張豐煦 劉維明

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250355；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東濟(jì)南250012）

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》是近代名醫(yī)張錫純的代表著作，對于肉桂、乳香、沒藥、威靈仙的藥物特性，該書均謂之“氣香竄”或“溫竄”。此類藥辛散走竄之力強(qiáng)，一般多用于風(fēng)寒濕痹、胸痹心痛、經(jīng)閉痛經(jīng)、跌打損傷等，而張錫純在臨證中發(fā)揮該類藥的特有之性，通過合適的配伍，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，臨床取得了顯著的療效。筆者茲就張錫純靈活運(yùn)用辛溫香竄藥的經(jīng)驗探析如下。

1 辛竄以行瘀

1.1 用治肺臟損傷 張錫純自擬清金解毒湯，“治肺臟損爛，或?qū)⒊煞伟b，或咳嗽吐膿血者，又兼治肺結(jié)核”[1]47，方用生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、粉甘草（三錢）、生黃芪（三錢）、玄參（三錢）、沙參（三錢）、牛蒡子（三錢炒搗）、貝母（三錢）、知母（三錢）、三七（二錢，搗細(xì)藥汁送服），其中出現(xiàn)了辛溫香竄藥乳香、沒藥的配伍，且二藥用量與其他清熱、養(yǎng)陰、祛痰藥物相同。

清·喻昌在《醫(yī)門法律》中言：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣?！鼻鍩峤舛臼欠伟b治療中首當(dāng)重視的治法，而祛瘀排膿亦是不可忽視的治法。熱毒壅聚于肺，熱壅血瘀，肺絡(luò)損爛，血敗肉腐成膿。瘀膿不祛，則肺絡(luò)不通，新血不生，不利于缺損肺臟的愈合。因此張錫純指出在肺癰的治療中，“清火解毒化腐生肌之品，在所必需”[1]48。乳香、沒藥辛竄通絡(luò)之力強(qiáng)，能行瘀排膿、祛腐生肌。乳香、沒藥祛腐生肌，常用于跌打損傷、外癰瘡瘍等外傷疾病，但張錫純獨(dú)辟蹊徑，將此功效運(yùn)用到肺臟損傷中同樣獲得佳效，這對我們治療內(nèi)臟損傷有很好的借鑒意義?，F(xiàn)代動物實驗研究發(fā)現(xiàn)給冰醋酸胃潰瘍模型大鼠灌服乳香提取物，能提高潰瘍再生黏膜結(jié)構(gòu)和功能成熟度，提高胃潰瘍愈合質(zhì)量[2]。

1.2 用治熱證喉痹 張錫純自擬消腫利咽湯，方用天花粉（一兩）、連翹（四錢）、金銀花（四錢）、丹參（三錢）、射干（三錢）、玄參（三錢）、乳香（二錢）、沒藥（二錢）、炙山甲（錢半）、薄荷葉（錢半），其中亦出現(xiàn)了辛溫香竄藥乳香、沒藥的配伍。

此方為“截喉癰”而設(shè)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》載：“癰發(fā)于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化為膿，膿不瀉，塞咽，半日死?！毖屎頌榉沃T戶，又是手太陰經(jīng)、足陽明經(jīng)、手少陰經(jīng)、足厥陰經(jīng)循行所達(dá)之處，外感風(fēng)溫或內(nèi)傷火熱，累及咽喉，熱壅血瘀痰凝，發(fā)為喉痹，嚴(yán)重者血敗肉腐成膿，膿腐不祛則熱毒不散，癰腫不消，故張錫純主張“初起時咽喉之間紅腫甚劇，宜用消瘡之藥散之”[1]423。乳香、沒藥以其辛竄通絡(luò)之性，能夠發(fā)揮消腫、消癰、排膿的作用，雖其性溫燥，但張錫純將其與大劑清熱解毒涼血藥配伍，“去性存用”，取得良效。貴州名醫(yī)王聘賢有經(jīng)驗方“喉癰方”治療急性化膿性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、咽后及咽旁膿腫[3]，方中亦出現(xiàn)乳香、沒藥與大劑清熱解毒涼血藥的配伍，可視為張錫純消腫利咽湯的化裁。

1.3 用治寒火錯雜痢疾 張錫純自擬燮理湯治療下痢數(shù)日不愈，方用生山藥（八錢）、金銀花（五錢）、生杭芍（六錢）、牛蒡子（二錢，炒搗）、甘草（二錢）、黃連（錢半）、肉桂（一錢半，去粗皮將藥煎至數(shù)十沸再入）。

