陳 赟 汪麗丹

（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）指導(dǎo)：章 勤

卵巢儲備功能低下（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少，卵母胞質(zhì)量下降，生殖內(nèi)分泌功能紊亂，生育能力下降[1]，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)稀少、不孕甚至絕經(jīng)等[2-3]，其可進展為早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）或卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）[4-5]。

章勤教授是江南何氏婦科流派何少山的學(xué)術(shù)繼承人，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事婦科臨床30余載，對卵巢儲備功能低下型不孕癥的治療有著豐富的經(jīng)驗。其認為DOR所致的不孕癥往往以肝腎陰虧型較為多見，同時可夾雜諸如心肝氣郁、脾腎兩虛、氣滯血瘀等證型。臨診常以經(jīng)驗方養(yǎng)巢顆粒（組成：覆盆子、菟絲子、肉蓯蓉、當歸、葛根、天冬、白芍、柏子仁）加減治療，滋腎養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)助孕，每獲良效?，F(xiàn)擇驗案3則介紹如下。

1 DOR不孕（月經(jīng)過少）

李某，女，38歲。2019年3月20日初診。

患者因“經(jīng)行量少3年，未避孕未再孕1年余”就診。近3年月經(jīng)量少，為之前1/2量，色黯，近1年余有再生育要求，試孕1年余未再孕。1-0-2-1，2008年順產(chǎn)1次，2009年及2016年人工流產(chǎn)各1次。13歲初潮，2～3/30 d，量少，色黯，有腰酸，無腹痛，月經(jīng)中期拉絲帶下不多。末次月經(jīng)：3月7日，量色質(zhì)如常。婦科檢查：未見明顯異常。輔助檢查：3月10日查血清抗苗勒管激素（AMH）0.5 ng/mL，卵泡刺激素（FSH）18.81 IU/L?？滔拢涸V經(jīng)間期拉絲帶下不多，入睡較遲（每晚12點以后），易口干，大便偏干，舌質(zhì)干紅、苔薄，脈弦細尺弱。西醫(yī)診斷：（1）女性不孕癥（繼發(fā)性不孕）；（2）卵巢儲備功能低下；（3）月經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)診斷：（1）不孕癥；（2）月經(jīng)過少。辨證屬肝腎陰虛。治以滋腎養(yǎng)血調(diào)沖。以養(yǎng)巢顆粒加減。處方：

當歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，澤蘭10 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，生甘草5 g，覆盆子15 g，懷牛膝15 g，陳皮6 g，葛根30 g，天冬10 g，玉竹10 g，熟地黃炭9 g，黃精20 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者每晚11點前入睡。

4月23日二診：末次月經(jīng)4月3日。4月12日行子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通暢?？滔拢簳庰W感，帶下量多伴色黃，舌脈同前。治宜補腎養(yǎng)血為主，輔以清熱祛濕解毒。上方去天冬、玉竹、黃精、熟地黃炭，加紅藤30 g、黃柏6 g、生薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、木香6 g、馬齒莧15 g、蒲公英20 g。12劑。

5月9日三診：服藥后，帶下量減少，色轉(zhuǎn)常，會陰瘙癢感緩解。末次月經(jīng)5月1日，7 d凈，月經(jīng)量仍中等偏少。繼續(xù)補腎填精、養(yǎng)血調(diào)沖，守初診方。

5月23日四診：患者本月已試孕。治予補腎助孕，輔以理氣暢絡(luò)。處方：當歸15 g，黃芪15 g，炒白芍10 g，香附10 g，郁金10 g，肉蓯蓉15 g，澤蘭10 g，陳皮6 g，葛根30 g，桑寄生15 g，川斷15 g，枸杞子15 g，王不留行10 g，路路通10 g，荔枝核10 g。7劑。

5月28日五診：末次月經(jīng)5月1日。5月27日于我院測血絨毛膜促性腺激素（HCG）：323.37 IU/L，孕酮（P）：127 nmol/L，診斷為“早孕”，后續(xù)以健脾補腎、養(yǎng)血安胎中藥方調(diào)治。

