孫 立 楊東方 馬鳴崢

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京100029）

王慎軒（1900—1984），浙江紹興人，是近代一位德藝雙馨的婦科醫(yī)家，曾被評為蘇州四大名醫(yī)之一。他于1931年創(chuàng)辦了蘇州有史以來的第一所中醫(yī)學?！K州國醫(yī)學社（1932 年更名為蘇州國醫(yī)?？茖W校）[1]，學校為江、浙、滬及其他省市培養(yǎng)了一批中醫(yī)人才。王老著有《女科醫(yī)學實驗錄》《中醫(yī)新論匯編》《胎產病理學》等多部著作[2]，曾執(zhí)教于北京中醫(yī)學院，并擔任東直門醫(yī)院中醫(yī)科主任、北京中醫(yī)學會婦科副主任委員，《中醫(yī)雜志》及《江蘇中醫(yī)雜志》編委[3]。他對患者、同事、學生常無私相助，人們尊稱為“佛醫(yī)生”[4]。王老為近代中醫(yī)婦科學的發(fā)展及中醫(yī)人才的培養(yǎng)做出了重要貢獻其治療婦科病的經驗對于當今臨床有重要的指導意義。

在治療婦科疾病時，王老強調要辨證論治，根據臟腑、經絡、氣血的生理關系分析其病理變化注意了解患者的病史，同時顧及精神因素。因他病而致本病者，應先治療他病。對用藥也有獨特的見解，如：認為方中需加入調理奇經八脈的藥物；香燥之藥耗氣傷津，不可過用等。現介紹王老對崩漏痛經、不孕癥、帶下病等病的證治思想及臨床經驗如下。

1 崩漏：遵從古說，重視脈診，靈活變通

古人論崩漏的原因多為勞損。然而富貴人家的婦人養(yǎng)尊處優(yōu)卻恒患崩漏，故王老認為崩漏多由飽暖思淫，驕侈多怒，淫怒過度，導致氣機乖亂，血液妄行，以成崩漏。暴崩屬熱，久崩（漏）屬寒。塞流、澄源、復舊歷來是治療崩漏的三大原則，《丹溪心法附余》[5]云：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其流。”在此基礎上，王老認為暴崩亦有屬氣虛而寒者，久崩（漏）亦有屬虛而熱者。初治若早用止?jié)帲瑒t有留瘀變病之憂；中治若妄投涼藥，則會有傷中增病之害；末治若一味補血，則恐有獨陰不生之弊。是故王老提出治療時必當重視脈診，詳審脈證，分別施治，不可一味拘泥于古人之說而不知變通[6]。

針對古人治療崩漏所提出的“血脫補氣”之法，王老認為應尤其注意“脫”字，患者須得因失血過多而致全身失養(yǎng)，機能衰退，精氣渙散，將要虛脫之時，才應急投獨參湯以大補其陽氣。而益胃升陽湯中人參、黃芪與柴胡、升麻同用，提升過甚，恐會適得其反，動搖其根本，并不適于血脫補氣之法[7]。

王老治療崩漏效果最佳的兩證：一為腎水虧虛，致使胞絡火動而不能固守于內，應養(yǎng)陰涼血固經，予以龍牡、龜甲、磁石、阿膠等血肉有情之品；一為憂郁太過，導致氣血郁結，血郁而妄行，治宜舒郁理氣調經，予以香附、郁金、砂仁等理氣之藥。

2 痛經：詳查病因，細分證型，輔以外治

2.1 痛經的病因 王老認為臨床痛經多由虛、寒、氣郁、血瘀四種原因形成，可從痛的時間、情況、部位分別辨證。例如痛在經前和經行的第一二天，多屬于實；痛在經后和經行將凈時，多屬于虛[8]。

