李 汀

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院針灸科，北京 100091）

葉成亮教授（1935—2016），出身中醫(yī)世家，自幼深受其父我國著名針灸學(xué)家葉心清教授影響，家學(xué)深厚，精通中西醫(yī)理論，對針刺手法、腧穴穴性等具有深刻認(rèn)識與獨(dú)到見解。從事針灸臨床工作50 余年，臨床經(jīng)驗豐富，長于以針灸療法治療神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié)疾病。茲結(jié)合葉成亮教授對原發(fā)性高血壓的辨證認(rèn)識及對魚際穴的理解，將其運(yùn)用魚際穴治療原發(fā)性高血壓的獨(dú)特經(jīng)驗介紹如下。

1 對原發(fā)性高血壓病機(jī)的認(rèn)識

葉成亮教授強(qiáng)調(diào)凡病均有虛實二端，臨床辨證務(wù)以辨清虛實為首務(wù)[1-2]。具體到原發(fā)性高血壓而言，該病雖主要臨床表現(xiàn)均為頭暈、頭痛、疲勞及心悸等，但具有2 種截然不同的臨床分型。臨床上一類病人主要表現(xiàn)為頭目脹痛、急躁易怒、舌紅苔黃；或頭重昏沉、惡心欲吐、痰多胸悶、苔膩脈滑；或頭痛如刺、面唇紫暗、舌暗瘀點等癥。葉成亮教授認(rèn)為此類病患皆屬于實性高血壓，其病機(jī)根本為各種病理因素導(dǎo)致的氣機(jī)不暢。具體而言，其或由于情志不遂以致肝氣郁結(jié)化火，上沖頭目；或由于飲食不節(jié)釀生痰濕，阻滯氣機(jī)，清陽不升；久病由氣及血而瘀血內(nèi)生，阻滯氣血上榮。由于氣血運(yùn)行的暢利與臟腑功能的正?；橐蚬?，因此臨床上此類患者往往肝郁、脾濕及瘀血并存，最終往往形成氣滯、痰結(jié)、血瘀膠結(jié)的難癥。同時遷延日久，傷及氣血，治頗束手。另一類病人則主要表現(xiàn)為精神萎靡、腰膝酸軟、少寐健忘、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)或舌淡脈弱；或面色恍白、神疲乏力、倦怠懶言、舌淡脈細(xì)弱等癥。葉成亮教授認(rèn)為此類病患皆屬于虛性高血壓，病機(jī)要點在于體虛氣弱、大氣下陷、清竅失養(yǎng)。其多由于年高腎虧或病后體虛，腎精不足則髓海失養(yǎng)，腦轉(zhuǎn)耳鳴；氣虛血弱則清陽不升，無以充養(yǎng)頭竅。此類病患往往由于氣虛不足以運(yùn)化水濕、通行血液而致痰濕、水飲及瘀血內(nèi)停，終成虛實夾雜、攻補(bǔ)兩難之證。

簡言之，葉成亮教授認(rèn)為原發(fā)性高血壓的病機(jī)主要?dú)w結(jié)在氣，其病理特點在于氣機(jī)紊亂。其屬實者主要表現(xiàn)為氣逆、氣滯，擾亂清空；其屬虛者則集中反映為氣虛、氣陷，清竅失靈。

2 對原發(fā)性高血壓治法的探討

葉成亮教授在治療本病長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者大都具有一定程度的胸悶不舒，汗出異常（盜汗或自汗），耳咽喉鼻干癢及頭面或下肢輕度水腫等水液代謝異常癥狀，均系肺氣失和之征。結(jié)合“諸氣者，皆屬于肺”“肺主行水”等經(jīng)典理論，認(rèn)為原發(fā)性高血壓患者雖涉及肝、脾胃、腎等多個臟腑，但其病位根本在肺，其病機(jī)肇始于肺氣失暢。具體而言，肺主一身之氣，不僅參與氣的生成，同時對于周身氣機(jī)的條暢具有重要意義，在水液代謝及其輸布中發(fā)揮關(guān)鍵作用。且以其通過經(jīng)脈與中焦相連，尤其對中土運(yùn)化具有特殊影響。金肅氣清則木有所制，脾胃運(yùn)化如常，腎水得滋，自然氣暢血順，清竅充養(yǎng)如常而無木郁火逆、濕濁中阻、瘀血內(nèi)停、髓海失養(yǎng)之患。一旦金氣失暢，一方面肺失肅降則木失其制，化火上沖刑金，氣逆則血沖、壅塞清竅，發(fā)為頭痛而脹、面紅目赤。同時干擾中焦氣機(jī)，加之肝木乘伐脾土，釀生痰濕水飲，蒙蔽神竅。另一方面金虛不宣以致宗氣不足，不能助心行血而變生瘀血。此外上氣下陷則清陽不升、腦轉(zhuǎn)耳鳴，金不生水則腎虧精虛、髓海失充。因此葉成亮教授認(rèn)為原發(fā)性高血壓的臨床治療應(yīng)以暢達(dá)金氣為首務(wù)，肺氣宣肅正常則上可以助心行血而消瘀血之患，中能條達(dá)中氣以健運(yùn)脾胃，化痰濕于無形，下能制木生水使其化源自清。周身氣機(jī)條順則土木溫和，氣血流通，自無清竅壅郁或失養(yǎng)之虞，實現(xiàn)頭目清明的治療目的。

