呂晶華，羅光芝，張 恒，張葆青*

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)博士后流動(dòng)站，濟(jì)南 250355；3.山東省中醫(yī)經(jīng)典名方協(xié)同創(chuàng)新中心，濟(jì)南 250355；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，濟(jì)南 250011）

抽動(dòng)障礙又稱為多發(fā)性抽動(dòng)癥，是一種慢性神經(jīng)精神性疾病，患病者多見(jiàn)于兒童和青少年，臨床主要以一個(gè)或多個(gè)部位不自主的、反復(fù)的肌肉運(yùn)動(dòng)為特征表現(xiàn)[1]，常伴有情志的異常。張葆青教授多以柴胡桂枝干姜湯為底方辨證加減治療小兒抽動(dòng)障礙，現(xiàn)介紹經(jīng)驗(yàn)如下。

1 小兒抽動(dòng)障礙病因病機(jī)

1.1 主要病因?yàn)椤帮L(fēng)” 《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》言：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)……風(fēng)入于目……故目連剳也”。小兒抽動(dòng)障礙的頻發(fā)眨眼之癥多與“肝風(fēng)”相關(guān)。風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，頭面部為陽(yáng)氣充盛之所，屬陽(yáng)位，故聳鼻、張口等頭面部癥狀亦與肝風(fēng)引動(dòng)關(guān)系密切。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，驚恐、痰濕、血瘀等病因皆可導(dǎo)致肝之疏泄功能失調(diào)，使氣機(jī)逆亂，內(nèi)風(fēng)由生。外風(fēng)襲人，多先犯太陽(yáng)，而肩頸部為太陽(yáng)所居之地，故臨床所見(jiàn)患兒聳肩、歪頭等動(dòng)作多與風(fēng)邪聚于肩頸部有關(guān)。小兒抽動(dòng)障礙所見(jiàn)癥狀以“動(dòng)”為主要特征，風(fēng)為陽(yáng)邪，主“動(dòng)”，其性善行數(shù)變，風(fēng)邪合少陽(yáng)之火而成風(fēng)火相煽之勢(shì)，故見(jiàn)小兒抽動(dòng)障礙表現(xiàn)各異[2]。

1.2 夾“痰”夾“濕” 小兒脾胃不足，喜食厚膩肥甘，太陰濕土易生痰濕，而痰濕困脾，致使脾胃更虛。脾虛則肝木更易克犯脾土，《金匱要略》有言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故肝失疏泄也會(huì)影響脾胃的正常功能。痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)逆亂而動(dòng)風(fēng)，氣機(jī)逆亂與痰濕內(nèi)生互為因果，則致夾痰、夾濕的小兒抽動(dòng)障礙病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。若痰氣凝結(jié)阻于氣道，可見(jiàn)患兒扁桃體或腺樣體增生肥大，輕者臨床常見(jiàn)患兒喉間怪聲、聳鼻頻發(fā)，重者影響整個(gè)頭面部，引發(fā)咧嘴、擤鼻、伸舌等多種抽動(dòng)癥狀。若脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，可見(jiàn)腹中不適，鼓腹，大便或干或稀。痰濕日久郁而化火，痰火上擾心神則多見(jiàn)患兒急躁易怒。此證患兒舌苔多厚膩，脈多滑數(shù)。

1.3 夾“瘀” 氣血之間具有相互資生、相互依存和相互為用的關(guān)系，《景岳全書(shū)·血證》言：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)?。?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)?！比缛艋純翰〕倘站茫鎭y之氣機(jī)難以調(diào)暢，影響血的循行，則生瘀血。肝藏血，血瘀不行能影響肝的正常疏泄，肝氣逆亂而引動(dòng)肝風(fēng)，故成多動(dòng)?！鹅`樞·本神》云“隨神往來(lái)者謂之魂”，肝藏魂，心主神明，說(shuō)明肝與心的聯(lián)系密切，瘀血內(nèi)生不僅影響氣機(jī)調(diào)暢，甚至擾亂心神，臨床常見(jiàn)患兒行為沖動(dòng)，多夢(mèng)，煩躁，舌常見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，面色暗，脈多弦澀。

