腰部癥狀及相關(guān)查體，極易與內(nèi)科疾病混淆，從而引起誤診?；颊咭蛘`診未得到及時有效的治療，寒濕仍痹阻經(jīng)脈，局部氣血阻滯日漸加重，因而癥狀較初發(fā)時更重。導(dǎo)師丁全茂主任采用推拿配合針刺治療腰源性腹痛誤診后患者，能疏通經(jīng)絡(luò)、散寒祛濕，促進腰背部肌肉氣血運行，緩解局部肌肉緊張痙攣，從而迅速改善患者腹痛及腰背不適等癥狀。現(xiàn)擇丁主任采用推拿結(jié)合針刺療法治療腰源性腹痛誤診后驗案1則介紹如下。

1 典型病例

陳某某，男，50歲。2018年5月15日初診。

患者半年前因連續(xù)開車12h，并自覺受涼后，出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝、小腹脹痛及腰背部疼痛，起床、翻身困難，陰雨天氣加重，無尿頻尿急尿痛，至醫(yī)院查血、尿常規(guī)陰性，血清游離前列腺特異抗原0.61 ng/mL，C反應(yīng)蛋白23.06 mg/L，診斷為前列腺炎，予前列腺炎有關(guān)藥物治療（具體不詳），后患者癥狀未見改善并持續(xù)加重。刻下：雙側(cè)腹股溝、小腹脹痛，腰背部彌漫性鈍痛，起身、翻身困難，影響抬腿功能，身體呈前傾狀，前屈、后仰活動受限，腰背肌肉緊張、僵硬，無雙下肢放射痛及感覺障礙。查體：雙側(cè)腹股溝輕觸即痛、不能按壓，腹部其他部位無壓痛、反跳痛，腰背肌肉緊張、僵硬，腰背部豎脊肌呈彌漫性壓痛，第三腰椎橫突壓痛明顯。B超：肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常；腰椎MRI：L4-L5 椎間盤輕度膨出；血、尿常規(guī)均陰性。西醫(yī)診斷：腰源性腹痛。中醫(yī)診斷：痹癥。辨證：寒濕留著，痹阻筋脈。治法：采用中醫(yī)推拿加針刺以溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕，解痙止痛，并囑其適當(dāng)鍛煉、注意保暖。

推拿治療：（1）按揉豎脊肌法：患者俯臥位，醫(yī)生以掌根沿著脊柱兩側(cè)的豎脊肌，從上至下按揉，手法宜輕柔，反復(fù)3次；（2）拇指分筋法：患者俯臥位，醫(yī)生一手拇指放于豎脊肌處，與豎脊肌平行安放，另一手掌根放于拇指處，向下逐漸用力按壓拇指，分撥豎脊肌，不可使拇指從豎脊肌處滑出，自上而下操作2次；（3）循經(jīng)點穴法：患者俯臥位，選擇膀胱經(jīng)及膽經(jīng)的腧穴腎俞、大腸俞、膀胱俞、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、承山，用拇指指腹或肘尖著力于所施部位的穴位上，以患者感覺酸脹為度；（4）擦法：用全掌橫擦腰骶部，以透熱為度；（5）腰椎后伸扳法：患者俯臥位，醫(yī)生一手按住患側(cè)的腰骶部，另一只手托起對側(cè)下肢，向患者后方扳拉，用力拉到最大角度時做過伸扳法；（6）腰部斜板法：患者側(cè)臥位，上面的腿屈膝屈髖，下面的腿伸直，醫(yī)生面對患者站立，一手抵住患者的肩部，另一手肘按壓在髂部，同時用力使患者的腰部被動扭轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)到最大角度時，按壓髂部的手施快速靈巧的扳動，?？陕犚姟翱Α币?，左右各操作1次；（7）屈膝屈髖法：患者仰臥位，屈膝屈髖，醫(yī)生一手扶按膝關(guān)節(jié)，另一手扶踝關(guān)節(jié)，順時針或逆時針方向搖轉(zhuǎn)腰骶部，再向腹部推壓2～3次；（8）直腿抬高法：患者仰臥位，雙下肢伸直，醫(yī)生一手放于雙膝關(guān)節(jié)處使其伸直，另一手扶患者的踝關(guān)節(jié)，做被動直腿抬高，操作1次。推拿時間約10 min，因采用治療性手法，而非保健性手法，故治療時間不宜過長，否則易對患者造成二次損傷。

針刺治療：（1）長針阻滯法：患者俯臥位，以手觸診膀胱經(jīng)沿線痙攣的肌肉，用3寸針沿著膀胱經(jīng)平刺，留少許針根及針柄在外，余針身盡入肌肉層，單方向捻轉(zhuǎn)，使肌纖維纏繞針身，然后做快速提拉牽抖動作，予強刺激，使患者有酸麻脹感為度，然后朝相反方向回旋針柄，退出0.5～1寸，繼續(xù)上述操作，再退出0.5～1寸，繼續(xù)上述操作，如此反復(fù)操作3次，退出針，不留針；在距上一個點約5 cm處再重復(fù)上述操作。（2）常規(guī)刺法：患者俯臥位，直刺雙側(cè)大腸俞、關(guān)元俞、腰眼、申脈，斜刺雙側(cè)腰椎第三橫突，平補平瀉，留針20 min。

