趙 楠 陳曉燕 宋麗波 李 旭 李 靜

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091）

病證結(jié)合是當前中醫(yī)最重要的診療和研究模式之一，該模式主要是指西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證二者的結(jié)合，即將西醫(yī)最新的疾病診斷、檢測指標、治療方法與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，以確定治法，遣藥組方，最終達到提高療效的目的[1]。病證結(jié)合是臨床常用的診療思路及手段，但與其對應的護理模式尚處于探索階段。馮運華曾任中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院護理部主任，從事中醫(yī)護理工作近50年，為北京市中醫(yī)管理局首批中醫(yī)護理傳承工作室導師，中醫(yī)理論扎實，造詣深厚，在中醫(yī)護理方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將馮師“病證結(jié)合護理”的學術(shù)觀點探討如下。

1 病證結(jié)合護理是中西醫(yī)結(jié)合護理的延伸和發(fā)展

16世紀到19世紀末，西方醫(yī)學傳入中國，一些醫(yī)家認識到中西醫(yī)的不同，提倡各取所長，中西醫(yī)匯通。以張錫純?yōu)榇淼闹形麽t(yī)匯通派提出“師古而不泥古，參西而不背中”，在對霍亂的診治中，他認為“應用顯微鏡審查此病之菌，細審此病之寒熱，再參霍亂方下藥，自能臨證無誤”[2]，開創(chuàng)了病證結(jié)合治療疾病的模式，其后以楊澤明為代表的多位醫(yī)家也肯定了西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的優(yōu)勢與意義。病和證是人類對疾病不同角度、在不同層次的認識。病是以病理學內(nèi)容為核心的疾病分類體系以及以此為基礎的診斷模式，證是以病機為核心的疾病分類體系以及以此為基礎的診斷模式[3]。早在20世紀90年代，馮師等中醫(yī)護理專家們就提出了“中西醫(yī)結(jié)合護理”這一概念，是指在全面了解病人有關(guān)情況的基礎上，以整體觀念和辨證分析為依據(jù)，通過中西醫(yī)護理方法來解決或部分解決病人身心存在和潛在的健康問題的系統(tǒng)化護理過程[4]。馮師提出的“病證結(jié)合護理”可謂應時之需，是“中西醫(yī)結(jié)合護理”的延伸和發(fā)展，它是中、西醫(yī)護理模式上的結(jié)合，是中、西醫(yī)護理技術(shù)之間的結(jié)合，也是西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證在護理實踐中相結(jié)合的體現(xiàn)，是對“中西醫(yī)結(jié)合護理”在臨床實踐中的進一步探索和研究。

2 病證結(jié)合護理是中醫(yī)臨床護理工作的重要模式

證候是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位和病勢的綜合表現(xiàn)，這里的證即是病機[3]。馮師從研究西醫(yī)疾病和中醫(yī)證候結(jié)合的護理模式入手，堅持探索與完善中醫(yī)整體護理理論。在她主編的《中醫(yī)護理診斷手冊》一書中，具體闡述了如何以中醫(yī)理論精髓之“整體觀念”和“辨證論治”為核心，通過四診八綱及中西醫(yī)結(jié)合護理措施等方法對病人健康問題加以分析判斷，做出護理診斷，制定個性化中西醫(yī)結(jié)合護理方案的全過程[5]。她將中醫(yī)基礎理論和西醫(yī)護理程序相結(jié)合，并運用中西醫(yī)結(jié)合護理措施為患者實施整體護理，提高臨床護理效果，使患者受益。她在“胸痹患者中醫(yī)護理問題與護理措施的關(guān)系”一文中指出患者的中醫(yī)護理問題是在西醫(yī)疾病診斷的基礎上，在軀體、情志、飲食勞倦、氣候環(huán)境等因素的影響下，存在的陰陽盛衰問題，并能依靠中西醫(yī)結(jié)合護理措施解決的問題[6]。馮師認為作為中醫(yī)醫(yī)院護士應具備根據(jù)患者疾病診斷結(jié)合證型特點明確中醫(yī)護理診斷的能力，同時還要掌握正確選擇與患者疾病及證候相對應的中西醫(yī)結(jié)合護理措施的方法。例如各型“冠心病心絞痛”患者的中醫(yī)護理問題都有“飲食與治療不協(xié)調(diào)”，護士在該疾病西醫(yī)飲食護理常規(guī)的基礎上，再根據(jù)氣陰兩虛、氣滯血瘀、氣虛痰濁等不同證型指導患者具體應食和忌食的食物，提高了護理措施的針對性，體現(xiàn)了“病證結(jié)合護理”的特點與優(yōu)勢。