張錫純將這種“下痢數(shù)日不愈”痢疾表現(xiàn)稱為“滯下”，并解析為“寒火凝結(jié)下焦，瘀為膿血，留滯不下，而寒火交戰(zhàn)之力又逼迫之，以使其下也”[1]80。方中山藥補(bǔ)益脾胃，金銀花、黃連清解腸中殘余濕熱毒邪，牛蒡子滑腸通滯。其中辛溫香竄之肉桂，與黃連等量配伍，張錫純在方解中指出“方中黃連以治其火，以肉桂治其寒，二藥等分并用，陰陽燮理于頃刻矣”[1]80。寒火凝結(jié)下焦，過用苦寒則加重寒邪之凝滯，殘留邪熱伏于寒中，故用肉桂以散寒之凝滯，又能借其走竄之力，推動滯留腸中的瘀血、膿血下行，頗為精妙。事實上，在李時珍的《本草綱目》中已有肉桂“治寒痹風(fēng)喑，陰盛失血，瀉痢驚癇”的記載，因考慮肉桂辛熱，可能助邪動血，少有醫(yī)家應(yīng)用于痢疾的治療，而張錫純抓住了滯下型痢疾寒熱錯雜、惡血留滯不行的關(guān)鍵點，應(yīng)用肉桂與清熱解毒藥、清熱燥濕藥配伍，取得了寒熱平調(diào)、祛瘀通滯的佳效?，F(xiàn)代體外實驗研究亦證實肉桂對大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌有明顯的抑菌作用[4]。

1.4 用治氣血虛弱痿證 張錫純自擬振頹湯治療肢體痿廢，方用生黃芪（六錢）、知母（四錢）、野臺參（三錢）、于術(shù)（三錢）、當(dāng)歸（三錢）、生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、威靈仙（錢半）、干姜（二錢）、牛膝（四錢）。另外，干頹湯、補(bǔ)腦起痿湯、加味補(bǔ)血湯等治療氣血虛弱痿證的驗方中均出現(xiàn)了乳香、沒藥與黃芪、當(dāng)歸的配伍運(yùn)用。

張錫純提出“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯，此于偏枯痿廢亦頗有關(guān)系”[1]194，氣血虧虛，無以推動血行，則血痹阻于肢體經(jīng)絡(luò)，不能濡養(yǎng)肢體肌肉筋脈，發(fā)為痿證。在治法上，張錫純“以補(bǔ)氣之藥為主，以養(yǎng)血之藥為輔，而以通活經(jīng)絡(luò)之藥為使”[1]396。辛竄藥通絡(luò)，瘀血得開，新血自來，肌肉筋脈重新得到陰血的濡養(yǎng)，則痿廢恢復(fù)可期。據(jù)此，張錫純在黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上，大膽運(yùn)用辛溫香竄之乳香、沒藥、威靈仙作為使藥，開瘀滯，通達(dá)四肢筋肉筋脈，加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血藥之作用，補(bǔ)而不滯，并配伍知母以緩和辛溫燥烈的藥性。這提示我們，辛溫香竄藥雖有耗傷氣血之弊，但經(jīng)過對病機(jī)的全面認(rèn)識和謹(jǐn)慎的配伍之后，依然能夠用于氣血虛弱病證。

2 辛竄以理肝

肝為剛臟，性條達(dá)，主疏泄，肝氣升發(fā)，能推動一身氣血的通暢運(yùn)行。肝性惡抑郁，逆其條達(dá)之性則可導(dǎo)致多種疾病，一身氣機(jī)和血運(yùn)的失調(diào)為常見的表現(xiàn)。張錫純深諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”理論，創(chuàng)新性地運(yùn)用了辛溫香竄藥，借用其雄厚的香竄之性，順應(yīng)肝之條達(dá)，恢復(fù)肝主疏泄的功能，進(jìn)而促進(jìn)一身氣血調(diào)和。秘紅丹、升肝舒郁湯、理郁升陷湯、曲直湯等張錫純自創(chuàng)的舒肝方劑中，均有辛溫香竄藥的使用。