7月4日六診：經(jīng)腹部胎兒心率電子監(jiān)測提示可聞及胎心。

按語：本例患者未避孕1年余未再孕，平素月經(jīng)量偏少，查AMH：0.5 ng/mL，西醫(yī)診斷為：（1）卵巢儲備功能低下型不孕癥；（2）月經(jīng)失調(diào)?；颊呱噘|(zhì)干紅、苔薄，脈弦細尺弱，辨證屬肝腎陰虛型，是婦科臨床上較為常見的證型。章師以滋腎養(yǎng)陰調(diào)沖為基本大法，處方予養(yǎng)巢顆粒化裁。方中選用菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉、黃精滋腎之陰陽；當歸、白芍養(yǎng)血調(diào)肝，葛根、天冬養(yǎng)陰生津。諸藥相伍，從腎、肝、心、肺入手，共奏滋陰填精、充養(yǎng)天癸之功，以提高卵巢儲備功能。同時方中加入香附、郁金以理氣活血，動靜結(jié)合，補而不滯?；颊唛L期熬夜，陰虛較甚，章師建議患者合理作息，子時前入睡，以助陰陽調(diào)和。二診時，患者出現(xiàn)濕熱下注的帶下之癥，故去滋陰助濕之玉竹、天冬、黃精、熟地炭，加用清熱利濕暢絡(luò)之紅藤、馬齒莧、蒲公英、黃柏、蒼術(shù)、生薏苡仁等，通補結(jié)合，濕熱祛則正安。待帶下癥狀緩解，三診續(xù)以滋腎填精之法，仍以養(yǎng)巢顆粒出入。四診時患者已試孕，治以益氣養(yǎng)血、補腎助孕為主，選用當歸、黃芪、白芍益氣養(yǎng)血為主，大劑量葛根滋陰填精，肉蓯蓉、桑寄生、川斷、枸杞子補腎助孕，輔以香附、郁金疏肝理氣，王不留行、路路通、荔枝核理氣暢絡(luò)。調(diào)治五診，順利受孕。

2 DOR不孕（卵巢低反應(yīng)）

來某，女，27歲。2018年6月14日初診。

患者因“未避孕不孕2年余，月經(jīng)提前1年余”就診?；颊?年前結(jié)婚，婚后性生活正常，未避孕未孕。1年前查子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管梗阻，于外院行體外受精-胚胎移植術(shù)，取卵2次，因受精卵發(fā)育欠佳，移植3次均未成功。近1年月經(jīng)提前1周至10 d不等，量不多。0-0-0-0。14歲初潮，5～7/20～23 d，量中偏少，色淡，無明顯痛經(jīng)。末次月經(jīng)：6月1日，提前8 d，量中等偏少，7 d凈，色淡紅。婦科檢查：未見明顯異常。輔助檢查：月經(jīng)第3天查FSH：18.72 IU/L，AMH：0.69 ng/mL?？滔拢后w型偏瘦，訴易陰道干澀，舌淡紅、苔薄，脈沉細，尺脈弱。西醫(yī)診斷：（1）女性不孕癥（原發(fā)性不孕）；（2）卵巢儲備功能低下；（3）卵巢低反應(yīng)[6]；（4）月經(jīng)失調(diào)。中醫(yī)診斷：（1）不孕??；（2）月經(jīng)先期。辨證屬肝腎陰虛。治以補腎填精，養(yǎng)血調(diào)沖。方取養(yǎng)巢顆?；?。處方：

當歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，香附10 g，肉蓯蓉15 g，淫羊藿10 g，郁金6 g，菟絲子20 g，澤 蘭10 g，生 甘 草5 g，葛 根30 g，天 冬12 g，玉竹12 g，覆盆子15 g，陳皮6 g，川續(xù)斷10 g，生地12 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

上方加減治療3月，行經(jīng)期改服活血理氣中藥，經(jīng)后期酌加通經(jīng)活絡(luò)中藥。月經(jīng)漸趨正常，陰道干澀癥狀較前好轉(zhuǎn)，擬再次行體外受精-胚胎移植術(shù)。

9月24日復(fù)診：末次月經(jīng)9月18日，9月23日起每日肌肉注射尿促性素針75 U促排卵，擬于9月28日取卵?？滔拢荷愿懈姑洠讕Я慷嗌S，舌淡紅、苔薄，脈沉弦、尺弱。治以滋腎養(yǎng)陰，疏肝理氣。上方去生地、川續(xù)斷，加懷牛膝10 g、柏子仁10 g、綠萼梅5 g、桑椹12 g、荊芥6 g。7劑。