3 病證結(jié)合護理是中醫(yī)護理與西醫(yī)護理的優(yōu)勢互補

馮師認為現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學都有各自的認識方法和理論體系，都有各自的特色與優(yōu)勢，也都有各自的局限與不足，但它們在護理目標上都是以人體為研究對象，都是探索維護人類對健康問題反應的客觀規(guī)律，都是共同參與并擔負著保障人民健康的任務。她認為“病證結(jié)合護理”正是中醫(yī)護理與西醫(yī)護理相互學習、優(yōu)勢互補、相互促進和共同發(fā)展的一種有效方法。在該觀點的指導下護士們在運用西醫(yī)疾病不同分期護理常規(guī)的同時，又針對該疾病不同證候的特點對患者進行綜合護理，選擇正確護理措施，并開展針對性中醫(yī)護理技術(shù)，避免了工作中的隨意性和盲目性，在提高臨床護理效果的同時，也提升了中醫(yī)護理質(zhì)量。她在《中醫(yī)護理優(yōu)勢與展望》一文中指出，無菌技術(shù)廣泛應用于中醫(yī)護理各項技術(shù)操作中，保證了中醫(yī)護理操作的安全；中醫(yī)護理在西醫(yī)操作中亦有運用，如行十二指腸引流術(shù)操作過程中常引起患者惡心、嘔吐，采用手法推上脘、中脘、通谷穴可抑制咽喉反射，減少惡心、嘔吐發(fā)生，起到輔助治療作用[7]。這種中醫(yī)護理和西醫(yī)護理之間相互滲透，開放兼顧的方法，正是馮師提出的“病證結(jié)合護理”觀點在臨床工作實施的具體體現(xiàn)。

4 血瘀證護理方案的研究為“病證結(jié)合護理”奠定基礎

“血瘀證”是目前中國乃至世界較為認可的一種常見“證候”，也是眾醫(yī)家研究的熱點問題，具有較明確的病因病機、較一致的活血化瘀治療手段以及較完善的診斷標準[8]。馮師以血瘀證護理為切入點，進行“病證結(jié)合護理”的研究，具有前瞻性和可行性，她提出以心血管系統(tǒng)疾病為抓手，重點研究“冠心病心絞痛”“急性心肌梗死”“高血壓病”“充血性心力衰竭”等疾病血瘀證護理的方法，同時研究其他常見疾病如“慢性阻塞性肺病”“慢性胃炎”“肺癌”“結(jié)直腸癌”血瘀證的特點及護理要點，從而探索出“病證結(jié)合護理”在中醫(yī)臨床護理中指導作用和實施方法。目前已形成心血管系統(tǒng)為主的中醫(yī)優(yōu)勢病種“病證結(jié)合護理方案”及“護理效果評價標準”于臨床實施開展，經(jīng)過反復驗證和修改已取得初步成效，為“病證結(jié)合護理”的進一步研究奠定了堅實的基礎。

5 運用科學研究方法結(jié)合循證護理原則進行“病證結(jié)合護理”研究

馮師作為中醫(yī)護理學科帶頭人，注重科研，堅持從經(jīng)驗型向循證護理轉(zhuǎn)變。她認為“循證護理”可以理解為“遵循證據(jù)的護理”，其原則是用批判性、探究性思維，將科研成果運用于臨床實踐[9]。她善于運用中西醫(yī)結(jié)合護理的手段探索新發(fā)疾病護理規(guī)范，在傳染性非典型肺炎（SARS）爆發(fā)期間，馮師深入臨床一線獲取患者第一手資料，制定出11個護理問題及125項中西醫(yī)護理措施等一系列SARS中西醫(yī)結(jié)合護理規(guī)范[10]，對提高患者護理質(zhì)量及治愈率做出了重大貢獻。馮師把遵循和應用科學證據(jù)來進行護理決策的思想運用到中醫(yī)護理傳承教學中，傳承工作室建設期間其傳承弟子們在馮師的帶領(lǐng)下圍繞血瘀證護理進行多項子課題的研究，如“冠心病血瘀證積分與患者的焦慮抑郁狀態(tài)的護理研究”、“溫灸刮痧療法用于冠心病血瘀證病人的臨床療效研究”、“腫瘤放療血瘀癥患者急性放射性皮炎的觀察及護理研究”、“基于活血化瘀理論應用中藥熱敷技術(shù)干預腫瘤患者腹脹的臨床研究”等均已取得初步研究成果，并在核心期刊發(fā)表多篇血瘀證護理研究論文[11-14]，“病證結(jié)合護理”的學術(shù)觀點已經(jīng)顯現(xiàn)出初步成效。