患者經(jīng)過第1次治療后，癥狀有明顯改善，雙側(cè)腹股溝、小腹脹痛及腰背疼痛明顯減輕，體態(tài)恢復(fù)，身體能直立，不再呈前傾狀。后繼續(xù)前來治療，1周2次，連續(xù)治療2個月，患者雙側(cè)腹股溝、小腹脹痛消失，勞累時偶有腰背部疼痛，腰部活動范圍明顯增大，腰背部肌肉柔和，起床、翻身自如。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定。

2 討論

臨床上有諸多原因可引起腹痛，常見的多為腹腔臟器病變引起的腹痛，但由腰部勞損性病變引起的腹痛尚未受到醫(yī)務(wù)人員的重視。有文獻報道，腰源性腹痛因原發(fā)因素被忽略，常被誤診為胃腸道痙攣或胃腸功能紊亂、膽管痙攣或膽石癥、急性或慢性膽囊炎、輸尿管結(jié)石或痙攣、盆腔炎、闌尾炎等疾病，部分患者誤診后被切除闌尾或行腹腔探查術(shù)[2]?；颊卟∏椴粌H沒有得到及時有效的治療，反而因長時間診斷不明確給患者心理和生活工作造成了極大的負擔(dān)。因此對腰源性引起的腹痛及伴隨的腰背疼痛應(yīng)引起足夠重視，避免誤診誤治，耽誤患者病情。

從解剖位置上看，腰部軟組織多延續(xù)到腹部軟組織，如腰背肌筋膜下部纖維止于髂嵴，并且其外側(cè)構(gòu)成腹肌腱膜的起始處，因此腰背部病變可影響到腹部形成反射性腹痛[3]。在神經(jīng)支配上，人體腹部由胸6至腰1脊神經(jīng)支配，腹痛部位與相應(yīng)神經(jīng)支配的皮區(qū)相符，因此任何刺激或壓迫相應(yīng)脊神經(jīng)后根的病變均可引起腹痛[4]。

本案患者因雙側(cè)腹股溝、小腹脹痛及腰背疼痛就診，醫(yī)生誤診為前列腺炎，忽略了患者腰背痛，且未做腰背部的查體，其原因主要是對腰背部與腹部的解剖關(guān)系及神經(jīng)支配缺乏清晰的認識，沒有考慮到腰背部軟組織病變會牽連腹部從而引起腹痛。因此在面對此類疾病時，結(jié)合病史與查體是十分必要的，以下幾點有助于臨床醫(yī)生鑒別診斷：（1）詳細詢問病史；（2）腰部軟組織病變所致的腹痛可能有深壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，腸鳴音正常，不具有急腹癥的體征；（3）腰部有明顯而局限的壓痛點，壓痛點常常在第3腰椎橫突部；（4）血常規(guī)基本無異常，其余輔助檢查（除腰椎）均正常；（5）用解痙劑、抗生素等治療無效；（6）排除腹腔及盆腔內(nèi)器質(zhì)性病變[5]。

腰源性腹痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，本病多與風(fēng)寒濕邪侵襲、慢性勞損及肝腎虧虛相關(guān)，基本病機為筋脈痹阻，機體失養(yǎng)，治以舒經(jīng)通絡(luò)，解痙止痛為主。本案中，第一步采用推拿手法，先用放松手法按揉以溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，緩解肌肉痙攣；后以拇指分筋法和循經(jīng)點穴法等重手法調(diào)和氣血，松解粘連，解痙止痛；然后用橫擦腰骶部以溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕；再以屈膝屈髖法和腰部扳法等調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂，使錯位的關(guān)節(jié)復(fù)位；最后通過牽拉肌肉進一步緩解肌肉緊張。整個手法以改善血液循環(huán)，緩解肌肉緊張痙攣為主，從而打破“痙攣-疼痛-痙攣加重-疼痛加重”的惡性循環(huán)。第二步采用針刺手法，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，“腧穴所在，主治所在”，腰背部主要為膀胱經(jīng)循行所過，《銅人圖經(jīng)》云：大腸俞“治腰痛……脊強不得俯仰”，申脈“治腰痛不能舉體”，故選用大腸俞、申脈穴；《循經(jīng)考學(xué)編》云：關(guān)元俞“主風(fēng)勞腰痛”，又因其與元氣密切相關(guān)，故選用關(guān)元俞；腰眼為經(jīng)外奇穴，主治腰痛；因第三腰椎橫突有明顯壓痛點，故針刺該點以疏通局部氣血緩解疼痛。尤為特殊的是針刺手法中采用長針阻滯法，滯針是前提，將針刺入病變部位或穴位后單方向捻針，使肌纖維纏繞形成滯針；手法是關(guān)鍵，滯針后再用提拉牽抖的手法，從而加強針感，松解粘連，從而改善痙攣組織的氣血運行狀況[6]，以立竿見影的速度達到解痙止痛的效果，解除病人的痛苦，此法值得臨床借鑒運用。推拿針刺治療腰源性腹痛不僅能迅速有效地改善患者癥狀，如《內(nèi)經(jīng)》所說“猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也”，并且能調(diào)暢全身氣機，使其免受疾病帶來的身體和心理上的痛苦，減少藥物治療可能帶來的毒副作用。且隨訪患者至今，病情穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)，可見推拿針刺治療本病遠期效果甚佳。