喬 楠 丁曉雯 方 勇 吳金娜

（南通市中醫(yī)院，江蘇南通226001）

指導：倪毓生

1 乳腺增生癥

陳某，女，40歲。2019年8月3日初診。

主訴：雙乳脹痛3月?；颊?月來時感雙乳脹痛，經前尤甚，經后有所緩解，就診?？滔拢弘p乳脹痛時作，雙乳可捫及片狀增生結塊，外上尤甚，觸痛明顯，氣悶不舒、腹脹納差。舌淡紅、苔白膩，脈弦。雙乳超聲提示：雙乳乳腺結構紊亂。診斷為乳腺增生癥，辨證屬肝氣郁結、胃氣壅滯，治以疏肝和胃、行氣散結，方用內消乳核湯。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，紫蘇梗10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，生麥芽30 g，丹參15 g，沒藥10 g，莪術10 g，全瓜蔞15 g，生牡蠣60g（先煎），僵蠶16 g，豬苓15 g，茯苓15 g，淫羊藿30 g，女貞子10 g，延胡索10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復診（8月10日）：患者雙乳脹痛明顯緩解，結塊減輕，氣舒悶伸，腹脹減輕，納食漸佳，舌淡紅苔白，脈弦。中病得效，守方繼進。后每2周復診1次，經期量大時去莪術，以減活血效力。服藥6周后雙乳結塊明顯減輕，無乳痛癥狀，遂停藥，至今未再復發(fā)。

按：倪師認為若肝氣失于疏泄而郁結，則易引起胃的氣機失調。胃氣郁滯，阻于中焦，致不欲飲食、腹脹等癥狀；肝脈挾胃上行，肝胃之氣郁滯，經絡不通，不通則痛，致乳房結塊及疼痛。西醫(yī)之乳腺增生癥屬于中醫(yī)學“乳癖”范疇，治療上需疏肝理氣與行氣和胃并重，恢復肝與胃的氣機升降，則經氣自通。本案中患者為典型的肝郁胃滯型乳癖，方用疏肝行氣之柴胡、香附，紫蘇梗、焦楂曲行氣寬中、消食和胃，紫丹參、沒藥、莪術、延胡索活血祛瘀、止痛，全瓜蔞、牡蠣、僵蠶化痰散結，豬茯苓健脾利水，女貞子、淫羊藿一陰一陽調攝沖任。全方共奏疏肝和胃、行氣散結之效，療效顯著。

2 漿細胞性乳腺炎

林某，女，32歲。2018年3月25日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月，紅腫熱痛1周。患者1月前自行發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，初起于乳頭上方，鴿蛋大小，后腫塊逐漸增大，近1周來出現(xiàn)紅腫熱痛，遂來就診?？滔拢夯颊咝臒┮着?，口干口苦，口氣臭穢，右乳乳頭下方可及大小約8 cm×6 cm大小腫塊，界限清，推之可移，觸痛，局部皮膚焮紅，膚溫升高，無波動感。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。穿刺病理送檢結論為漿細胞性乳腺炎。診斷為漿細胞性乳腺炎，辨證屬肝氣郁結、胃熱壅盛，治以疏肝行氣、清熱散結，方用疏肝散結湯。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，丹參15 g，全瓜蔞15 g，沒藥10 g，生牡蠣60 g（先煎），僵蠶16 g，茯苓15 g，豬苓15 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，焦梔子10 g，金銀花10 g，連翹10 g，陳皮10 g，青皮10 g，生麥芽30 g，天花粉10 g，知母10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用R 2.11軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，使用Shapiro-Wilks檢驗進行正態(tài)性檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗。用Probit分析方法分析丙泊酚ECe的量效關系，計算對50%(ECe50)、95%(ECe95)產婦有效的誘導丙泊酚ECe；有效的ECe為能在到達預定ECe后的45 s內提供足夠的鎮(zhèn)靜深度(BIS<60)，且鎮(zhèn)靜深度能維持到插管后ECe重置為3.0 μg/mL。檢驗水準(α)為0.05。

二診（4月8日）：患者局部紅腫熱痛好轉，腫塊大小無明顯變化，無波動感，觸痛減輕，舌紅苔白膩，脈弦。是以火熱之邪漸去，行氣之力不足，胃氣壅滯。上方去銀翹減清熱之力，予紫蘇梗10 g行氣寬中。14劑。

