過 童 郭敬镕 顏雅萍 溫昊天

（上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203）

指導(dǎo)：蔣 健

四妙勇安湯最早記載于東漢華佗《神醫(yī)秘傳》，謂治脫骨疽神方：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。宜用極大生甘草，研成細末，麻油調(diào)敷極厚，逐日更換，十日而愈。內(nèi)服藥用金銀花三兩、玄參三兩、當歸二兩、甘草一兩，水煎服，連服十劑當愈?！遍L期以來，歷史上雖屢見記載此方，但一直無方名。直到1960年3月25日至28日衛(wèi)生部在滄州召開的“華北協(xié)作區(qū)防止血栓閉塞性脈管炎現(xiàn)場會”上，第一次明確其方名。本方具有清熱解毒、活血止痛的功效，具有以下特點：（1）藥味少，藥量大，效用專，療效奇；（2）不可輕易加減，尤其藥味不可減少，減則不效（《驗方新編》）；（3）水煎服，應(yīng)保證足夠的療程（“一連十劑”之意）；（4）在將息方面，凡外科病癥“忌抓擦為要”。本方為熱毒熾盛之脫疽所設(shè)，癥見患肢黯紅微腫灼熱，潰爛腐臭，疼痛劇烈，或見發(fā)熱口渴、舌紅脈數(shù)。脫疽又稱脫骨疽，指四肢末端壞死，嚴重時趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病，相當血栓閉塞性脈管炎和動脈粥樣硬化閉塞癥[1]。蔣健教授為岐黃學(xué)者，上海市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，其醫(yī)識淵博，治學(xué)嚴謹，運用四妙勇安湯治療內(nèi)外科病證，得心應(yīng)手，取效卓然。茲錄其驗案6則，并分析其臨證運用本方的思路。

1 病案舉隅

1.1 流火案

肖某，男，82歲。2018年5月24日初診。

主訴：左下肢紅腫熱痛1周。發(fā)作初時見左下肢局部出現(xiàn)界限清楚之片狀皮疹，色如涂丹，熱如火灼，左下肢皮膚暗紅，伴發(fā)熱，體溫39.5 ℃。血常規(guī)示：白細胞12×109/L。西醫(yī)診斷為“急性淋巴管炎”，予頭孢類抗生素治療3 d，體溫復(fù)常。刻下：下肢紅腫熱痛，口干，納寐一般，舌淡紅、苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：流火；證屬濕熱下注。治以清熱利濕，解毒消腫。方選四妙勇安湯加味，處方：

金銀花30 g，玄參50 g，當歸50 g，甘草20 g，忍冬藤30 g，川牛膝15 g，澤蘭瀉（各）15 g，川石斛15 g，麥冬12 g，五味子9 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

5月31日二診：左下肢紅腫熱消退明顯，仍有不時刺痛，寐差。上方加丹參15 g、酸棗仁15 g，14劑。

6月14日三診：下肢不紅不腫，無熱痛，苔膩。上方金銀花、玄參、當歸減至15 g，加茯苓15 g，14劑。

后患者因他病再來就診，訴藥后左下肢紅腫熱痛癥狀全部消除，安好至今。

按：“流火”相當于發(fā)生在下肢的急性皮膚內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎癥，由溶血性鏈球菌引起。西醫(yī)采用抗生素治療后，往往遺留下肢暗紅腫硬難以消除等癥。患者處于急性發(fā)作期，左下肢紅腫熱痛，“熱毒瘀”方盛，遂用四妙勇安湯加味治療。加用忍冬藤、川牛膝清熱活血通經(jīng)，取其能加強藥物入經(jīng)絡(luò)的作用；金銀花與忍冬藤，為同一植物的不同部位，前者偏于清熱解毒，后者偏于清熱通絡(luò)，兩藥相合，增強清熱解毒通絡(luò)之效；澤蘭、澤瀉活血祛濕；熱邪易傷陰，配川石斛、麥冬、五味子養(yǎng)陰。全方共奏清熱解毒、消腫止痛之功。二診時患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有刺痛，考慮瘀血為患，故在原方的基礎(chǔ)上加用丹參活血化瘀，進一步鞏固療效，同時配伍酸棗仁養(yǎng)心安神改善睡眠。三診時患者癥狀幾無，則減輕藥物的劑量，因見苔膩，加用茯苓健脾化濕。本方藥物劑量大，需注意“中病即止”。

1.2 筋瘤案

張某，女，67歲。2017年6月15日初診。

主訴：右小腿脛骨前下1/3處紅腫熱痛，久站痛甚，已有月余。下肢MRI示右下肢靜脈曲張，右下肢脈管炎。西醫(yī)建議手術(shù)治療，患者不愿，遂求診?？滔拢河倚⊥让劰乔跋?/3處紅腫熱痛，納寐尚可，二便調(diào)，舌紅、舌下靜脈迂曲，苔薄黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：筋瘤；證屬濕熱瘀阻。治以清熱解毒、活血止痛。方選四妙勇安湯，處方：