2.2 痛經的分類及治法 王老將痛經證型分為氣血虛寒證、內傷生冷證、外感風寒證、肝經郁熱證、肝氣郁滯證、瘀血凝阻證等六大類[9]216[10]，對每類證型辨證求因，審因論治。王老認為，氣血虛寒的患者，如虛證較重，脈象遲細無力，宜溫補氣血兼和榮調經，以《金匱要略》溫經湯為主；如寒證較重，脈象沉遲而澀，宜溫補氣血兼溫通瘀血，以《婦人大全良方》溫經湯為主；內傷生冷證，此為經期誤食生冷導致經水即?；驕p少，且每次經前和經水初行時，少腹冷痛，或經期延后，經行不爽，夾紫黑瘀塊，故王老治以溫經散寒、祛瘀調經，臨床以姜黃散為主；外感風寒證的患者多面色蒼白，怕冷頭痛，腰酸體痛，苔薄白，脈浮澀緊，王老認為治宜散寒祛瘀調經，以桂枝桃仁湯為主；肝經郁熱證的初起脈象弦澀數，宜解郁清熱、活血調經，以解郁清熱丸為主；若病久血虛，肌瘦潮熱，脈弦細數，治宜養(yǎng)肝血、解郁熱，以加味逍遙散為主；肝氣郁滯證患者經前和經行第一二天少腹及胸脅脹痛，脹甚于痛，經期不定，經行不爽或有瘀塊，王老認為此證治宜理氣解郁，以紺珠正氣天香散為主。瘀血凝阻證若癥狀出現在經期之前，治宜溫化瘀血，宜少腹逐瘀湯；若在行經期間，則宜用溫通瘀血的牛膝散。

2.3 輔助療法 王老在臨床治療痛經時多用外治法輔助內服之藥，雙管齊下，以增強療效，常用外治法較為豐富。熏洗法：紫蘇、艾葉各30 g，煎湯洗下部；膏貼法：氣血虛寒者用育麟固本膏或養(yǎng)血調經膏于經前貼于少腹，痛甚者可于腰脊加貼1張；按摩法：每日早或晚睡前，兩手合掌摩擦生熱，以兩手掌按摩兩腰側，從上至下按摩50～100次。再以單掌按摩少腹，至發(fā)熱為度。

3 不孕癥：審證求因，先后天分別論治

3.1 受孕之條件 王老認為男女婚后3年之內女子未能懷孕，則夫妻二人中必有一人患不孕之病?！鹅`樞·決氣》謂“兩神相搏,合而成形”，即受胎是由男子的精子和女子的卵子互相會合而成，要通過交合成胎必須滿足三個條件[9]101：一為男子與女子的生殖器均發(fā)育完全而無缺損，二為男子與女子的生殖器均生理正常而無障礙，三為男女雙方的精子和卵子均健全而有生命力。以上三條任意一條不符便致不孕癥。

3.2 先天性不孕癥 王老認為先天性不孕癥包括先天障礙癥和先天缺損癥。先天障礙癥是因精子與卵子會合障礙而致不孕，多為實證，王老以萬全《廣嗣紀要·擇配篇》提出的“騾紋鼓角脈”五種病癥為病因。先天缺損癥則有發(fā)育不全和天癸不充兩種，且多為虛證。

3.3 后天性不孕癥 后天性不孕癥包括后天障礙癥和后天缺損癥。后天障礙癥是女子生殖器因后天患病發(fā)生障礙，而使精子、卵子不能結合成胎的病癥，王老將其分為血瘀、氣郁、濕熱、痰飲、內寒、伏熱等證型；后天缺損癥則是因后天克伐太過或滋養(yǎng)缺乏，使天癸虧耗、沖任損傷而導致的不孕癥。例如，王老曾治一不孕患者，乃因夫妻反目，郁怒傷肝，王老以氣郁證治之。先予理氣解郁之湯劑，多用香附、郁金、柴胡、陳皮、延胡索等藥，繼投益腎柔肝之方，用熟地、沙苑子、阿膠、菟絲子等。服藥后，該婦女氣郁腹脹等癥狀逐漸減輕，次年再來診時，已懷有身孕數月，后順利產下一子[11]。

4 帶下：任脈為本，多感濕邪，標本同治

王老認為帶下病為婦科病中的要癥，若因其為常見病而不甚關心，則會由帶病成經病，由經病累及生育，故醫(yī)者須重視此癥。《內經》[12]曰：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚?！逼鋾r常有人誤以帶下為帶脈之病，王老認為此為大謬，帶下非帶脈病，而為任脈病。任脈起自胞中，即子宮，帶下從子宮而出，故屬任脈。此病名為帶下病，乃因古人謂其綿綿如帶而下，而非帶脈為病[13]。

