代 丹，顧成娟，吳浩然，王 佳

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 <福田>仝小林名中醫(yī)工作室，深圳 518000）

肝硬化是慢性進行性肝病的終末階段，可導(dǎo)致肝癌、門脈高壓、肝性腦病等，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。中醫(yī)藥可有效改善早期肝硬化，具有逆轉(zhuǎn)肝組織纖維化的綜合優(yōu)勢?！陡卫w維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2019 版）》中明確指出：“中醫(yī)藥治療肝病具有療效，尤其在肝纖維化防治領(lǐng)域顯示出療效優(yōu)勢”。

1 瘀阻血絡(luò)為核心病機

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無肝硬化的概念，但可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將其歸于“肝積”“脅痛”“積聚”等范疇，多由外感毒邪、飲食不節(jié)、情志刺激以及稟賦不足等引起。仝小林教授認為肝病的傳變，可分為郁、瘀、積、癌四部曲，當(dāng)過渡到肝積階段后，少見單純虛證，以虛實夾雜證居多，基本病機特點為“正虛血瘀”，正如《醫(yī)宗必讀》指出：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞”，雖然在疾病不同階段證候表現(xiàn)不同,但瘀血始終貫穿肝硬化病變的整個過程[2]。吳瑭云“肝主血，絡(luò)亦主血……肝郁久則血瘀”，肝失疏泄，氣行不暢，無力運血，血滯成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)日久，最終則導(dǎo)致肝硬化。

2 活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)為治療總則

仝小林教授基于多年臨證體會，提出肝硬化治療關(guān)鍵在于早期干預(yù)，治療原發(fā)病，防止其進展。治療中應(yīng)根據(jù)其病機演變，分清主次關(guān)系，把握病情主要矛盾，抓住肝硬化瘀阻血絡(luò)這一根本病機，對應(yīng)以活血化瘀、軟堅散結(jié)為治療總則，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，精心化裁三味小方，藥物組成為丹參、赤芍、醋鱉甲。丹參、赤芍合用活血通絡(luò)、祛瘀生新，還可去火存陰，配以鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結(jié)[3]，三藥合用，使化瘀而不留痕，軟堅而不傷正，標(biāo)本兼顧，攻補兼施。

丹參，味苦，性微寒，其活血祛瘀，通經(jīng)止痛，養(yǎng)血安神，可改善肝硬化氣血狀況，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂其“主積聚，破癥除瘕”。臨床廣泛應(yīng)用于瘀血病證，如胸痹心痛、脘腹脅痛、癥瘕積聚、經(jīng)閉痛經(jīng)、心煩不眠等?，F(xiàn)代藥理研究[4]顯示，丹參可改善肝臟組織的氧化應(yīng)激損傷，降低肝內(nèi)血管阻力和門靜脈壓，緩解由門脈高壓引起的多臟器瘀血，減輕微循環(huán)障礙。

赤芍，味苦，性微寒，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為中品，其苦寒入肝經(jīng)血分，可調(diào)節(jié)肝熱之態(tài)，活血祛瘀，有肝郁血滯之脅痛等癥狀的患者需加此味。仝小林教授常用其治療由瘀熱互結(jié)于肝、損傷陰分所致肝掌，并稱之為“赤芍掌”?，F(xiàn)代藥理研究顯示赤芍可改善肝臟內(nèi)循環(huán)，恢復(fù)肝細胞的血液供應(yīng)和正常代謝，促進膽紅素排泄，并且可延長血栓形成時間、降低血液黏稠度[5]，同時其可誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[6]，避免肝硬化病情惡化向肝癌進展。