金銀花90 g，玄參90 g，當歸60 g，甘草30 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

6月22日二診：訴服至第4劑藥后，腿已不痛，右小腿脛骨前下1/3處雖仍紅腫，但有清涼感，舌脈同上。原方再予14劑。

后電話隨訪，服上方14劑后，右小腿熱痛消除，膚色正常，不腫。

10月12日三診：因右下肢腫痛復(fù)發(fā)1周再來就診。右側(cè)小腿表面溫高于左側(cè)，皮色發(fā)黑，按之痛，雙膝及左髖疼痛。舌淡紅，苔薄黃膩，舌下靜脈迂曲，脈細弦。外院下肢靜脈超聲示雙側(cè)下肢股靜脈、右側(cè)腘靜脈反流。中醫(yī)仍然診斷為筋瘤，證屬濕熱瘀阻遺留復(fù)發(fā)。治以清熱解毒，消腫止痛。方選四妙勇安湯合四神煎加味，處方：

金銀花90 g，玄參90 g，當歸60 g，甘草30 g，生黃芪160 g，川石斛120 g，遠志120 g，川牛膝120 g，路路通12 g。7劑。除金銀花之外其余各藥加10碗水，先煎，煎至約3碗水，入金銀花，煎成1碗，臨睡前服完；翌晨第二次煎煮時加5碗水，煎成2碗，上午、中午各服1碗。

10月19日四診：服藥后，膝關(guān)節(jié)及左髖關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，右下肢幾無疼痛。舌紅，苔黃，脈數(shù)。方藥調(diào)整如下：金銀花45 g，玄參50 g，當歸50 g，甘草15 g，川懷牛膝（各）45 g，忍冬藤45 g，生地30 g，丹皮12 g，赤芍12 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

10月25日五診：右下肢除有色素沉著外，無紅腫疼痛。上方續(xù)服1月，以防再發(fā)。

其后隨訪：右下肢色素沉著減少，活動如常。

按：“筋瘤”相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢靜脈曲張。《外科正宗·癭瘤論》曰：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！苯盍龌颊呦轮３霈F(xiàn)皮膚萎縮、色素沉著、脫屑、瘙癢等癥狀[2]，可伴脈管炎癥。本案患者即為右下肢靜脈曲張伴右下肢脈管炎，小腿紅腫熱痛，捫之皮溫高。先后于2017年6月發(fā)病，10月又復(fù)發(fā)。初診、二診時根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，均選用四妙勇安湯原方原劑量以增強清熱解毒之功，切中病機。三診時，針對患者雙膝及左髖疼痛的癥狀，蔣健教授在四妙勇安湯的基礎(chǔ)上配合四神煎原方（生黃芪半斤，遠志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，金銀花一兩）加味。四神煎本用于治療鶴膝風(fēng)，臨床表現(xiàn)為兩膝疼痛，膝腫粗大，大腿細，形似鶴膝，步履維艱，日久則破潰。蔣健教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，認為凡患者出現(xiàn)雙膝及髖股疼痛的表現(xiàn)，均可使用此方。四診患者下肢疼痛減輕，但舌脈顯示血分有熱，故予四妙勇安湯配伍生地、赤芍、丹皮等涼血之品，取效卓然。

1.3 白疕案

曹某，女，40歲。2017年10月26日初診。

主訴：雙下肢散發(fā)鱗屑伴皮疹2年余。輕刮除鱗屑則有小出血點，瘙癢不定，時有疼痛，輪番有新發(fā)不止，色鮮紅。外院診斷為“尋常型銀屑病”，曾服西藥效果不著（具體藥物不詳）?？滔拢弘p下肢散發(fā)鱗屑伴皮疹，色鮮紅，輕刮除鱗屑則有小出血點，瘙癢不定，時有疼痛，伴口干、心煩，舌紅，苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：白疕；證屬血熱風(fēng)燥。治以清熱解毒，涼血活血。方選四妙勇安湯加味，處方：

金銀花90 g，玄參90 g，當歸60 g，甘草30 g，丹皮12 g，赤芍12 g，生地30 g，山藥30 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

