謝 林 王 楠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京210028）

“玄府”是遍布于全身的一種微觀(guān)結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)細(xì)微，分布全身，功能主司開(kāi)闔，可運(yùn)行氣液、滲灌氣血、通利神機(jī)[1]。而“骨為干，筋為剛，肉為墻”，腰椎之生理是肌肉筋骨功能協(xié)調(diào)的整體體現(xiàn)，玄府之氣液流通順暢，血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)充足，則骨正筋柔，氣血以流。風(fēng)藥因其味辛質(zhì)輕之性，具有發(fā)散祛邪、升陽(yáng)舉陷、暢氣調(diào)肝、活血通絡(luò)、通竅啟閉、燥濕勝濕、布津潤(rùn)燥及引經(jīng)報(bào)使、配伍增效等功效，臨床用其開(kāi)通玄府。基于此，本文擬探討玄府功能異常在腰椎退行性病變發(fā)病機(jī)理中的作用，并從風(fēng)藥通玄府的角度探索該病的臨床治療方法。

1 玄府理論源流

玄府一詞最早出現(xiàn)于《素問(wèn)·水熱穴論》，其云“所謂玄府者，汗空也”，認(rèn)為玄府是汗孔的一種代稱(chēng)。《中醫(yī)辭?！份d：“玄府為中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，即汗孔。一種說(shuō)法，以其細(xì)微幽玄不可見(jiàn)；另一種說(shuō)法，是汗液色玄，從孔而出，故名?！睂?duì)于玄府的理解，《說(shuō)文解字》記載：“玄，幽遠(yuǎn)也，黑而有赤色者為玄，象幽而入覆之也”，“府，文書(shū)藏也”，“府，聚也”，說(shuō)明“玄府”一詞意指幽遠(yuǎn)難窺，神妙莫測(cè)的一種結(jié)構(gòu)或聚集場(chǎng)所[2]。發(fā)展至金元時(shí)期，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中曰：“然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也”，擴(kuò)大了玄府的應(yīng)用范圍。不僅如此，《素問(wèn)·六微旨大論》中云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生、長(zhǎng)、壯、老、已；非升降，則無(wú)以生、長(zhǎng)、化、收、藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！敝挥行ɡ?，氣之升降正常，神機(jī)方能暢達(dá)，否則出現(xiàn)神機(jī)化滅的病理狀態(tài)?！靶畾庖赫f(shuō)”認(rèn)為玄府是廣泛存在于人體中的微細(xì)結(jié)構(gòu)，當(dāng)代王明杰[3]更是提出“玄府郁閉為百病之根，開(kāi)通玄府為治病之本”的觀(guān)點(diǎn)。

2 腰椎退行性疾病的玄府理論基礎(chǔ)

劉完素在《黃帝素問(wèn)宣明論方》中稱(chēng)玄府為“人形精神，與營(yíng)衛(wèi)氣血津液，出入流通”，可見(jiàn)玄府可流通氣血津液，為神機(jī)出入之通道，與氣血關(guān)系緊密。玄府功能正常，開(kāi)闔通利有常，則氣血津液遍布全身，筋骨經(jīng)脈得以濡養(yǎng)，使筋骨平衡，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)；玄府閉塞則“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入”，津液不能隨氣運(yùn)行，致“筋痿骨痹”?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“腎者……封藏之本，精之處也……其充在骨”，此處明確指出腎為藏精主骨生髓之臟?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“肝氣衰，則筋不能動(dòng)”，可見(jiàn)肝藏血主筋，具有“束骨利關(guān)節(jié)”的功效?！鹅`樞》曰：“谷入氣滿(mǎn)，淖澤注于骨，骨屬屈伸”，“脾氣虛，則四肢不用”，說(shuō)明脾臟對(duì)于濡養(yǎng)骨與四肢具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，腎精充盛筋骨，骨堅(jiān)筋??；脾胃精血豐盛，脾精生化有源，肌肉得以充滿(mǎn)；肝主筋為罷極之本，肝藏血，疏泄有度，筋脈濡榮，以筋養(yǎng)骨，筋柔骨正，使得人體骨骼肌肉功能正常發(fā)揮[4]。而玄府遍布全身，分布于肝、脾、腎、筋骨之中，只有玄府開(kāi)闔正常，氣血方能流通順暢，濡養(yǎng)臟腑筋骨。腰椎退行性疾病為筋骨病的一種，與玄府密切相關(guān)。玄府閉塞是發(fā)生腰椎退行性疾病的基礎(chǔ)與前提，故在治療時(shí)需恢復(fù)玄府的開(kāi)闔功能，使肝脾腎功能正常，筋骨調(diào)和，氣血通利，最終達(dá)到邪去正復(fù)的目的。