鱉甲，味咸，性微寒?！侗静菥V目》曰：“鱉甲乃厥陰肝經(jīng)血分之藥，肝主血也”，功效滋陰潛陽、軟堅散結(jié)，醋制后較生用其有效成分更易煎出[7]。仝小林教授認為，肝硬化引起腹水時，除利水以外，更應(yīng)注意傷陰，肝硬化后期一旦進入舌卷萎縮、舌絳苔光、小便黃赤短少的肝腎陰傷階段，即使大量補液，陰傷之證仍難以改善，而此時加入咸寒養(yǎng)陰藥如牡蠣、龜板、鱉甲可事半功倍。鱉甲既可利肝活血又可養(yǎng)陰，故臨床常用于治療肝癌、肝硬化、肝纖維化等肝臟疾病?，F(xiàn)代藥理研究[8]顯示，鱉甲含有的寡肽類化合物能通過抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化損傷、調(diào)控肝細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解、抑制肝星狀細胞的活化增殖并促使其凋亡來抑制肝纖維化。

臨床應(yīng)用時可在三味小方的基礎(chǔ)上，隨證化裁，如患者出現(xiàn)黃疸，膽紅素升高，可配伍茵陳利膽退黃；如肝功能異常，可配伍五味子收斂過度耗損的肝氣，保護肝細胞；肝硬化常影響脾胃消化，需配伍炒白術(shù)、黨參、黃芪等健脾益氣藥物，使氣血生化有源，氣血充沛則肝體得養(yǎng)，亦可配伍靈芝提高患者食欲，同時改善肝臟環(huán)境、減少肝細胞損傷。

3 合理用量是療效關(guān)鍵

據(jù)2015 版《中國藥典》，丹參的臨床用量范圍為10～15 g，赤芍用量范圍為6～12 g，醋鱉甲用量范圍為9～24 g。仝小林教授在《重劑起沉疴》中談到：“隨證施量形而上，量效對應(yīng)治療窗，證方藥定量增減，療效之秘如探囊”。丹參功效祛瘀、活血、養(yǎng)血，性平而不傷正，仝小林教授臨床用量多為15～30 g，用于抗肝組織纖維化時與赤芍相配，可重用至30 g；他提倡重用赤芍治療肝病，以仝氏通膽降酶煎為代表，赤芍用量常為15～90 g，當(dāng)肝熱明顯時，可重用至90 g，如熱象不顯，則相應(yīng)減少劑量謹(jǐn)慎使用；仝小林教授在肝纖維化、肝硬化的治療中廣泛應(yīng)用醋鱉甲，取其化瘀通絡(luò)、軟堅散結(jié)之功效，臨床用量為30～45 g。相關(guān)量效研究[9-10]顯示，三藥臨床高劑量短期使用未見明顯毒副作用及不良反應(yīng)報道，但需辨證施治、合理配伍，血虛無瘀、孕婦慎用，長期使用需定期檢查肝腎功能。

4 病案舉例

溫某，女，46 歲，身高162 cm，體質(zhì)量67 kg，BMI 25.53 kg/m2。主訴：乙型病毒性肝炎病史17 年，肝硬化2 個月?，F(xiàn)病史：患者17 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBcAb 呈陽性，診斷為乙型病毒性肝炎，予抗病毒治療，后間斷服藥復(fù)診；2 個月前，行腹部CT 檢查，結(jié)果提示考慮早期肝硬化變化，予聯(lián)苯雙脂加干擾素治療?？滔掳Y：鼻衄，齒衄，納谷不馨，口干口苦，眠安，二便調(diào)。既往史：2 型糖尿病病史20 余年，乳腺增生病史6 個月。家族史：母、兄乙肝病毒攜帶史。月經(jīng)史：月經(jīng)量少，色暗，有血塊。輔助檢查：生化檢驗：ALT 55 U/L，AST 48U/L，ALT 24.8 umol/L，IDBIL 20.1 umol/L，乙肝五項檢驗：HBsAg、HBeAg、HBcAb 陽性；腹部CT：考慮符合早期肝硬化改變，膽囊多發(fā)結(jié)石，慢性膽囊炎。舌脈：舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔薄黃、少津，舌底瘀滯，脈略滑數(shù)。診斷：中醫(yī)診斷，肝積，肝經(jīng)濕熱、毒瘀阻絡(luò)證；西醫(yī)診斷，乙型病肝炎、肝硬化，2 型糖尿病，乳腺增生，膽囊多發(fā)結(jié)石，慢性膽囊炎，高膽紅素血癥。治法：清熱化濕，活血消積。處方：鱉甲煎丸加減。方藥組成：赤芍30 g，丹參30 g，三七30 g，廣郁金30 g，龜板30 g，醋鱉甲30 g，酒大黃6 g，五味子20 g，虎杖12 g，鬼箭羽15 g，冬蟲夏草3 g，桃仁9 g，水蛭3 g 分沖。28 劑，水煎服。

