李 念 郭珊珊 韓雪飄 魏麗彥 石 芳 衛(wèi)靜靜 李京堯 王志坤

（1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北石家莊050091；2.河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院河北省中醫(yī)院脾胃病科，河北石家莊050011）

指導：劉啟泉

咽異感癥又稱“癔球癥”“咽神經官能癥”，為自覺咽部有異物樣梗阻感，但臨床檢查未見器質性病變的咽部功能性疾病，屬中醫(yī)“梅核氣”“噎膈”等范疇[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變及大氣污染的存在，咽異感癥的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，且本病癥狀頑固，遷延難愈，嚴重者可影響患者生活、工作質量。咽異感癥亦常伴隨慢性胃炎、胃食管反流病出現(xiàn)，臨床中除了表現(xiàn)為胃腸道癥狀外，常伴有咽部異物感、咽干、咽癢等非典型癥狀，檢查未發(fā)現(xiàn)器質性病變。西醫(yī)常采用局部對癥用藥、增強免疫力、心理療法等治療方法，療效欠佳。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，治療本病有明顯優(yōu)勢。

劉啟泉教授，博士研究生導師，首屆全國名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療脾胃病，對內科雜癥有獨到見解。臨證中對于咽異感癥從脾論治，每收良效，筆者有幸?guī)煆膭⑷淌冢斋@頗豐，現(xiàn)將其經驗介紹如下。

1 病機——脾虛為本，虛實夾雜

現(xiàn)代醫(yī)學調查顯示，非器質性疾病、消化系統(tǒng)疾病是咽異感癥的常見病因[2]。消化道炎癥等不良因素刺激大腦皮層時，通過丘腦下部，經延髓迷走神經核或脊髓影響副交感神經或交感神經，可導致自主神經功能失調引起咽異感癥[3]。中醫(yī)歷代醫(yī)家大多認為，其發(fā)病與情志關系密切，病機關鍵為肝氣不疏，氣郁痰凝，常以半夏厚樸湯治之。

劉師認為咽異感癥可以是一個獨立的疾病，也可以是伴隨其他多種疾病出現(xiàn)的一個癥狀。其病機繁雜，不單是氣機不暢、痰氣郁阻，關鍵在于脾氣虛弱，脾失健運，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜之證?！吨貥怯耔€·諸風秘論》曰“咽主地氣屬脾土”，《黃帝內經·素問》言：“脾不及則令九竅不通?！毖屎砼c脾經絡相連，生理相關，病理相互影響。脾虛生濕釀痰，則壅塞咽喉；脾虛不能化生水谷精微上呈咽喉，咽失潤養(yǎng)；脾虛氣機升降失調，痰氣交阻于咽喉；脾虛營衛(wèi)氣血失充，易感外邪，上侵咽喉；脾虛運化失司，血脈失充，瘀血阻絡，咽喉不利。

2 臨證心法

對于咽異感癥的治療，劉師認為因人、因時之不同，疾病證型也有所變化。臨證從脾論治，以健脾為中心，整體辨證，通過化濕、升清、理氣、養(yǎng)陰、實衛(wèi)、活血等方法恢復脾升胃降之功能，使經脈通利，咽部氣血運行順暢，改善咽部癥狀。此外，整個用藥過程中根據(jù)患者病情變化，隨時調整用藥，不忘時時顧護脾胃之氣。

2.1 健脾除濕，化痰利咽 《重樓玉鑰》曰：“咽主地氣屬脾土，其變動為濕，濕則腫而脹?！薄鹅`樞·憂恚無言》曰：“咽喉者，水谷之道也……”現(xiàn)代人貪涼飲冷，熬夜晚睡，困傷脾胃。脾胃既傷則難以化生精微，津少則難以上承咽喉；且脾為生痰之源，脾虛運化失健，水濕內停，凝聚為痰，滯于咽喉，則見咽部黏著堵悶感，脘腹脹滿，大便黏膩不爽等癥狀。此時如能健脾除濕，化痰利咽，則諸癥自除。劉師常用茯苓、白術、薏苡仁健脾化濕，伴痰多咳嗽者加浙貝母、清半夏、瓜蔞化痰利咽。若濕濁日久，膠著難祛，加石菖蒲、豆蔻、藿香以芳香化濕；痰濕化熱者，加蟬蛻、木蝴蝶清熱利咽開音，布渣葉清上焦?jié)駸帷?/p>

2.2 健脾升清，調理氣機 《靈樞·憂恚無言》云：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗分^：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！逼⒅魃?，胃主降濁，脾升胃降功能正常，則頭面諸竅得以滋養(yǎng)，神清氣爽，耳聰目明。一旦脾虛，無法運化水谷精微，清陽不升，濁陰必然上僭，壅結咽喉，則咽如有物阻，吐之不出，咽之不下。此時，當健脾升清，調理氣機。劉師常于健脾藥中加入葛根、升麻、白芷等風藥，既可升發(fā)清陽助脾健運，又可宣暢肺氣助胃和降[4]；以炒萊菔子、枳實、厚樸降濁化痰。肝主疏泄，調暢氣機，有助于脾升胃降功能正常發(fā)揮，方中加入香櫞、白梅花等疏肝理氣之品。

2.3 健脾養(yǎng)陰，益胃生津 《傷寒貫珠集·太陽篇上》曰：“咽喉者，諸陰之所集，而干燥則陰不足矣?！薄堆C論·臟腑病機論》言：“脾氣不布，則胃燥而不能食，食少而不能化。譬如釜中無水，不能熟物也……不能生血，血虛火旺，發(fā)熱盜汗?！甭云⑽覆?，尤其是中、重度萎縮性胃炎，日久損傷脾胃，胃陰虧耗，脾失運化，津液無以化生，咽喉失于濡養(yǎng)。可見咽喉干燥，口渴不欲飲，胃脘嘈雜，似饑不欲食，惡心、疲乏等。當治以健脾養(yǎng)陰，益胃生津。劉師常用黨參、太子參、山藥健脾養(yǎng)陰；芍藥、甘草，酸甘化陰，取甘守津回之義；石斛、麥冬清肺胃之熱，養(yǎng)肺胃之陰；陰虛化熱明顯者，加玄參滋陰清熱，涼血利咽。