3 玄府閉塞致腰椎退行性疾病的病機(jī)探討

腰椎退行性疾病屬于慢性腰腿痛范疇，涵蓋中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹證”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因病機(jī)為風(fēng)寒濕邪日久，留滯筋骨關(guān)節(jié)，致氣血閉阻，經(jīng)脈不暢；或跌撲閃挫，外傷術(shù)后等，導(dǎo)致血行凝滯局部，形成瘀血。素體虛弱，臟腑虧虛，正氣不足是本病的主要內(nèi)因，以肝脾腎虧虛為本，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，肝腎虧虛，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，腠理不固，衛(wèi)外不密，風(fēng)濕寒三邪乘虛而入，發(fā)為痹病[5]。玄府作為聯(lián)絡(luò)臟腑、氣血、筋骨的重要結(jié)構(gòu)，在腰椎退行性疾病的發(fā)病中至關(guān)重要，各種原因引起的玄府閉塞，均會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生。

3.1 肝腎虧虛，筋骨失衡，玄府閉塞 腰椎退行性疾病與肝腎關(guān)系密切，而肝腎在五體分別對(duì)應(yīng)“筋”與“骨”。正氣不足、肝腎虧虛是引起本病的內(nèi)在因素。患者肝腎虧虛，則玄府開(kāi)闔失健，通利失常，氣血津液無(wú)法正常濡養(yǎng)筋骨，引起筋骨失衡。正如巢元方在《諸病源候論》中提及：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”，又云：“血不能榮養(yǎng)子筋，使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也?！笨梢?jiàn)巢氏認(rèn)為肝血腎髓的損傷易致筋骨病。腎為先天之本，主骨生髓，“玄府氣液說(shuō)”認(rèn)為腎之玄府虧虛是引起臟腑虧虛的根本，腎玄府虧虛則開(kāi)闔無(wú)力，腎精化生乏源，五臟六腑失去腎先天之精的滋養(yǎng)則臟腑之玄府開(kāi)闔失司，最終引發(fā)五體的改變[6]。肝主筋，肝的功能失調(diào)則肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，玄府郁閉，則筋失所養(yǎng)，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，最終引起筋骨失衡。可見(jiàn)肝腎虧虛、筋骨失衡、玄府閉塞是腰椎退行性疾病的主要病機(jī)。

3.2 脾失健運(yùn)，氣血失調(diào)，玄府閉阻 脾為后天之本，氣血生化之源，主身之肌肉，脾失健運(yùn)則氣血乏源，肌肉痿軟。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“蓋脾虛則生風(fēng)，風(fēng)盛則筋急?！逼⑻搫t風(fēng)邪內(nèi)生，易致肌筋攣急?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》載：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，“脾氣虛，則四肢不用”。可見(jiàn)脾與肌肉筋骨、四肢關(guān)節(jié)有重要聯(lián)系。脾失健運(yùn)則氣血失調(diào)，一則玄府失于濡養(yǎng)則萎閉，一則氣血運(yùn)行不暢閉阻玄府，最終導(dǎo)致玄府不能正常開(kāi)闔。玄府閉塞不通，不通則痛，在腰椎退行性變中可表現(xiàn)為腰部及下肢的疼痛；神經(jīng)失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)下肢麻木、肌力減退、反射異常等表現(xiàn)。玄府是人體內(nèi)外溝通、氣血津液升降出入的通道，脾失健運(yùn)則開(kāi)闔通利失常，氣血津液皆受其影響而運(yùn)行失常，其他臟腑功能因氣血津液運(yùn)行失常而紊亂，臟腑功能紊亂日久引起五體的改變和經(jīng)絡(luò)的紊亂，最終引發(fā)身體的病變[7]。