1.4 夾“虛” 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，心膽氣虛故多易受驚嚇，《素問(wèn)·舉痛論》云：“驚則氣亂……心無(wú)所倚,神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣?！蹦懼黧@，膽虛氣亂則生肝風(fēng)[3]，《幼科釋謎·驚風(fēng)》指出：“小兒之病,最重為驚?！贝祟惢純浩剿伢w弱，羞澀懶言，小動(dòng)作多，常伴遺尿，多夢(mèng)，學(xué)習(xí)困難等癥狀，鼻唇溝色青，脈多弦細(xì)。

小兒抽動(dòng)障礙病位多在肝、脾、心，責(zé)之氣機(jī)逆亂，風(fēng)邪引動(dòng)，夾痰、濕、瘀、虛等病因共同為患，成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼之象，臨床治療常以熄風(fēng)止痙為治則，兼以化痰、祛濕、活血、補(bǔ)虛等治法，寒熱并用，虛實(shí)同調(diào)，標(biāo)本兼顧。

2 柴胡桂枝干姜湯應(yīng)用

張葆青教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯適用于“少陽(yáng)證有陰證機(jī)轉(zhuǎn)之人”[4]。本方以和解少陽(yáng)樞機(jī)為主，能調(diào)暢氣機(jī)、平肝熄風(fēng)，兼理太陰、少陰、厥陰，溫化脾濕，通陽(yáng)化氣，益氣安神，選藥寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，適用于小兒抽動(dòng)障礙的中醫(yī)治療。

2.1 柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證 柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”傷寒病至五六日，“發(fā)汗”“下之后”，疾病漸漸傳變至少陽(yáng)，出現(xiàn)“往來(lái)寒熱”“心煩”“胸脅滿”等典型的小柴胡湯癥。后世治少陽(yáng)病多從肝膽論治，故治療小兒抽動(dòng)障礙的“風(fēng)”亦從少陽(yáng)病入手。汗法、下法太過(guò)，易傷津耗氣，故出現(xiàn)“渴”?！皣I”證多責(zé)之于水飲，合小半夏湯證，“不嘔”即無(wú)水飲停滯[5]。至于“但頭汗出”，除卻本方，《傷寒論》中梔子豉湯、茵陳蒿湯、太陽(yáng)中風(fēng)火劫發(fā)汗后均能出現(xiàn)此癥狀[6]。故“但頭汗出”所對(duì)應(yīng)之證皆為熱證，多伴有津傷或濕氣，而小兒抽動(dòng)障礙亦有少陽(yáng)相火亢旺兼太陰濕盛之證。而“微結(jié)”者，為氣機(jī)逆亂，水道通調(diào)失常，致使痰濕初現(xiàn)，氣血初結(jié)之故。由此可見(jiàn)，柴胡桂枝干姜湯可和解少陽(yáng)，熄風(fēng)止痙，兼有補(bǔ)虛安神，清肝膽之火，化太陰之濕，開(kāi)痰凝瘀血之功效，與治療小兒抽動(dòng)障礙的治則和治法相合。

2.2 柴胡桂枝干姜湯方解 柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯化裁而來(lái)，方藥組成為柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）。本方之柴胡、黃芩相伍可和解少陽(yáng)，清肝膽火盛，可治肝“風(fēng)”。而桂枝者，可散外風(fēng)，既溫通經(jīng)脈，以暢血行，化瘀血，又能溫陽(yáng)化氣，以消水飲痰濕；干姜味辛，守而不走，與桂枝相伍共化水濕、開(kāi)痰凝、通血瘀，溫消太陰、少陰、厥陰之陰邪，對(duì)于肢節(jié)不利、痰濕較重的患兒，二藥常加量應(yīng)用。瓜蔞根可清邪熱，養(yǎng)陰津；牡蠣可安心神、定魂魄，能平復(fù)抽動(dòng)障礙患兒急躁易怒情緒，且牡蠣味平、咸，久病多瘀、多痰，咸可軟堅(jiān)散結(jié)，以助消瘀血、散痰凝?！督饏T要略》有瓜蔞牡蠣散者，兩藥同用，治以“渴”為主癥的“百合病”，故二藥合用能清熱平肝，調(diào)暢情志。甘草味甘，益氣而固護(hù)脾胃，使驅(qū)邪而不過(guò)傷正，胃氣存則留有生機(jī)。諸藥相伍苦辛開(kāi)泄，寒熱并行，補(bǔ)瀉皆施，能清火平肝、化痰濕、消瘀血、益氣安神，本方藥之功效與小兒抽動(dòng)障礙之證頗為相應(yīng)。