3 運(yùn)用魚際穴的理論依據(jù)

魚際穴是手部的要穴之一，自古以來廣泛應(yīng)用于各類疾病的治療。從特定穴角度來看，《針灸甲乙經(jīng)》指出“魚際者，火也……手太陰脈之所溜也，為滎”，表明本穴是手太陰肺經(jīng)之滎火穴。魚際穴位于手太陰肺經(jīng)經(jīng)脈主干的遠(yuǎn)心端，處在本經(jīng)經(jīng)氣“所溜”之處，接近手太陰之本的寸口部位，表明該穴位于整條經(jīng)脈的源頭位置。因此葉成亮教授認(rèn)為魚際穴以其位置的特殊性，能夠有效的通調(diào)肺氣，治療整條經(jīng)脈相關(guān)疾病，具有明確的調(diào)氣、治肺作用。

魚際穴治癥廣泛，《針灸甲乙經(jīng)》記載涉及寒熱病、痙、卒心痛、心痹、狂癇及唾血等癥，近代還應(yīng)用于支氣管哮喘[3-4]、乳腺增生[5]及小兒疳癥[6]等。魚際穴的上述治癥與手太陰經(jīng)“起于中焦……上膈屬肺，從肺系”的經(jīng)脈循行相合，基本涵括“咳，上氣，喘喝，煩心，胸滿”等該經(jīng)所生病病候，充分說明了魚際穴作為經(jīng)脈起始部位的重要腧穴對于手太陰肺經(jīng)特殊的治療意義。葉成亮教授認(rèn)為魚際穴的主要功效在于暢達(dá)金氣，因而具有開閉、暢中、利水、解表的作用。具體而言，諸如“寒厥及熱煩心，少氣不足以息”等治癥顯系氣機(jī)郁閉不暢，氣滯不舒，其或累及血液運(yùn)行、水谷運(yùn)化而變生“短氣心痹”“厥心痛”“胃逆霍亂”等癥。上述治癥均反映出魚際穴在疏達(dá)氣機(jī)方面的特殊功能，尤其體現(xiàn)在梳理胸中及中焦之氣的靶向性。同時《難經(jīng)》指出“滎主身熱”，一方面表明魚際穴能夠通過清金達(dá)氣而具有清肺降火之功，具體體現(xiàn)在“唾血”“喉中焦干渴”等治癥。另一方面對于“熱病而汗且出，及脈順可汗者”“灑淅直毛惡風(fēng)……汗出振寒”等表氣閉郁者，能夠通過開達(dá)肺氣，達(dá)到宣發(fā)表閉的作用。此外基于暢達(dá)金氣的作用，魚際穴對周身水液輸布具有良性調(diào)節(jié)效應(yīng)，具有“陰濕癢”等治癥。綜上，葉成亮教授認(rèn)為魚際穴在疏利金氣的基礎(chǔ)上，肺氣郁閉者得之能夠開閉宣肺、暢達(dá)氣機(jī)，肺逆火盛者得之能夠降氣清金、滋水潤燥，金破氣弱者得之能夠扶金助氣、復(fù)其治節(jié)。

總而言之，葉成亮教授認(rèn)為魚際穴在暢達(dá)肺金的基礎(chǔ)上暢行周身氣機(jī)，尤功專于胸中、脾胃，具有氣、血、水同治同調(diào)的作用特點。這既與原發(fā)性高血壓肺氣失暢的病機(jī)相契合，又能有效針對該病痰濕、水飲及瘀血膠結(jié)的病理特點，頗為符合原發(fā)性高血壓的治療要求，既符合治病求本之訓(xùn)，又寓隔治之妙，在相關(guān)治療實踐中具有很高的實用價值。