三診（4月22日）：患者已無局部紅腫熱痛，腫塊較前縮小，無波動感，無明顯觸痛，舌紅苔白，脈弦。此為火熱之邪盡去，上方去天花粉、知母，防寒涼太過之變；腫塊仍存，加山楂15 g以行氣活血。以此方為基礎加減，每2周復診1次。期間雖因患者不忌口，病情有所反復，服藥共計3月后腫塊完全消除，至今未再復發(fā)。

按：漿細胞性乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的一種類型。因肝氣郁結日久，生化火之變，橫逆犯胃，則胃郁蘊熱，病邪循經而上，表現(xiàn)于病灶處一派熱象，故治療時應清肝胃之熱、行肝胃之氣。該患者初診時為本病急性腫塊期，以乳房紅腫熱痛為其主要表現(xiàn)，以疏肝散結湯加減。方中柴胡、香附、青陳皮疏肝解郁，全瓜蔞合丹參、沒藥活血化瘀，蒲公英、黃芩、山梔、銀翹、天花粉、知母清肝胃之實火，加豬茯苓、僵蠶、生牡蠣、生麥芽健脾化痰利水、消腫散結。全方疏肝行氣、清胃瀉熱、消腫散結。需注意清熱不可太過，寒涼之物不可久服，以防形成慢性僵塊，故逐步減去銀翹、知母、天花粉。慢性期可酌情加入行氣活血之品，如山楂?；颊吖卜?月而愈，且未再復發(fā)。

3 急性哺乳期乳腺炎

李某，女，28歲。2019年10月7日初診。

主訴：產后28天，左乳紅腫熱痛10天?；颊?8天前于南通婦幼保健院順產一女，產后14天出現(xiàn)左乳乳汁不暢，排乳減少，10天前出現(xiàn)左乳乳頭上方結塊，紅腫熱痛，至私立催乳門診手法通乳未見成效，遂來我院就診?？滔拢夯颊甙l(fā)熱，心煩易怒，口干口苦，口氣臭穢，左乳稍大，乳頭上方可及大小約8 cm×8 cm紅腫結塊，界限不清，推之不移，膚溫升高，觸痛明顯，無明顯波動感。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。診斷為急性哺乳期乳腺炎，辨證屬肝郁化熱、胃有伏火，治以疏肝解熱、清胃泄火，方用蒲公英湯。處方：

柴胡10 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，焦山梔10 g，金銀花10 g，連翹10 g，全瓜蔞15 g，天花粉15 g，王不留行15 g，路路通10 g，青皮10 g，陳皮10 g，夏枯草10 g，甘草10 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

囑正常哺乳，手法通乳則排乳務盡。

復診（10月10日）：患者局部紅腫熱痛好轉，腫塊較前縮小，排乳較前通暢，無波動感，觸痛減輕。此為火毒消退，乳絡漸通。上方去銀翹防寒涼太過，加紫蘇梗10 g行氣寬中。此后服用上方，每3日復診，6日后癥狀完全消除，哺乳通暢。

按：女子乳房為哺乳之器，或因先天不足，或因感受外邪，致乳汁淤積，經絡不通，郁而生熱化火，加之肝郁氣滯，更添火勢，故倪師認為乳癰發(fā)病以胃經蘊熱為主導，肝郁生火為輔，因此治療時首清胃火，次行肝氣。方中蒲公英性味苦寒，歸肝胃經，清肝胃之火熱，合連翹清熱解毒；金銀花、黃芩皆歸胃經，善清胃火；焦山梔走三焦而瀉肝火；瓜蔞、路路通、王不留行歸肝胃經，能疏通乳絡；柴胡歸肝經，能條達肝氣而疏肝解郁；青皮歸肝胃經，配柴胡同用，偏于疏肝理氣，與金銀花、蒲公英、瓜蔞、甘草相伍，又能消乳癰腫痛；陳皮擅理氣調中，其能行能降；天花粉、夏枯草分別歸胃經肝經，前者清胃熱，后者瀉肝火。全方清泄胃火、兼疏肝調氣，更具通乳之功，服藥期間不用停止哺乳。服藥3劑后熱邪漸去，經產婦素體本虛，寒涼藥物得效即減，免傷脾胃之氣，且寒涼太過易乳絡不通，乳汁淤積，形成類似囊腫物體，B超示無回聲區(qū)，里面皆是乳汁難以消除，俗稱“袋乳”，故去銀翹，并予紫蘇梗行氣寬中。繼服6劑后痊愈。

