●濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

胰島素是迄今適應(yīng)證最廣的降糖藥物，幾乎各種類型的糖尿病病人都可使用。然而，在對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)觀念及具體使用上，還存在許多這樣或那樣的問題，筆者將其歸納為以下5個(gè)方面，與大家分享。

1.起用胰島素“終極化”

在許多糖尿病患者眼里，胰島素是治療糖尿病的終極手段，不到萬(wàn)不得已絕不使用胰島素。這種觀點(diǎn)是不對(duì)的。筆者見過不少糖友，用口服降糖藥治療，血糖控制長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)，到最后并發(fā)癥都出來(lái)了，才勉強(qiáng)接受胰島素治療，這種結(jié)局令人非常惋惜。

胰島素和口服降糖藥都是臨床常用的降糖武器，在降糖力度上，胰島素比口服降糖藥更強(qiáng)一些，但前者需要注射給藥，加之對(duì)使用胰島素存在偏見，糖尿病患者大多傾向于選擇口服降糖藥治療。但事實(shí)上，兩者在具體選用時(shí)并無(wú)嚴(yán)格的先后次序之分，主要還是要根據(jù)患者的具體病情。2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦：對(duì)初診時(shí)血糖較高（空腹血糖＞11.1毫摩/升或糖化血紅蛋白＞9%）的2型糖尿病人，可以及早實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，這樣不僅有利于血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，還可以保護(hù)甚至修復(fù)胰島功能。

2.胰島素使用“成癮化”

很多糖尿病患者錯(cuò)誤地認(rèn)為使用胰島素會(huì)“上癮”，害怕一旦用上就再也撤不下來(lái)了，需要用一輩子。

我們說(shuō)，糖尿病目前還不能根治，無(wú)論是用口服降糖藥還是注射胰島素，包括生活方式干預(yù)在內(nèi)，都需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，這與成癮無(wú)關(guān)，而是病情需要。

至于用不用胰島素？是長(zhǎng)期用還是短期用？完全取決于患者的具體病情，尤其是患者自身的胰島功能狀況。當(dāng)患者自身胰島功能完全衰竭時(shí)，許多口服降糖藥（尤其是胰島素促泌劑）治療是無(wú)效的，只能改用胰島素治療。

另外，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷手術(shù)、糖尿病酮癥酸中毒等應(yīng)激狀態(tài)下，口服降糖藥的效力不足以將血糖降下來(lái)，這時(shí)也應(yīng)采取短期強(qiáng)化胰島素治療，將血糖迅速控制下來(lái)，待應(yīng)激狀態(tài)解除、病情平穩(wěn)之后，再換回原來(lái)的口服降糖藥治療。總之，胰島素使用并不會(huì)成癮，也未必“一用定終身”。

3.有胰島素保駕，吃喝“隨意化”

臨床上有些糖友認(rèn)為，既然用上了胰島素這么強(qiáng)的降糖藥，那么在吃上就可以放松些了，運(yùn)動(dòng)也不那么重要了，血糖高了的話多打點(diǎn)胰島素就能擺平。這種想法同樣不對(duì)。

生活方式干預(yù)（飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉）應(yīng)當(dāng)貫穿于糖尿病治療的全過程，不能因吃上藥或是打上針了，自己就放松這方面的要求。如果使用胰島素后就放開肚子胡吃海喝，高血糖將卷土重來(lái)。若想再把血糖降下來(lái)，勢(shì)必要增加胰島素的用量，從而陷入胰島素越打越多的怪圈。而過量使用胰島素又會(huì)引起體重增加、水腫、增大低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)患者顯然是不利的。

4.胰島素用量“固定化”

有些患者用上胰島素之后，劑量長(zhǎng)期一成不變。用藥期間不注意定期復(fù)查血糖，沒能及時(shí)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，結(jié)果導(dǎo)致頻發(fā)低血糖。這是因?yàn)椋洪L(zhǎng)期高血糖可以抑制胰島功能（即“糖毒性”），當(dāng)用上胰島素、血糖降下來(lái)以后，“糖毒性”被解除，患者的胰島功能隨之改善，對(duì)外源性胰島素的需求減少，這時(shí)若不及時(shí)下調(diào)胰島素的用量，患者往往會(huì)出現(xiàn)低血糖。

也有的病人用上胰島素后不注意及時(shí)復(fù)查血糖，等過了好久一查血糖還高，就抱怨胰島素不管用。這種情況涉及的因素很多，其中之一就是胰島素用量不足。作為臨床醫(yī)生，為安全起見（避免低血糖），給病人胰島素的起始劑量往往偏小，隨后需要根據(jù)患者的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用量，直至達(dá)到理想的降糖效果。

總之，胰島素的用量不是固定的，需要根據(jù)患者的血糖變化隨時(shí)調(diào)整。

5.胰島素應(yīng)用“孤立化”

有些病人甚至包括一些基層醫(yī)生認(rèn)為，用上胰島素就可以把口服降糖藥全停了。其實(shí)，這種做法并不妥。

與單用胰島素相比，胰島素與口服降糖藥聯(lián)用有許多益處：①可以不同程度減少胰島素的用量；②避免因過量使用胰島素引起醫(yī)源性高胰島素血癥；③可在某種程度上抵消胰島素增加體重的副作用；④可以在確保降糖效果的同時(shí)，減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

胰島素與二甲雙胍、胰島素與α-糖甘酶抑制劑、胰島素與鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑、胰島素與二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑，這些組合都是臨床上經(jīng)常采用的“黃金搭檔”。

作為當(dāng)今降糖的王牌利器，胰島素是目前任何口服降糖藥都無(wú)法完全替代的。但它同樣具有兩面性，用得好是“天使”，用不好也可能是“魔鬼”。為確保胰島素治療的安全有效，一定要注意避免以上“五化”。