3.3 疾病日久，痰瘀互結(jié)，玄府瘀滯 腰椎退行性病變屬于慢性病的一種，病程較久，且癥狀反復(fù)，易致痰瘀內(nèi)停，瘀滯玄府。此時(shí)，氣血運(yùn)行不暢，玄府閉阻已久，日久則化熱煉津成痰，痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步阻塞玄府，阻于腰部則疼痛、麻木、活動(dòng)障礙。玄府閉阻后影響津血的流通，一方面經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，一方面玄府失于滋養(yǎng)，進(jìn)一步加重閉阻。瘀血內(nèi)停，舊血不去，新血不生，形成惡性循環(huán)。疾病后期，肝、脾、腎三臟失調(diào)，水液代謝發(fā)生障礙，氣血運(yùn)行不暢，玄府開(kāi)闔無(wú)力，使瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，瘀而化熱，同時(shí)外感邪氣，飲食不節(jié)或情志不暢等，導(dǎo)致脾胃失和，水不涵木，脾不升清，水濕內(nèi)聚而內(nèi)因和外因交織，相互影響，痰瘀互結(jié)，邪毒不化，玄府瘀閉，阻滯血脈[8]。

4 風(fēng)藥通玄府論治腰椎退行性疾病

風(fēng)藥最早見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)啟源》，其提出了風(fēng)升生的概念?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》中記載“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”。風(fēng)藥性味辛散，質(zhì)地輕薄，藥性升浮，其“升、散、透、竄、燥、動(dòng)”等特性使其具有發(fā)散祛邪、升陽(yáng)舉陷、暢氣調(diào)肝、活血通絡(luò)、通竅啟閉、燥濕勝濕、布津潤(rùn)燥及引經(jīng)報(bào)使、配伍增效等多種功用，而風(fēng)藥諸多治療作用的基點(diǎn)，正是在于開(kāi)通玄府[9]。風(fēng)藥開(kāi)通玄府，不僅可以祛風(fēng)開(kāi)汗孔，且能通臟腑、筋骨之玄府?，F(xiàn)代醫(yī)家中更有人提出“風(fēng)藥療百疾”的觀(guān)點(diǎn)[10]。運(yùn)用風(fēng)藥治療腰椎退行性疾病，即取其上述功效以通利玄府。

4.1 疏風(fēng)祛風(fēng)開(kāi)玄 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！毖低诵行约膊《嗖〕梯^久，但外邪侵襲為主要誘因，其中以風(fēng)邪夾雜他邪居多，故治療可疏散外邪?！帮L(fēng)藥”稟“風(fēng)”的特性，最基礎(chǔ)的功效在于疏散外風(fēng)。在治療中運(yùn)用羌活、防風(fēng)、桂枝等味薄質(zhì)輕之風(fēng)藥，可使風(fēng)邪閉阻之玄府得以通利。風(fēng)濕是引起腰痛病患者病程遷延難愈、癥狀反復(fù)的重要原因，可困厄脾陽(yáng)，使脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，進(jìn)一步阻滯玄府。不僅如此，脾之功能失調(diào)則影響氣血生化，玄府失于濡養(yǎng)則萎閉不通。故腰椎退行性疾病患者表現(xiàn)出下肢乏力、困重、活動(dòng)障礙等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載：濕傷肉，風(fēng)勝濕。風(fēng)藥具有辛溫香燥之性，可燥濕醒脾，恢復(fù)脾臟的運(yùn)化功能，則痰濕自除，脾氣生發(fā)，升提清陽(yáng)，生化氣血，玄府得通。故在腰椎退行性疾病的治療中可加入伸筋草、獨(dú)活等祛風(fēng)除濕之風(fēng)藥，以祛除風(fēng)濕之邪，恢復(fù)玄府運(yùn)行氣液、滲灌氣血之功效。

4.2 調(diào)理氣血通玄 風(fēng)藥辛溫，能散能行，能升能動(dòng)，不僅順應(yīng)肝性以調(diào)暢氣機(jī)，尚能推動(dòng)血液運(yùn)行而具有活血的功效。正如黃淑芬[11]所云：“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通?！比绱ㄜ骸拔缎列詼?，氣善走竄而無(wú)陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”，為風(fēng)藥中調(diào)理氣血通玄的要藥。風(fēng)藥升散行竄，走而不守，可疏通血絡(luò)，消瘀逐滯[12]?，F(xiàn)代藥理研究表明，多數(shù)風(fēng)藥具有改善微循環(huán)、抗血小板凝聚、抗血栓形成、減輕血黏度、降低血脂的作用[13]。故在治療腰椎退變氣滯血瘀證時(shí)，加入川芎、當(dāng)歸等活血類(lèi)風(fēng)藥，以行氣活血通玄，恢復(fù)玄府暢達(dá)的生理功能。