4 乳腺癌術后

景某，女，46歲。2019年2月21日初診。

主訴：右乳癌改良根治術后1 年?；颊? 年前于我院行右乳癌改良根治術，術后常規(guī)病理示右乳浸潤癌，免疫組化ER、PR、HER2 均為陰性，Ki-67∶40%。后行EC-T化療方案8療程?？滔拢夯颊咝臒┮着?，口干口苦，口氣臭穢，納差。舌紅苔黃，脈細數(shù)。診斷為右乳癌術后，辨證屬肝郁化火、胃氣不足、陰虛內熱，治以益氣養(yǎng)陰、疏肝清熱，方用疏肝解毒湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，青皮10 g，丹參15 g，全瓜蔞15 g，沒藥10 g，炒莪術10 g，當歸10 g，生牡蠣60g（先煎），僵蠶16 g，茯苓15 g，茯神15 g，山楂15 g，神曲15 g，豬苓15 g，黃芪30 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，焦梔子10 g，金銀花10 g，連翹10 g，生麥芽30 g，昆布10 g，海藻10 g，制馬錢子1 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復診（3月6日）：患者口干口苦明顯好轉，夜寐安和，納食漸佳，舌紅苔白，脈細數(shù)。以上方為基礎，隨癥加減，每2周復診1次，服藥2月，無口干口苦，納食可，夜寐安。

按：乳巖發(fā)病多由正虛毒熾所致，以手術切除病灶，疾病之標得去，但其本仍虛，據(jù)倪師多年經驗總結，對于三陰性乳腺癌患者，肝氣郁結而胃氣不足，肝火旺盛而胃陰不足之虛實夾雜，治療上應瀉實補虛，疏肝益胃，清熱祛火。因此此方綜合了內消乳核湯及疏肝散結湯的特點，在疏肝行氣清熱的基礎上予黃芪、茯苓補中益氣、健脾益胃，焦楂曲健胃消食，根據(jù)疾病特點予茯神安神助眠，昆布、海藻與馬錢子同用消腫散結，馬錢子堿對消化系統(tǒng)更具興奮作用。服藥半月癥狀明顯改善，2月后諸癥解除。長期服用可改善乳腺癌術后狀態(tài)，對缺乏內分泌及靶向等治療的三陰乳腺癌尤有意義。

5 結語

女子乳頭屬肝，乳房屬胃，倪師認為女子乳房疾病的治療，應肝胃同治，并根據(jù)不同的疾病、不同的證型靈活變通。乳腺增生、乳房良性腫瘤等增生腫塊型病癥多由肝氣郁結，胃氣壅滯，或氣滯濕阻，濕聚成痰，或氣滯血瘀，形成結塊，辨證屬肝郁胃滯，故應疏肝理氣、和胃導滯，輔以化痰化瘀；急性哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎急性期、乳頭溢液等炎性疾病由肝郁化火，或橫逆犯胃，導致胃火熾盛，熱盛肉腐，釀腐成膿，或迫血妄行，血溢脈外，辨證屬肝郁胃熱或肝郁胃火，故以應清肝胃火熱之邪為主，輔以透托之法；乳房漏管、非哺乳期乳腺炎瘺管期、乳癌后期及乳癌術后多因久病體虛，或刀恚損傷，致肝郁脾胃虛弱，胃氣不足，生化乏源，胃氣不復則正氣不足，無以行氣及抵御邪毒，故應疏肝行氣為主，輔以補中益氣之法。且雖同屬肝郁胃熱，乳癰、粉刺性乳癰卻有所不同，乳癰多伴乳絡不通，故清熱同時應疏通乳絡，倪師常用路路通、王不留行；粉刺性乳癰常有痰凝血瘀，故用僵蠶、牡蠣化痰散結，丹參活血化瘀，此為兩者區(qū)別。遣方用藥時的變化，關鍵在于對病機變化的把握，根據(jù)胃氣滯、胃氣虛、胃熱等病機的變化調整用藥。行胃氣，倪師常用紫蘇梗配合焦山楂，既能行氣寬中，又能化瘀消食；補胃氣，倪師常用黃芪合茯苓，補中益氣、健脾益胃；清胃熱，倪師常用蒲公英、金銀花、黃芩、天花粉等品。需注意，在清胃熱之時，寒涼之物均宜中病即減，防損傷胃氣，或形成寒性僵塊，遷延難愈?？傊尤榉坎?，應重視肝胃同病，肝胃同治，實則瀉實，虛則補虛，方能獲得最佳療效。