2.3 臨證加減 張葆青教授以柴胡桂枝干姜湯為底治療小兒抽動(dòng)障礙，臨床常根據(jù)患兒“證”與“癥”的不同進(jìn)行中藥的加減，標(biāo)本兼治。“證”不同者，如肝風(fēng)盛甚成痙者，多加鉤藤、防風(fēng)以平肝止痙息風(fēng)；火盛者，減少桂枝、干姜的用量以防溫?zé)嶂?；心肝火盛者，加黃連、梔子、牡丹皮；少陽(yáng)相火亢盛，加珍珠母、羚羊角；痰濕中阻者，減量瓜蔞根以防滋膩礙胃，常合溫膽湯加石菖蒲，《本草經(jīng)》言石菖蒲“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開(kāi)心孔……通九竅，明耳目，出音聲”，既能化濕祛痰，對(duì)于九竅、咽喉不利者亦有良效。痰濕郁久化熱者，改用黃連溫膽湯加膽南星、天竺黃化頑痰、清郁熱；虛而驚惕不安者，加人參、遠(yuǎn)志、龍骨、琥珀補(bǔ)心膽之虛，安驚惕之魂；血瘀氣滯者，常合血府逐瘀湯加丹參、郁金活血理氣開(kāi)郁。對(duì)“癥”治療，如眨眼頻繁者，加密蒙花、菊花清肝明目；鼻中不適者，加白芷、細(xì)辛宣通鼻竅；扁桃體或腺樣體肥大者，多去干姜，合升降散通暢氣機(jī)；鼓腹而大便不暢者，多加白術(shù)運(yùn)脾益氣，大便偏干硬者，多生用，大便稀溏或溏稀不調(diào)者，多炒用；四肢及肩頸不適者，常合桂枝加葛根湯以祛風(fēng)止痙[7]，上肢為主者，合桑枝、姜黃，下肢為主者，合牛膝。

3 病案舉例

患兒男，10 歲，主訴：頻眨眼、喉中怪聲半年余。現(xiàn)病史：患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喉間怪聲頻發(fā)，伴有眨眼、搖頭等癥，某醫(yī)院診為“抽動(dòng)障礙”，予“菖麻熄風(fēng)片”口服，效果一般。首診：喉間怪聲明顯，自覺(jué)咽干、癢，頻繁眨眼、搖頭，自覺(jué)面部及頸部不適感。平素飲食不節(jié)，性格急躁，時(shí)有腹痛，納眠可，大便干稀不調(diào)。扁桃體腫大，舌紅，苔白，脈滑數(shù)。處方柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡9 g，黃芩12 g，桂枝9 g，干姜9 g，牡蠣18 g，炒白芍15 g，天花粉12 g，陳皮9 g，清半夏9 g，蟬蛻9 g，石菖蒲15 g，菊花9 g，甘草6 g。水煎6 劑，日1 劑分2 次溫服。

二診：患兒喉間怪聲、眨眼、搖頭明顯減輕，偶有目癢，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈滑。處方：上方加密蒙花12 g，繼予18 劑，煎服法同前。

1 個(gè)月后患兒癥狀控制，僅于精神緊張時(shí)偶現(xiàn)不自主眨眼、發(fā)聲，囑其精神放松、保持心情舒暢、清淡飲食，若病情反復(fù)及時(shí)復(fù)診。

按語(yǔ)：患兒喉間怪聲伴見(jiàn)咽干、咽癢，類似《傷寒論》言少陽(yáng)病“口苦、咽干、目?！?，又患兒平素易急躁，脈弦，可見(jiàn)患兒病因病機(jī)在于少陽(yáng)火盛，故從少陽(yáng)病入手論治?；純浩剿匾赘雇?，大便時(shí)干時(shí)稀，可見(jiàn)患兒已有脾虛，太陰寒濕已現(xiàn)，合“少陽(yáng)證有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，故方選柴胡桂枝干姜湯加減。方中加蟬蛻利咽，白芍止痛柔肝，密蒙花、菊花清肝明目，為治標(biāo)。加陳皮、半夏、石菖蒲健脾化濕，培土制木為治本。標(biāo)本兼治，效果明顯。