11月2日二診：下肢脫屑有所減少，仍瘙癢。上方續(xù)服14劑。

12月5日微信隨訪：自服上藥后，已無新發(fā)皮損，脫屑止，瘙癢除。

按：“白疕”俗稱牛皮癬，為尋常型銀屑病。隋代《諸病源候論》就有相關(guān)描述：“干癬，但有匡郭，枯索，癢，搔之白屑出是也。”《外科正宗·雜瘡毒門·頑癬》論及其病機：“狗皮癬白斑相簇，此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)?！北景笍钠ふ罴吧嗝}看，亦屬血燥風(fēng)毒、熱瘀互蘊。以四妙勇安湯清熱解毒，并配伍生地、赤芍、丹皮涼血之品，體現(xiàn)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理，收效佳。

1.4 唇風(fēng)案

侯某，女，53歲。2017年4月11日初診。

主訴：唇周脫屑干燥，癢痛并作，時有皸裂出血，近2年加重。患者自訴年輕時即有此唇疾，間斷發(fā)作。2年前絕經(jīng)后唇疾加重，情志不舒時亦加重。曾就診于西醫(yī)皮膚科，涂抹抗生素藥膏后尚可，停用則復(fù)發(fā)?？滔拢捍街苊撔几稍铮{寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃膩，脈細弦。中醫(yī)診斷：唇風(fēng)??；證屬風(fēng)火濕熱上壅。治以疏風(fēng)散邪，清熱利濕。方選四妙勇安湯，處方：

金銀花90 g，玄參90 g，當歸60 g，甘草30 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

4月25日二診：唇不裂，但癢不痛。上方加白鮮皮30 g、地膚子30 g、土茯苓30 g，7劑。

5月2日三診：唇風(fēng)減輕，不痛不癢。后以四妙勇安湯加天花粉12 g、蘆根30 g，7劑。

7月1日電話隨訪：上方服用月余，唇風(fēng)幾愈，無痛無癢無皸裂蛻皮，唯外觀下唇皺褶較常人稍多。

按：“唇風(fēng)”又名唇瘡，多由風(fēng)火濕熱相搏侵犯口唇所致，相當于慢性唇炎。實驗研究發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯對炎癥早期血管通透性增高、滲出和水腫有明顯抑制作用，對抑制炎癥反應(yīng)時前列腺素E2（PGE2）的合成也有一定作用[3]。本案治以四妙勇安湯清熱解毒。二診時患者但癢不痛，故配伍白鮮皮、地膚子、土茯苓祛風(fēng)利濕，繼續(xù)緩解癥狀。三診時唇風(fēng)繼續(xù)減輕，故以天花粉、蘆根清熱生津鞏固療效。

1.5 舌痛案

王某，女，61歲。2009年3月27日初診。

主訴：舌尖及舌體中部碎痛年余，生氣時尤甚。曾去口腔醫(yī)院檢查無異常發(fā)現(xiàn)，服用維生素類藥物無效。刻下：舌痛伴口燥咽干，心煩納少，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：舌痛；證屬心脾積熱。治以清熱解毒，活血止痛。方選四妙勇安湯加味，處方：

金銀花15 g，玄參12 g，當歸12 g，甘草6 g，丹皮10 g，黃連6 g，生地15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

4月3日二診：服上藥后舌痛即止，上方再予7劑以資鞏固。

5月7日電話隨訪：藥后舌碎痛及諸癥皆除，持續(xù)年余之舌痛再無。

按：清代江涵暾《筆花醫(yī)鏡》載：“以舌尖候心肺，舌中候脾胃，舌之兩旁候肝膽，舌根候腎?！北景干嗤床课辉谏嗉饧吧囿w，斷為心脾積熱?！吨T病源候論》：“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌?！币蛏嗨橥匆堰w延年余，積疾必有“熱瘀毒”互結(jié)互蘊難以分解，故以四妙勇安湯合清胃散加減為治。方中金銀花、黃連清熱解毒，丹皮、玄參、當歸、生地養(yǎng)陰涼血，白術(shù)、茯苓祛濕，諸藥相合，切中病機，故服藥僅7劑，竟使持續(xù)年余之舌痛霍然而愈。

1.6 胃痛案

張某，女，60歲。2010年5月11日初診。

主訴：胃脘疼痛年余，食后尤甚。患者年余來胃脘刺痛，納食不馨，飲食基本以粥、面為主，食飯則胃痛甚。2009年8月19日胃鏡示慢性淺表萎縮性胃炎。刻下：胃脘疼痛，納少寐差，舌暗紅，苔薄，舌下靜脈迂曲，脈細弦。中醫(yī)診斷：胃痛；證屬瘀熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀。治以行氣和胃，活血止痛。方選四妙勇安湯加味，處方：

金銀花20 g，玄參12 g，當歸15 g，甘草12 g，蒼白術(shù)（各）12 g，厚樸12 g，枳殼12 g，白芍40 g，香附12 g，砂仁3 g，六神曲12 g，焦山楂15 g，檳榔12 g。7劑。每日1劑，水煎分早晚2次服。