秘紅丹治療“肝郁多怒，胃郁氣逆，致吐血、衄血及吐衄之證屢服他藥不效”[1]56，方用川大黃（一錢細(xì)末）、油肉桂（一錢細(xì)末）、生赭石（六錢細(xì)末）。明代繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中提出了著名的“治吐血三要法”，即“宜行血不宜止血”“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”“宜降氣不宜降火”，秘紅丹的組方正合此思路。血病為急，張錫純選用大黃、赭石，力專下行降胃氣以遏制血之逆行，妙在配伍辛溫香竄之肉桂，且用量與大黃相同。肉桂辛竄之性，助肝氣疏泄，肝氣舒暢則有利于胃氣的和降，體現(xiàn)了“用辛補(bǔ)肝”的思路。過用苦寒沉降則伐肝敗胃，而肉桂辛散甘熱之性緩和了大黃苦寒沉降之性，避免了不恰當(dāng)?shù)摹胺ジ巍迸c“降火”。三藥相伍，以降氣為主，升中寓降，寒溫相濟(jì)，性平和而效專。

升肝舒郁湯“治婦女陰挺，亦治肝氣虛弱，郁結(jié)不舒”[1]218，方由生黃芪（六錢）、當(dāng)歸（三錢）、知母（三錢）、柴胡（一錢五分）、生明乳香（三錢）、生明沒藥（三錢）、川芎（一錢五分）組成?！鹅`樞》載肝足厥陰之脈“環(huán)陰器，抵小腹”，據(jù)此，張錫純認(rèn)為“陰挺自陰中挺出，形狀類似筋之所結(jié)，病之原因為肝氣郁而下陷無疑也”[1]218。肝氣郁結(jié)，失于升發(fā)而下陷，肝之筋脈無法維系子宮的位置，發(fā)為“陰挺”。張錫純在方中用黃芪、柴胡以補(bǔ)充和升發(fā)肝氣，配伍了乳香、沒藥、川芎三味辛溫香竄藥，用辛補(bǔ)肝，化肝之郁氣，為肝氣疏泄提供了強(qiáng)大的動力，并以當(dāng)歸、知母養(yǎng)肝之陰血以補(bǔ)肝體，保障辛溫香竄藥發(fā)揮持久的作用，避免其傷陰動血之弊。

肝氣虛弱，疏泄失職，肝氣、肝血郁而不外達(dá)，肝氣失于推動與溫煦，肝血無以濡養(yǎng)臟腑百骸、肌肉筋脈，則諸癥遍生，如怕冷、四肢乏力、懈怠、不耐疲勞、夜寐不安、頭暈眼花、膽怯抑郁、筋脈攣縮、胸脅及少腹隱痛等[5]。治當(dāng)補(bǔ)益肝氣，同時重視恢復(fù)肝疏泄之職。張錫純曾治天津陳氏“操勞過度，遂得脅下作疼病”[1]596，該患者癥狀遷延不愈，病勢漸增，并伴有精神昏憒。前醫(yī)治以平肝、舒肝、柔肝之法皆不效，其脈“左部微細(xì)，按之即無，右脈似近和平，其搏動之力略失于弱”[1]596。操勞過度，勞則耗傷氣血，另結(jié)合其癥狀及脈象，可判斷該病的病位在肝，證屬氣血虛弱。因肝氣虛弱，疏泄無力，肝絡(luò)失和，又因肝之陰血虧耗，肝絡(luò)失養(yǎng)，故發(fā)為脅痛。張錫純治之以黃芪五錢補(bǔ)益肝氣為主，配伍辛溫香竄之乳香三錢、沒藥三錢、川芎二錢，融化肝氣之郁，合用麥芽以舒肝，以當(dāng)歸、杭芍、玄參滋養(yǎng)肝之陰血，緩和溫燥之性?；颊叻?劑后“脅疼已愈強(qiáng)半，偶有疼時亦不甚劇”[1]597，繼之調(diào)養(yǎng)漸愈。張錫純借此醫(yī)案提示我們，治療肝氣虛弱固然當(dāng)以補(bǔ)益肝氣為主，但不可忽視肝條達(dá)之性，應(yīng)當(dāng)配以疏肝之法。肝氣虛弱已累及肝氣疏泄，若純用補(bǔ)益，則越補(bǔ)越滯，需用辛香竄動之藥開郁助肝氣舒暢。

3 辛竄以利水

張錫純自擬宣陽湯，治“陽分虛損，氣弱不能宣通，致小便不利”[1]64，方用野臺參（四錢）、威靈仙（錢半）、寸麥冬（六錢，帶心）、地膚子（一錢）；又自擬溫通湯，治“下焦受寒，小便不通”[1]66，方用椒目（八錢，炒搗）、小茴香（二錢，炒搗）、威靈仙（三錢）。