4.3 化濁通絡(luò)透玄 腰椎退行性疾病中各種原因引起的氣虛血運(yùn)無(wú)力或氣滯血行不利，均易導(dǎo)致氣血津液輸布障礙，血停引起血瘀，津停導(dǎo)致痰凝，痰瘀互結(jié)，閉阻絡(luò)脈，引起疼痛、麻木、活動(dòng)受限甚至痿廢。風(fēng)藥辛香流竄，可化痰濁、祛內(nèi)風(fēng)、通經(jīng)絡(luò)、透玄府，其中蟲(chóng)類(lèi)藥作為廣義風(fēng)藥的一種，最善通經(jīng)絡(luò)、祛頑結(jié)。誠(chéng)如葉天士[14]論：“輒仗蠕動(dòng)之物，松透病根”，“當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪”，其又云：“每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻擊除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！笨梢?jiàn)蟲(chóng)類(lèi)藥可搜風(fēng)通絡(luò)，宣通氣血，以通玄透玄。如在腰椎退行性疾病中，因病程較久所致痰瘀互結(jié)者，可加入蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)通絡(luò)止痛，僵蠶等化痰散結(jié)，相互為用，最終達(dá)到化濁通絡(luò)透玄的目的。

4.4 溫補(bǔ)臟腑啟玄 腰椎退行性疾病臟腑辨證中多以肝腎虧虛、脾失健運(yùn)為主，用藥當(dāng)以溫補(bǔ)為宜。《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜?！憋L(fēng)藥氣味芳香可溫脾陽(yáng)，性溫可補(bǔ)腎陽(yáng)，風(fēng)氣通于木，可疏肝陽(yáng)。如紫蘇葉性溫味辛，除了可祛風(fēng)散寒解表以外，尚能理氣寬中?！度杖A子本草》[15]記載其可“補(bǔ)中益氣，治心腹脹滿(mǎn)”，“開(kāi)胃下食”。倘若臟腑玄府正氣虛弱，陽(yáng)不化氣，營(yíng)陰壅滯，則必導(dǎo)致玄府因虛而滯，此時(shí)當(dāng)以補(bǔ)益之藥適當(dāng)配合辛溫開(kāi)通之風(fēng)藥，取其辛燥升散之性，滋而不呆，補(bǔ)而不膩，且風(fēng)藥升提，同類(lèi)相召，直達(dá)病所[16]。在補(bǔ)益藥中加入流通之風(fēng)藥，可促進(jìn)氣血調(diào)暢，陽(yáng)氣生發(fā)，玄府開(kāi)發(fā)，避免滋膩補(bǔ)滯之弊。如在治療臟腑虧虛所致的腰椎退行性疾病中，加入溫補(bǔ)藥物時(shí)，可適當(dāng)加入木香、陳皮等風(fēng)類(lèi)藥物調(diào)理脾胃氣機(jī)，以防止過(guò)分的溫補(bǔ)所引起的滋膩礙胃。現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，風(fēng)藥對(duì)免疫功能紊亂的患者具有很好的調(diào)節(jié)作用，如防風(fēng)能提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，提高自然殺傷細(xì)胞、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞的殺傷活性，具有免疫增強(qiáng)功能[17]。

5 結(jié)語(yǔ)

腰椎退行性疾病多病程較久，發(fā)病者多伴終身，臨床治療以緩解癥狀為主，中醫(yī)準(zhǔn)確辨證治療后常能取得良好療效。玄府閉塞不通則氣血津液失衡，筋骨失于營(yíng)養(yǎng)，引起相關(guān)病變。筆者認(rèn)為肝脾腎虧虛、氣血失調(diào)、筋骨失衡最終引起玄府閉塞是腰椎退行性疾病的主要病機(jī)。風(fēng)藥因其辛溫發(fā)散之性，可通過(guò)疏風(fēng)祛風(fēng)、調(diào)理氣血、化濁通絡(luò)、溫補(bǔ)臟腑等途徑以開(kāi)通閉塞之玄府，故認(rèn)為其可以用于玄府閉塞所致的腰椎退行性疾病。目前玄府理論研究較多，廣泛用于內(nèi)科、婦科、兒科、腦科等多種疾病，但用于骨科疾病的論述較少。基于風(fēng)藥通玄府理論，運(yùn)用風(fēng)藥開(kāi)玄府以治療腰椎退行性疾病，為一種新的理念與方法，可供臨床參考與借鑒。我們后續(xù)也將從現(xiàn)代藥理學(xué)、分子生物學(xué)、生物力學(xué)等角度出發(fā)，研究風(fēng)藥開(kāi)通玄府抑制椎間盤(pán)退變的具體機(jī)制。