5月18日二診：胃脘疼痛程度減半，仍不能食飯，口干，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。原方加雞內(nèi)金12 g，7劑。

5月25日三診：胃脘不痛，唯覺胃脹，可以食飯。二診方加蘇梗12 g，7劑。

7月21日電話隨訪：用藥21劑后，中脘疼痛除，納寐可，二便調(diào)。

按：胃脘疼痛為常見病，本不足為奇，但本案因胃脘疼痛而不能吃飯，只能喝粥或食面，而胃鏡僅示慢性淺表萎縮性胃炎，此為奇。患者表現(xiàn)為胃脘刺痛，且舌暗紅、舌下靜脈迂曲顯露，病程較久，斷為瘀熱內(nèi)結(jié)，氣滯濕阻，食積不化，治以四妙勇安湯清熱化瘀，加枳殼、香附、檳榔理氣導(dǎo)滯，蒼白術(shù)、厚樸、砂仁化濕祛濁，六神曲、焦山楂消食開胃運脾，芍藥甘草湯緩急止痛。諸藥相配，使瘀解熱消，氣順血行，濕祛食化，故胃安痛止能食。

2 蔣健教授運用四妙勇安湯的臨證要點

2.1 把握“熱毒瘀”病機 熱毒壅滯，必然影響氣血運行，造成脈絡(luò)堵塞，脈絡(luò)堵塞則進一步影響氣血運行，以致熱毒瘀更難消解，使病情變得頑固難愈。本文所介紹的病案包括了外科脈管病之流火（案1）、筋瘤（案2），皮膚病之白疕（案3）、唇風(fēng)（案4）以及脾胃病之舌痛（案5）、胃痛（案6）等，病雖不同，但均具有“熱毒瘀”的病機。蔣健教授認為，四妙勇安湯最適合運用于具有“熱毒瘀”病機的脈管（包括淋巴管）類疾病及與脈管炎癥堵塞有關(guān)的疾病，效方少有出其右者。但本方運用領(lǐng)域較寬，適應(yīng)病證較廣。

2.2 只作加味，不作減味 《驗方新編》指出，本方“藥味不可減少，減則不效”。蔣健教授在運用時亦不減藥味，但加味亦不可過雜過亂以干擾該方療效發(fā)揮，尤其是在治療外科、皮膚科疾病時更需注意這一點。用四妙勇安湯治療這類疾病時，加味亦需針對“熱毒瘀”主病機的延伸，有一定規(guī)律可循。例如，加用忍冬藤、川牛膝等清熱解毒、活血通絡(luò)藥物（案1、案2）；加用丹參、犀角地黃湯等涼血活血藥物（案2、案3）；加用川石斛、麥冬、五味子、天花粉等養(yǎng)陰生津藥（案1、案2、案4），以進一步助力四妙勇安湯中玄參的作用；加用地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)除濕止癢的藥物（案4）。至于以四妙勇安湯治療內(nèi)科雜病，則加味藥稍可放寬一些。

2.3 外科、皮膚科病用藥劑量較大，內(nèi)科病用藥劑量較小 四妙勇安湯原方為金銀花、玄參各三錢（90 g），當歸二兩（60 g），甘草一兩（30 g），劑量較大。蔣健教授認為，若以此方治療脈管類、皮膚類外科疾病或重癥患者，倡用原方劑量（如案2、案3、案4），不宜輕易減少分量，否則可能影響療效。在治療脈管類疾病時，為了加強清熱通絡(luò)的作用，可加用忍冬藤而適當減少金銀花的劑量（如案1、案2）。但用四妙勇安湯治療內(nèi)科病證時，蔣健教授主張用小劑量或一般常規(guī)劑量（如案5、案6）。迄今尚未發(fā)現(xiàn)大劑量四妙勇安湯的不良反應(yīng)，有待今后累計案例長期觀察。在選擇劑量時，應(yīng)考慮患者年齡、體質(zhì)、耐受度等因素進行綜合判斷。本方不適合用于脾胃虛寒者，可能會引起大便稀溏甚或腹瀉。

2.4 療程及其他 《神醫(yī)秘傳》謂“連服十劑當愈”，《驗方新編》謂“不出十日必愈”。蔣健教授認為基于辨證而后施治，不必拘泥以上之說。從本文案例來看，少則服用2周，多則服用6周以上，均無不可。一方面，由于本方藥物劑量大，確需注意“中病即止”；另一方面，由于“熱毒瘀”病機深伏于內(nèi)，又不可被其表象所惑而過早停藥。案2筋瘤病情于4個月后復(fù)發(fā)，或與當時療程不足有關(guān)也未可知。用本方治療外科或皮膚科疾病時，當需恪守《驗方新編》“忌抓擦”的醫(yī)囑。