6 典型病例

6.1 冠心病心絞痛患者在急性期常出現(xiàn)胸脅脹悶疼痛的癥狀，責任護士根據(jù)《冠心病心絞痛病證結(jié)合護理規(guī)范》實施西醫(yī)護理常規(guī)，如臥床休息、吸氧護理、用藥護理、排便護理、飲食指導等措施。同時針對表現(xiàn)為胸脅脘腹脹悶、刺痛伴有急躁、心煩易怒等情志改變的氣滯血瘀型患者，選用行氣活血效果顯著的刮痧療法，刮痧部位選擇任脈（膻中至中庭）及心包經(jīng)（曲澤至內(nèi)關(guān)）等；對于表現(xiàn)為胸脅悶痛，遇冷加重，同時伴有畏寒肢冷、四肢厥冷癥狀的寒凝血瘀型患者，選用溫經(jīng)通絡、活血化瘀作用明顯的溫灸刮痧療法，刮痧部位為任脈（膻中至中庭）及膀胱經(jīng)（心俞至膈俞），同時行膻中、心俞穴艾灸；對于表現(xiàn)為胸脘滿悶脹痛并伴有眩暈、嗜睡等癥狀的痰濁血瘀證患者，選用除濕排痰效果顯著的穴位按摩療法，選取的穴位為大椎、百會、內(nèi)關(guān)、神門等；而對于氣虛血瘀型患者表現(xiàn)為心胸隱痛時作，伴氣短、神疲乏力等癥狀，則選用益氣活血作用明顯的艾灸療法，選取穴位為神闕、足三里、三陰交等，目前臨床實施130余例，總有效率為83.5%。

6.2 結(jié)直腸癌患者在化療期間常出現(xiàn)腹部脹滿疼痛的癥狀，責任護士根據(jù)《結(jié)直腸癌病癥結(jié)合護理規(guī)范》實施西醫(yī)護理常規(guī)如體位擺放、腹部按摩、腹圍監(jiān)測、排便護理、遵醫(yī)囑灌腸等措施的同時，針對氣虛型表現(xiàn)為排氣減少減弱、排便無力、易噯氣，同時伴有少氣懶言、四肢乏力等癥狀的患者，選用補氣作用明顯的中醫(yī)技術(shù)隔鹽艾灸神闕、關(guān)元、氣海、天樞四穴；而針對氣滯型表現(xiàn)為腹部脹滿、腹中腸鳴加重、排氣減少甚至消失、按之腹軟、情志不舒時癥狀加重的患者，則選用行氣作用明顯的“溫中理氣方”穴位貼敷，選取的穴位為神闕穴；針對血瘀型表現(xiàn)為疼痛部位固定明顯、按之加重并可觸及包塊，且多伴有口唇甲床紫暗、舌青紫等表現(xiàn)的患者，選用的是化瘀作用明顯的中醫(yī)技術(shù)欽針療法，可選取血海、三陰交，再配以太沖、合谷、中樞、關(guān)元、足三里等穴，目前臨床已實施60 余例，總有效率為86.2%。

“病證結(jié)合護理”是中醫(yī)護理理論、西醫(yī)護理程序及中西醫(yī)結(jié)合護理方法三者的有機結(jié)合，馮師及其傳承團隊經(jīng)過為期三年的研究，已取得“血瘀證護理”基本理論及心血管系統(tǒng)疾病“活血化瘀中醫(yī)護理臨床規(guī)范”等研究成果。馮師團隊將繼續(xù)圍繞“血瘀證護理”擴大研究范圍，進行神經(jīng)、消化、呼吸系統(tǒng)及腫瘤疾病等“活血化瘀”護理規(guī)范的研究和推廣，將逐步形成較系統(tǒng)的“病證結(jié)合護理”的護理理論體系及臨床護理規(guī)范。