江春春 韓 政 蘇 曉 侍鑫杰

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071）

脂肪肝是指由各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為主的病理綜合征。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，即為脂肪肝。通常認(rèn)為肥胖、酒精、2型糖尿病、高脂血癥、病毒性肝炎、藥物和毒物、長期靜脈內(nèi)營養(yǎng)等為造成脂肪肝的危險因素。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，發(fā)病率在不斷升高，且發(fā)病年齡日趨年輕化。其臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，重者病情兇猛，如果不及時治療，會發(fā)展成慢性肝損、肝硬化，肝功能檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶都出現(xiàn)異常。所以及時的治療是控制脂肪肝發(fā)展的最佳方法，中醫(yī)在脂肪肝治療上具有很大的優(yōu)勢。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療常可恢復(fù)正?！，F(xiàn)將從脾論治脂肪肝臨證感悟介紹如下。

1 病因病機

東漢張仲景據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”的理論，在《金匱要略》中提出了“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”這一學(xué)術(shù)見解[1]。中醫(yī)認(rèn)為脂肪肝多因先天稟賦不足、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷等損及肝臟，肝病傳脾，脾失健運，濕濁內(nèi)生而致病。《難經(jīng)》云“肝之積，名曰肥氣……有頭足”，《靈樞》有云“濕氣不行，凝血蘊里而不散……而積皆成矣”，可見古人早已對脂肪肝的病因病機有了初步認(rèn)識[2]。《臨證指南醫(yī)案》指出“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度”，《內(nèi)經(jīng)》亦云“飲食自倍，脾胃乃傷”，均提出脂肪肝與過食肥膩之品、飲酒，而損傷脾胃，濕熱內(nèi)生有關(guān)[3-4]。本病病機與肝、脾二臟關(guān)系最為密切。肝主疏泄，肝藏血，情志不暢等致肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，脈絡(luò)血行受阻，而致氣滯血瘀，日積月累而成積證。脾為后天之本，津液輸布之樞紐，氣血生化之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布……”，體現(xiàn)了脾主運化的功能。飲食不節(jié)，損傷脾胃，而致運化失司，不能正常輸布水谷精微，濕濁凝聚成痰，痰阻氣滯，氣滯血瘀，日久乃致本病?？偟膩碚f，氣滯、濕阻、血瘀是主要病理因素，脾運失健是本病的主要病機，治療當(dāng)從脾論治，重在疏肝健脾、燥濕運脾、活血健脾。

2 從脾論治

2.1 疏肝健脾 肝為藏血之臟，性喜條達(dá)而主疏泄，體陰用陽。若七情郁結(jié)，肝失條達(dá)，或陰血暗耗，或生化之源不足，肝體失養(yǎng)，皆可致肝氣郁滯。葉天士[5]云：“補脾必以疏肝，疏肝即所以補脾也?！薄鹅`樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也?！痹谂R證治療中，肝脾互融，“脾氣散精”將水谷精微輸布至機體四肢百骸，脂質(zhì)是水谷精微的一部分，肝氣條達(dá)，則脂質(zhì)代謝順暢。臨床常見兩脅脹痛、不思飲食、腹脹腸鳴、大便稀溏，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦等癥狀。此類脾虛癥狀，多因肝郁所致，肝失疏泄而致脾失健運，常以柴胡、白芍、郁金等疏肝理氣健脾。柴胡，味辛、苦，性微寒，是疏肝理氣之要藥?！侗静菡x》記載白芍能治療“腹痛脹滿，心胃刺痛，胸脅脹痛”，這都是“剛木凌脾之病”，也就是白芍可以治療肝木侮土的病癥，即疏肝理氣。現(xiàn)代藥理證實柴胡及其有效成分柴胡皂苷能降低血漿膽固醇[6-8]；郁金能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，郁金揮發(fā)油能降低高脂血癥大鼠的血清膽固醇和β-脂蛋白[9-10]。

2.2 燥濕運脾 脾為太陰濕土，又主運化水液，故喜燥惡濕。脾主運化水液，主要體現(xiàn)在脾氣的吸收、轉(zhuǎn)輸水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能。由于脾氣在水液的升降布散運動中發(fā)揮著樞轉(zhuǎn)作用，使之上行下達(dá)，暢通無阻，從而維持了水液代謝的平衡。若脾氣運化水液的功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，故《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”臨床癥見形體肥胖，面色不華，胸悶脘痞，嗜睡多臥，肢倦乏力或肢麻沉重，腹脹納呆便溏，舌質(zhì)淡胖、舌苔白膩，脈弦滑等。臨床此類病證，多由于脾虛失運，濕濁內(nèi)生，據(jù)《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，常選用澤瀉、茯苓、白術(shù)等健脾燥濕。現(xiàn)代藥理證實澤瀉水提物和醇提物能明顯降低肥胖小鼠血清總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的濃度[11]。茯苓中的有效成分羧甲基茯苓多糖有明顯的保肝降酶作用。白術(shù)可清除氧自由基，有抗氧化的作用[12]。