11月17日復(fù)診：9月28日取卵5枚，配成2枚普胚凍存。末次月經(jīng)11月14日，先期2 d，量中等?；颊咭延诒敬卧陆?jīng)第2天開始進行內(nèi)膜準備（口服戊酸雌二醇片，每次3 mg，每日2次），將于月經(jīng)第10天行胚胎移植術(shù)。舌淡紅、苔薄，脈沉細、尺脈弱。治療上繼續(xù)予補腎養(yǎng)血助孕。處方：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，炒白芍10 g，熟地炭9 g，當歸15 g，郁金10 g，香附10 g，黃精20 g，肉蓯蓉15 g，川芎10 g，覆盆子15 g，雞血藤15 g，陳皮5 g，葫蘆巴10 g，丹參15 g，綠萼梅5 g。7劑。

12月14日復(fù) 診：患 者 于11月23日 移 入 凍胚2枚，今日來院查絨毛膜促性腺激素（HCG）：536.7 IU/L、雌二醇（E2）：598.2 pg/mL、孕酮（P）：90.89 nmol/L。改予補腎健脾安胎法加減出入，此后隨診產(chǎn)科超聲提示胎兒發(fā)育正常。

按語：患者未避孕2年余未孕，曾查性激素提示：FSH 18.72 IU/L，AMH 0.69 ng/mL，平素月經(jīng)提前伴量少，且數(shù)次取卵失敗，綜合考慮診斷為：（1）不孕癥；（2）卵巢儲備功能低下；（3）卵巢低反應(yīng)?；颊卟辉械脑虺斅压芤蛩赝?，主要為卵巢儲備功能下降。初診時患者體形偏瘦，平素易陰道干澀，舌淡、苔薄白，脈沉、尺脈弱，中醫(yī)辨證屬腎精虧虛。腎為先天之本，母體先天不足，沖任不調(diào)，故難受孕。因其既往數(shù)次取卵失敗，不適合短期內(nèi)再度取卵以竭其精，當先緩調(diào)數(shù)月，預(yù)培其損。章師以補腎填精為基本大法，調(diào)治3月，待患者腎虛癥狀改善，月經(jīng)漸趨正常，再次取卵。9月24日再次就診時，患者正處于超排卵期，腎中陰陽急劇轉(zhuǎn)化，氣機疏泄失司，因而出現(xiàn)腹脹、脈弦等癥，治宜于滋腎基礎(chǔ)上輔以疏肝理氣暢絡(luò)。方中肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、懷牛膝、覆盆子、桑椹調(diào)和腎中陰陽，當歸、白芍、川芎、香附、郁金養(yǎng)血理氣和血，綠萼梅可加強疏肝理氣通絡(luò)之功，再佐以風藥荊芥，輕靈透散，又引諸藥入肝經(jīng)，倍增調(diào)暢氣機之效。11月17日就診時患者正處于移植前期，治療宗溫腎養(yǎng)血法，予巴戟天、葫蘆巴配合淫羊藿、肉蓯蓉溫煦腎陽助孕，以提高黃體功能；雞血藤配合當歸、白芍、熟地炭、黃精、覆盆子養(yǎng)血填精助孕，提高子宮內(nèi)膜容受性。12月14日就診時患者已移植成功，治以補腎健脾安胎為主，使胞宮得寧，胎元得固。

3 DOR不孕（輸卵管炎史）

李某，女，39歲。2016年2月1日初診。

患者因“未避孕未再孕2年”就診?；颊呓?年有再生育要求，未避孕至今未再孕。半年前行子宮輸卵管造影提示：雙側(cè)輸卵管通而欠暢。1-0-0-1，2009年順產(chǎn)1次。12歲初潮，3～4/25～26 d，量少，色黯，輕度痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2016年1月29日，先期3 d，經(jīng)量少，色黯紅。婦科檢查：未見明顯異常。3個月前月經(jīng)第3天測基礎(chǔ)生殖激素：FSH 13.38 IU/L、LH 5.62 IU/L、E232.63 pg/mL?？滔拢荷噘|(zhì)紅、苔薄，脈沉細、尺弱。西醫(yī)診斷：（1）女性不孕癥（繼發(fā)性不孕）；（2）卵巢儲備功能低下。中醫(yī)診斷：不孕病。辨證屬肝腎陰虛，氣滯血瘀。治擬補腎養(yǎng)血，理氣通瘀。以養(yǎng)巢顆粒化裁。處方：

當歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，生地15 g，丹參15 g，砂仁3 g，香附10 g，郁金10 g，淫羊藿10 g，肉蓯蓉15 g，菟絲子15 g，巴戟天12 g，澤蘭10 g，生甘草5 g，制首烏10 g，覆盆子20 g，葛根30 g，綠萼梅6 g，天冬10 g。10劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2月15日 二 診：1月31日 復(fù) 查 生 殖 激 素：FSH 18.82 IU/L、LH 9.61 IU/L、E232.60 pg/mL?；颊咦栽V夜間潮熱較甚，舌黯紅、苔薄，脈沉細、尺脈弱。辨證屬肝腎陰虛，虛陽外越。遂減少溫陽之品，以滋陰為主，上方去肉蓯蓉、巴戟天，加玉竹、柏子仁各10 g。10劑。非經(jīng)期服用。

囑患者于月經(jīng)來潮時服用養(yǎng)血活血通經(jīng)處方：當歸15 g，川芎10 g，炒白芍10 g，丹參15 g，砂仁3 g，香附10 g，郁金10 g，淫羊藿10 g，菟絲子15 g，澤蘭10 g，生甘草5 g，川牛膝15 g，陳皮5 g，透骨草15 g，馬鞭草15 g。5劑。

以上述方法調(diào)理2個月，患者潮熱汗出癥狀有所緩解，月經(jīng)量較前增多。4月測FSH：8.13 IU/L，5月復(fù)查FSH：7.94 IU/L。FSH水平較初診時有明顯下降。后隨訪至8月因月經(jīng)后期2周來醫(yī)院就診，查血HCG：30 615.3 IU/L，子宮附件超聲提示：宮內(nèi)早孕。

按語：《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，DOR不孕可歸屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)閉”“不孕”“血枯”等范疇。本案患者年近四十，腎氣本已虛。平素月經(jīng)易先期伴量少，舌質(zhì)紅、苔薄，脈沉細、尺脈弱，辨證屬肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾，治以滋陰養(yǎng)血清虛熱。初診時處方以養(yǎng)巢顆粒加減出入，方中予大劑量的葛根配合天冬滋陰清熱填精，予菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿溫陽益精，配合四物湯養(yǎng)血助孕。二診時患者出現(xiàn)夜間潮熱等陽熱上浮、陰不斂陽癥狀，隨癥加減，方中去肉蓯蓉、巴戟天之性偏陽燥者，加玉竹、柏子仁清心安神，滋陰清熱。同時配合月經(jīng)周期調(diào)整處方，經(jīng)期以養(yǎng)血通經(jīng)為治則，方選四物湯去熟地加丹參養(yǎng)血活血，香附、郁金理氣活血，川牛膝補腎調(diào)經(jīng)，淫羊藿、菟絲子溫腎助陽，因該患者有輸卵管炎病史，故方中酌加馬鞭草、透骨草等活血通絡(luò)化瘀。如此調(diào)治數(shù)月，復(fù)查FSH從初診時的13.38 IU/L，降低為7.94 IU/L，指標改善，后續(xù)隨訪半年成功受孕。

4 結(jié)語

卵巢儲備功能低下型不孕癥近年來發(fā)病率逐漸升高，較難治愈。中醫(yī)學(xué)雖無本病病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“經(jīng)閉”“不孕”“血枯”等范疇。章師認為先天稟賦不足、房勞多產(chǎn)或七情內(nèi)傷等因素造成卵子無法正常發(fā)育成熟，致使生育力下降。臨床上本病以肝腎虧虛型多見，亦可兼夾他證，但基本病機總不離腎精虧虛、癸水不足，其治療注重滋腎填精，同時結(jié)合辨證，整體調(diào)治。選方用藥常以滋腎養(yǎng)血調(diào)沖之養(yǎng)巢顆粒靈活化裁，養(yǎng)巢顆粒源于何氏婦科傳統(tǒng)經(jīng)驗方，已廣泛運用于臨床數(shù)十載，上述3則典型病案已充分驗證該方具有良好的調(diào)經(jīng)助孕、改善卵巢儲備功能之效，值得推廣。