王老認為帶下病的病因，可類比于痢疾病，如有風入大腸而為痢下，也有脾風傳腎而為帶下；有積食在大腸而為痢下，也有瘀血在子宮而為帶下。帶下之為病，因濕邪傷及任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約所致，而濕邪成因無外脾虛、肝郁、腎虛和外感寒濕幾種[9]208[14]。王老據此分為脾虛夾濕型、肝郁兼濕型和風寒兼濕型。脾虛夾濕型宜健脾利濕，臨床治以澤瀉湯為主，若兼血虛證者，則以當歸芍藥散補血為主。若兼寒而濕重者，散寒并加重利濕，王老治以五苓散為主。肝郁兼濕型治宜理氣散寒利濕，王老以香蘇散加茯苓為主。若其濕已凝結為痰而成肝郁痰濕證，以前法合滲濕化痰飲為主；若其郁已化熱，宜兼清解郁熱，以加味逍遙散為主。風寒兼濕型患者多帶下量多，色白，其狀如涕，惡寒體痛，脈象濡弦，治宜祛風解表、健脾利濕，王老以香蘇散為主進行加減。

總結王老臨床治療帶下病可知，此病不能專于止?jié)‘斶\用祛濕法，利濕去帶，區(qū)分病邪輕重，標本同治，才能使?jié)袢ё杂?/p>

5 經閉：細分虛實諸證，隨癥加減諸藥

女子年齡超過十八周歲以上，仍不見月經來潮，或曾來過月經，但又連續(xù)閉止3 個月以上，即為經閉[15]。王老認為，經閉當分“虛性經閉”和“實性經閉”兩大類，此兩類又可下分若干癥[9]207。

5.1 虛性經閉 王老將此類經閉分血液貧乏癥、神經衰弱癥、分泌不足癥、消化不良癥，分別進行論治。血液貧乏癥的患者因血液貧乏，不能使生殖器充血，出現頭眩、心悸、色?、脈細，經行漸少等癥，后漸致經閉，王老臨床多用當歸、白芍、地黃、丹參之類補益氣血；神經衰弱癥患者多由神疲、氣短、肢冷、脈微，經行乍多漸至經閉，因神經衰弱，不能司卵巢之功能所致，王老多用人參、黃芪、附子、巴戟天補氣溫陽益腎；分泌不足癥，患者內分泌不足，不能促使卵珠成熟，出現乳癟、性衰、腰酸、脈沉等癥后漸至經閉，王老多用雀卵、魚鰾、菟絲子、枸杞子等藥進行滋養(yǎng)；消化不良癥則由食少、便溏、面黃、脈虛、經期混亂等癥漸至經閉，多因于脾胃消化不良，不能產生經水之故，王老多治以白術、茯苓、山藥、薏苡仁等利水健脾之藥。

5.2 實性經閉 王老將實性經閉分瘀血停積癥、神經郁結癥、分泌障礙癥、脂肪過多癥等四種。瘀血停積癥因瘀血積于子宮，新血不得下行，故致經閉，多伴少腹硬痛、肌膚甲錯、月事不來、脈象沉澀等癥狀，王老多用大黃、?蟲、桃仁、赤芍之類祛瘀生新；神經郁結癥因于神經郁結，不能司卵巢之功能，故致經閉，多有腹?jié)M脹痛、胸悶噫惡、月事不來、脈象弦細等癥，王老臨床治以香附、延胡索、旋覆花、郁金之類開郁行氣；分泌障礙癥，此因內分泌障礙，不能催促卵珠成熟，故致經閉，有少腹冷痛、帶下連綿、月事不來、脈象沉遲等癥，王老多以肉桂、吳茱萸、川芎、車前子之類溫補；脂肪過多癥為因于脂肪太多，不能催促卵珠成熟，故致經閉，有滿腹膨大、形肉豐盛、月事不來、脈象沉滑等候，王老認為治宜半夏、橘紅、南星、枳實等藥。