二診：齒衄稍減輕，鼻衄次數(shù)減少，月經(jīng)量仍少，經(jīng)色轉(zhuǎn)正常，血塊減少，納一般，口干口苦稍減，夜寐安，大便每日2 次，質(zhì)可，夜尿1 次。輔助檢查：ALT 22.3 U/L，AST 23.4 U/L，TBIL 26.6 umol/L，DBIL 7.3 umol/L，IBIL 19.3 umol/L；肝膽超聲檢查示肝實質(zhì)回聲粗強不均，呈結(jié)節(jié)感，膽內(nèi)多發(fā)結(jié)石。血壓：100/60 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌脈：舌胖大，苔薄黃，舌底瘀滯，脈象偏沉。依上方，改赤芍45 g，加馬鞭草30 g，茵陳15 g。28 劑，水煎服。

三診：鼻衄、齒衄好轉(zhuǎn)，納尚可，稍有口干，眠安，大便日3 次，小便調(diào)。月經(jīng)量、色、質(zhì)正常。輔助檢查：AST 21.2 U/L，ALT 19.2 U/L，AFP 2.23 ng/mL。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌體顫，苔微膩，舌底瘀滯，脈象略弦。依前方，去酒大黃，改赤芍90 g，郁金15 g，水蛭15 g，加莪術(shù)30 g，黑螞蟻30 g。28 劑，水煎服。

四診：鼻干、偶有鼻衄，納可，眠安，二便調(diào)。輔助檢查：生化檢驗：AST 25.1 U/L，ALT 28.7 U/L。舌脈：舌淡紅細顫，苔薄微黃，舌底瘀滯，脈象沉。宗上方，去馬鞭草、莪術(shù)、茵陳，改赤芍30 g，鬼箭羽30 g。60 劑，水煎服。

五診：鼻衄明顯減輕，納可，眠安，二便調(diào)。舌脈：舌淡紅，苔稍膩，舌底瘀滯，脈略滑數(shù)。HBVDNA：＜1 000 copies/mL 。依上方，去郁金、冬蟲夏草、龜板，改赤芍15 g，三七9 g，五味子30 g，虎杖30 g，加生甘草15 g。后連續(xù)治療1年，以控制血糖、保肝為主，期間多次復(fù)查HBsAg 陽性，HBeAg、HBeAb 陰性，ALT、AST、TBIL 均在正常范圍，復(fù)查超聲示肝臟表面欠光滑。隨訪2 年，未見病情進展。

按：本例患者為慢性乙型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化，中醫(yī)歸于肝積范疇。患者鼻衄，齒衄，考慮已有出血傾向，辨證為肝經(jīng)濕熱、毒瘀阻絡(luò)證，毒瘀在內(nèi)，絡(luò)脈不通，故見血溢脈外；肝經(jīng)濕熱，津難上承，故見口干口苦；投以鱉甲煎丸清熱化濕，活血消積。二診效不更方，增加赤芍用量，輔以馬鞭草、茵陳以增清熱化濕解毒、活血通經(jīng)消積之力；三診因患者大便次數(shù)增多，去大黃、減郁金，以防涼藥過多中傷脾胃，加用莪術(shù)、水蛭以強破血之力，更加黑螞蟻既可補虛，又能通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血,還具有調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、保肝護肝的作用；四診患者肝經(jīng)濕熱已減，減藥以防另生他變；五診患者濕熱毒皆減，減藥精方，加生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，既降低患者負擔(dān)，又能降低中藥肝損傷的風(fēng)險。后隨癥加減，未見病甚。本案以鱉甲煎丸為首方，后漸精簡為丹參、赤芍、醋鱉甲三味小方治療肝硬化，方證對應(yīng)，靈活用藥，故見良效。