2.3 活血健脾 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提及：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”，“大凡經(jīng)主氣，以絡(luò)主血，久病血瘀”，“凡久病從血治為多”，“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知治氣活血當(dāng)然也”，指出病久則氣血絡(luò)脈阻滯成瘀。臨床癥見：頭暈頭痛，胸悶嘔惡，脅腹脹痛，失眠納呆，面色晦暗，四肢困重甚則麻木，舌質(zhì)暗紅、苔厚黏膩，脈弦澀等。臨床此類病證，多由于久病入絡(luò)，痰瘀交阻，常選用三七、山楂、丹參等活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究證實三七能阻止家兔腸道對脂肪的吸收，能明顯降低家兔血清和肝臟膽固醇和甘油三酯的含量，減輕血管壁脂肪沉著；山楂能降低鵪鶉血清膽固醇[13]；丹參能促進(jìn)肝內(nèi)脂肪分解，調(diào)節(jié)肝臟微循環(huán)，增加血容量，從而降低肝內(nèi)脂肪含量[14]。

3 驗案舉隅

曹某，男，49歲。2016年6月1日初診。

患者因“右側(cè)脅肋部脹悶不適6月余”就診。近半年來，自覺右側(cè)脅肋部脹悶不適，進(jìn)食及情志變化時明顯，乏力，納差，肢體困倦，便溏。舌淡紅、苔白滑，脈弦細(xì)。平素急躁易怒，既往體健。實驗室檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）75 U/L，血清甘油三酯5.12 mmol/L，總膽固醇6.85 mmol/L，病毒性肝炎（-），B超提示：重度脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛（肝郁脾虛證）。西醫(yī)診斷：脂肪肝。治以疏肝健脾，燥濕化痰。處方：

柴胡9 g，青皮9 g，郁金9 g，女貞子9 g，當(dāng)歸9 g，白芍15 g，白術(shù)12 g，蒼術(shù)12 g，茯苓12 g，竹茹12 g，澤瀉9 g，甘草6 g。28劑。水煎，日1劑，分早晚飯后溫服。

6月29日二診：患者仍覺肢體困倦，乏力，面色晦暗，右側(cè)脅肋部脹悶緩解，便溏，舌質(zhì)暗紅、苔厚黏膩，脈弦澀。久病入絡(luò)，治療當(dāng)在疏肝健脾祛濕基礎(chǔ)上加活血通絡(luò)之品，以達(dá)血行濕去之效。原方加桃仁12 g、紅花6 g、丹參30 g、赤芍9 g。28劑。水煎，日1劑，分早晚飯后溫服。

7月27日三診：患者乏力好轉(zhuǎn)，脅肋部脹悶明顯緩解，納食轉(zhuǎn)佳，便溏好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔白，脈細(xì)弱?？紤]濕邪已除，但脾氣未復(fù)。故當(dāng)加強益氣健脾，固護(hù)后天之本。處方：黨參18 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，陳皮9 g，半夏12 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，雞內(nèi)金15 g，白扁豆12 g，甘草6 g。28劑。水煎日1劑，分早晚飯后溫服。

8月24日四診：患者無明顯不適，復(fù)查肝功能、血甘油三酯、總膽固醇均恢復(fù)正常，彩超提示由重度轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝。繼續(xù)中藥鞏固治療。

按語：本病例為重度脂肪肝，患者素體肥胖，飲食不節(jié)，情志不暢，肝郁脾虛，氣滯濕阻，痰濕內(nèi)生，久病入絡(luò)，痰瘀交阻，肝絡(luò)瘀結(jié)。據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的理論，脾運失健是本病的主要病機，氣滯、濕阻、血瘀是主要病理因素。治療當(dāng)從脾論治，靈活運用疏肝健脾、燥濕運脾、活血健脾三法，健脾運脾貫穿始終，療效可觀。患者堅持服藥2 年后，復(fù)查腹部彩超，提示脂肪肝已治愈。

4 結(jié)語

隨著生活水平的提高，社會壓力的增大，日常鍛煉缺乏等因素，脂肪肝發(fā)病率不斷升高。大部分脂肪肝患者早期并沒有癥狀，往往由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。部分脂肪肝患者可合并肝功能輕度異常。脂肪肝任由其發(fā)展將可能導(dǎo)致肝炎、肝硬化，甚至肝癌的發(fā)生。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，無論何種原因?qū)е碌闹靖?，幾乎都可以見到脾胃失調(diào)的臨床癥狀，如肢體困倦、納食欠佳、便溏等。《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”是張仲景治未病理論的具體體現(xiàn)，也是中醫(yī)藥治療肝病的重要方法。因此，固護(hù)脾胃后天之本，方可未病先防，既病防變。