6 難產：首分母胎，次分證型，對證施治

王老認為生產乃是造化自然、瓜熟蒂落的順從之事，若人逆于造化則會難產，原因多究于胎前失于調攝，使榮衛(wèi)虧損，以致輕則發(fā)生難產等癥，重則傷及母子性命。王老將難產分為屬母之難產和屬胎之難產[16]15，詳述其病理癥狀。

6.1 屬母之難產 此類難產的原因多由于母體，可分為虛證和實證。

6.1.1 虛證 母體虛者，常有難產之虞。因其陰血虛，則交骨不開，陽氣虛，則子宮無力，故致難產，可分為交骨不開與子宮無力兩型。王老認為其一交骨近似于西醫(yī)的骨盆，交骨不開（骨盆狹?。┱?，可用藥力使其擴大，因于血液不充，不能撐開骨盆，故投以大補陰血之劑，便可使交骨開而胞胎下。其二子宮收縮無力，不能逼胎外出，即中醫(yī)所謂之氣虛難產。人體諸臟器的活動皆有賴于腎間動氣，胸中宗氣所激發(fā)，此類人體之氣若虛，激發(fā)乏力，終難為繼。王老往往重用黃芪治療此等難產，每每立奏奇效。

6.1.2 實證 王老認為實證可分為兩型，一為氣機壅滯證，婦人受孕之后，安逸太過或憂郁太甚者常見此類，王老治療此類難產往往投以理氣疏滯之藥，臨床效驗頗佳。二為產道阻滯證，產道為胎兒從母體產出之路，即子宮頸及陰道，此道阻滯即致難產。王老認為，從西醫(yī)角度而言，凡子宮頸及陰道曾受損傷或患瘡瘍，雖已愈合卻有瘢痕，必致閉鎖難開，此乃原因之一；肌肉豐腴之婦人，陰道肥滿而出路狹窄，為原因之二；子宮頸癌變或子宮肌瘤等病變，以致胎兒產下受阻，此為原因之三。此三者若以中醫(yī)之說，則為敗血壅滯及痰濕阻滯之難產，可投以逐瘀活血、化痰利水等劑[16]16。

6.2 屬胎之難產 王老認為難產之因，大半由于母體，然亦有屬于胎者，也可分為虛實兩證。

6.2.1 虛證 王老認為虛證分兩種情況，一為胞水干少，胞水與生產的關系極為密切，胎露出后胞水從四周沖激而下，有擴張子宮頸的作用，其內所留之水，代作壓送胎兒之用，若胞中此水短少或因胎破太早而血水干枯，則易致難產，王老均予以益氣生津之藥。一為胞血缺乏，分娩之初，有血從產道流出，能使子宮頸浸軟而潤滑，胎兒易于產下，若血液缺乏則必致難產，古人謂之血虛難產[16]17。王老曾治一婦人，因于此癥，難產三日未下，然內服補血已不及，便用外治法，用麻油、黃酒煎當歸擦拭產道，藥甫搽畢，胎即產下。蓋以當歸合黃酒有補血之功，當歸及麻油均有滑潤之力，能使產道擴張且滑利，故有此效[9]118。

6.2.2 實證 王老提出實證原因有二，一為胎體過大，孕母過于安逸，恣食肥甘厚味，常致養(yǎng)胎過大，產下困難，此等難產多在富貴人家，安逸及肥甘過度導致氣血瘀滯，筋肉橫生，胎體過大而難產。一為胎位不正，臨床有手先出者，謂之橫產；足先出者，謂之倒產；面額、耳朵、后枕等處先出者，謂之歪生；臀先出者，謂之臀產。此四者多是由于重心不正所致的難產[16]18。

王老一生行醫(yī)，執(zhí)教近六十年，始終堅持“昌明國醫(yī)，參究科學，培養(yǎng)國醫(yī)專門人才”的宗旨，學術上力主中西醫(yī)匯通[17]，在出版大量中醫(yī)著作的同時，培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才，對近代乃至現代婦科的發(fā)展都有深遠影響[18]。筆者總結一代名醫(yī)的學術思想，是希望讀者學習其寶貴的臨床經驗，為中醫(yī)婦科學的發(fā)展增光添彩，以便更好地造福世人。