2.4 健脾實衛(wèi)，防邪外侵 《醫(yī)碥》言：“飲食入胃，脾為營運其精英之氣，……肺先受其益，是為脾土生肺金。”脾為后天之本，通過運化作用，將精微物質上輸于肺，在肺內與清氣結合，形成宗氣散布周身。脾與肺共同保護人體免受外邪的侵襲。脾氣虛弱，母病及子，肺氣失充，衛(wèi)外不固，易遭外邪。又咽喉為肺之門戶，外邪入侵，咽喉首當其沖。因炎癥反復刺激咽喉，加之缺乏津液濡養(yǎng)，患者疾病后期常留有咽異感后遺癥。治療當兼顧脾肺，既要補脾實衛(wèi)，又要考慮到時邪留戀。劉師常用黃芪補脾益肺、益氣固表，黨參、白術健脾補氣，脾旺則土能生金，使肺氣更加充足。加入防風祛風解表，防邪留戀；紫蘇葉宣肺利氣，載藥上行，助肺布散精微。

2.5 健脾補氣，活血散結 《臨證指南醫(yī)案·積聚》言：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”《脾胃論》謂：“夫脾胃不足，皆為血病?！敝薪共蛔悖瑲庋υ?，則血脈不充；脾氣虧虛，無力運血，則血行乏力而滯；氣虛日久，損傷陽氣，虛寒內生，則血脈滯澀。咽喉為血絡豐富之所，脾虛血脈失充，血行不暢，病久則咽喉脈絡瘀阻，出現(xiàn)咽干、刺痛，咽后壁濾泡增生，黏膜充血色暗等。治當健脾補氣，活血散結。劉師常用香砂六君子湯補氣、行氣；加川芎、赤芍、當歸、徐長卿活血化瘀；血瘀較重者，酌加三棱、莪術、僵蠶、水紅花子；瘀熱互結者，加入石見穿、冬凌草、連翹活血化瘀，清熱解毒。

3 典型病例

李某，女，51歲。2018年5月19日初診。

主訴“咽部堵悶5年，加重1月”就診。患者5年前因家人病逝，過度悲傷后出現(xiàn)咽部堵悶，如有物阻，吐之不出，咽之不下，每因外感、情志不暢或飲食過飽加重。當?shù)卦\所給予局部用藥及抗生素治療（具體藥物不詳）效果不明顯，后未予重視。1月前，咽部堵悶感加重，伴胃脹、隱痛。當?shù)卦\所給予口服抑酸、利咽藥，服后咽堵加重，伴咽干、口干。刻診：咽堵、咽干，偶有咽痛，無吞咽困難，伴胃脹、隱痛，納差，寐差，大便每日2～3次，不成形，舌體胖大邊有齒痕，舌質紫暗，苔薄黃，脈沉澀。咽部檢查：咽后壁少量淋巴濾泡，色暗紅，喉部未見明顯異常。查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：咽異感癥，慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：梅核氣；病機為脾虛氣滯，瘀血阻絡；治以健脾行氣，活血化瘀。處方：

茯苓20 g，黨參15 g，白術15 g，清半夏6 g，厚樸9 g，紫蘇葉6 g，醋香附20 g，延胡索15 g，當歸12 g，玄參15 g，炒僵蠶12 g，浙貝母12 g，冬凌草12 g，石斛15 g。7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。

二診（5月26日）：患者訴咽堵有所好轉，仍咽干，不敢多食，食后胃脹、隱痛，大便依舊。原方去黨參，加炒萊菔子10 g、莪術5 g、石見穿15 g。7劑。

三診（6月1日）：咽部堵悶、胃脹、胃痛均減輕，納增，大便未有改善。舌質暗紅苔薄黃，脈沉。上方改茯苓為30 g，加山藥15 g、葛根10 g。14劑。

患者連續(xù)服藥3個月（期間隨癥調方）。12月1日，隨訪患者，自訴無明顯不適。

按語：患者初因過度悲傷引起咽有物阻之感，因“悲則氣消”，過度悲傷導致肺氣郁閉及肺氣耗傷，肺虛則津虧，金充則水至，此階段當開宣肺氣，同時補益脾土，培土生金，使氣行、水充，則咽部不適可得緩解。然患者失治誤治，未對病情加以重視，導致氣郁日久，久病入絡，瘀血阻滯，出現(xiàn)咽部癥狀加重，伴胃脹、隱痛。且患者大便次數(shù)偏多，不成形，結合舌脈，實乃脾虛之證。脾虛失于健運，一則化源不足，津不上呈；二則母病及子，土不生金。綜合患者就診時癥狀、舌脈，當治以健脾行氣、活血化瘀。方中茯苓、黨參、白術補氣健脾；厚樸、半夏行氣消積，紫蘇葉行氣兼引藥上行；香附、當歸、延胡索活血行氣止痛；玄參、僵蠶、浙貝母散結通絡；石斛益胃養(yǎng)陰。二診時，患者咽部癥狀稍有好轉，脾胃癥狀明顯，方中加入萊菔子理氣消脹，莪術、石見穿活血化瘀，清熱散結。三診時，諸癥得減，但大便不成形，脾虛尤著，故加重健脾用藥。全方補而不滯、通不傷正、通補兼施，則諸癥得減。