下焦陽分虛損或感受寒邪，皆影響到下焦的氣化宣通功能，而水液自下焦排出，正賴下焦氣化宣通之動力，氣化宣通不暢則小便不利。張錫純認(rèn)為威靈仙“溫竄之力，化三焦之凝滯，以達(dá)膀胱，即化膀胱之凝滯，以達(dá)溺管”[1]66。兩方均用到辛溫香竄之威靈仙，借其溫以助祛下焦之寒，借其辛竄之力以助通小便。張錫純曾運(yùn)用此配伍思路治療一患者“晚飯之后食梨一顆，至夜站崗又受寒過甚，遂致小便不通”[1]610，自覺下焦疼甚且涼甚，西醫(yī)曾予導(dǎo)尿法，“初雖稍利，繼則小便仍不出”[1]610，其脈弦細(xì)沉微，治用黨參、椒目、附子、肉桂、干姜、小茴香溫補(bǔ)下焦陽氣，以當(dāng)歸之甘溫滑潤而助利水，配伍辛溫香竄之沒藥、威靈仙，患者服用一劑即小便通下，服至三劑“腹疼覺涼全愈，脈已復(fù)?！盵1]610。

張錫純在兩方中均未用茯苓、豬苓、薏苡仁、車前子等利水藥，而書中未明言其原因。筆者認(rèn)為下焦的水液賴下焦陽氣分別清濁，其清者經(jīng)蒸化而升騰布散，其濁者成為尿液排出體外，由于下焦寒滯影響，下焦陽氣失于蒸化，治療則以助陽升清為要，清升則濁自降，辛溫香竄之品正與治療的方向相合。淡滲利水、甘涼利水之品看似能針對其主癥，但性偏下行，實則與治療的方向相反。

宋代官修藥典《開寶本草》載威靈仙治“腹內(nèi)冷積”“膀胱宿膿惡水”，但后世鮮見醫(yī)家的相關(guān)應(yīng)用。選用威靈仙配伍其他溫陽補(bǔ)氣宣通藥物治療寒滯小便不利，是張錫純的一大特殊用法，也提示我們，對于下焦與“寒滯”有關(guān)的多種疾病，辛溫香竄藥或許有廣泛應(yīng)用的潛力。

4 注意炮制與煎煮法

要使辛溫香竄藥發(fā)揮特殊作用，首先要想辦法充分?jǐn)z取和保留其藥性。張錫純認(rèn)為乳香和沒藥“最宜生用，若炒用則流通之力頓減”[1]313，制作散劑應(yīng)“生軋作粗渣入鍋內(nèi)，隔紙烘至半熔，候冷軋之即成細(xì)末”[1]313；張錫純認(rèn)為肉桂“氣味俱厚，最忌久煎”[1]313，“去其粗皮，而以整塊入煎”[1]18。現(xiàn)代藥理實驗結(jié)果與張錫純的觀點有所不同。張振凌等[6]通過實驗證明，乳香的抗炎成分11-羰基-β-乙酰乳香酸，在清炒品和醋炙品的含量較生品有升高的趨勢。錢冬女等[7]綜合分析實驗結(jié)果和其他因素，認(rèn)為肉桂切絲炮制直接后下5 min的煎煮方法效果最好，能獲得比塊狀肉桂更高的桂皮醛提取率。筆者認(rèn)為，張錫純的觀點是基于“辛竄”藥性的特點，此類藥物的辛香竄動之性易于在炮制和煎煮過程中散失，故應(yīng)通過“生用”或者“整塊入煎”等方法盡可能多地保存，而現(xiàn)代中藥藥理學(xué)實驗研究更多針對的是藥物作用于人體的活性成分，與傳統(tǒng)中藥藥性理論不屬于同一范疇。張錫純的觀點本質(zhì)上與現(xiàn)代并不沖突，都具有重要的參考價值，值得我們進(jìn)一步研究。

5 結(jié)語

總結(jié)張錫純活用辛溫香竄藥的經(jīng)驗，不難發(fā)現(xiàn)，其應(yīng)用均不脫離此類藥“辛散能行”的特點。辛溫香竄藥力過強(qiáng)易耗氣、傷陰、動血，故張錫純控制其用量不超過三錢，并且將其與甘溫補(bǔ)氣養(yǎng)血藥、甘涼養(yǎng)陰藥、苦寒清熱藥配伍，緩和其燥烈之性。另外還應(yīng)注重炮制和煎煮方法，盡可能多地保存藥力。張錫純不拘于前人的經(jīng)驗之談，在遵循藥性理論和配伍規(guī)律的基礎(chǔ)上，對中藥的臨床應(yīng)用進(jìn)行大膽創(chuàng)新，拓展了中醫(yī)臨床的思路。