4 魚際穴針刺操作及其要點

關(guān)于魚際穴的位置，當(dāng)前學(xué)界存在不同認(rèn)識。葉成亮教授根據(jù)《靈樞》本輸篇“魚際者，手魚也”及《針灸甲乙經(jīng)》“在手大指本節(jié)后內(nèi)側(cè)散脈中”的記載，認(rèn)可第一掌指關(guān)節(jié)后凹陷中，約當(dāng)?shù)谝徽乒侵悬c橈側(cè)赤白肉際處的穴位定位（葉成亮教授認(rèn)為其略偏于近心端）。同時葉成亮教授通過長期實踐，總結(jié)出采用魚際穴辨證施治原發(fā)性高血壓的獨(dú)特臨床經(jīng)驗，以下詳述相關(guān)技術(shù)及操作要點。

凡辨證為實性者，無論屬肝陽上亢、痰濕中阻或兼夾瘀血，均采用針刺法；辨證為虛性者，無論屬腎精不足或氣血虧虛，均采用溫針灸法。針刺法采用1.5寸毫針，患者坐位或仰臥位，穴位定位后常規(guī)消毒，快速直刺進(jìn)針，針尖朝向第一、二掌骨之間凹陷處，針刺深度視病患的具體體型而定，一般深度在0.8～1.2寸之間。具體手法為快速進(jìn)針至相應(yīng)深度并得氣后，緊提慢按，提插范圍0.3 寸，同時行雙向勻速小幅度捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)幅度180°，捻轉(zhuǎn)速度180°/s。行針過程一般為1～3 min，患者大多出現(xiàn)局部的酸沉感并向指端擴(kuò)散，留針30 min。出針后多見出血，但不必刻意追求。溫針灸法一般操作同針刺法，只是在針刺得氣后采用平補(bǔ)平泄手法，提插范圍0.1 寸，捻轉(zhuǎn)幅度90°，捻轉(zhuǎn)速度90°/s。行針后選取長度3 cm 大小普通艾條，點燃遠(yuǎn)端后掛于針柄，令其自然燃燒，燃畢取針。

綜上，葉成亮教授運(yùn)用魚際穴治療原發(fā)性高血壓的技術(shù)要點共有4 點：一是根據(jù)辨證分型選擇適當(dāng)刺灸方法；二是針尖朝向第一、二掌骨之間凹陷處；三是針刺法使用快速提插泄法結(jié)合較大幅度捻轉(zhuǎn)，溫針灸法采用平補(bǔ)平泄配合艾柱溫針灸；四是刺激量與病患具體情況相當(dāng)。

5 病案舉例

趙某，男，55 歲，退休，主因“頭暈1 年加重1周”于2005 年10 月13 日首診。患者訴自幼體質(zhì)較差，1 年前出現(xiàn)頭暈頭痛，于某院診斷為原發(fā)性高血壓，給予相關(guān)藥物控壓，血壓控制良好，但頭部癥狀仍未得到有效緩解。1 周前由于家庭瑣事，頭暈癥狀加重，自訴血壓未見明顯升高。伴見形質(zhì)不足，面白少華，聲低神疲，胸皖滿悶，納差，眠可，舌淡有齒痕苔薄，脈弱，即刻血壓130/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。首診認(rèn)為符合原發(fā)性高血壓診斷，診斷為原發(fā)性高血壓，中醫(yī)病屬眩暈，證屬肺虛氣陷、脾失健運(yùn)、清竅失養(yǎng)，治以宣肺升陷、復(fù)其治節(jié)。予溫針灸治療，先以魚際穴為主穴，灸后患者訴溫?zé)岣邢蛑付藬U(kuò)散。佐以足三里、太淵等穴，均行平補(bǔ)平泄手法。囑適度運(yùn)動。針后患者訴頭暈有所減輕，但胸滿皖痞仍較甚，復(fù)測血壓130/90 mm Hg。后在上述針方基礎(chǔ)上，以魚際穴為主穴，隨癥加減。頭暈則加曲池、大椎，納差皖悶甚則加陰陵泉、中脘，依此法治療每周3 次、每次30 min。針治6 次后，患者訴頭暈及胸皖滿悶顯著減輕，飲食轉(zhuǎn)佳，體力明顯改善。遂改為每周治療2次，后持續(xù)治療2 個月。1 年后隨診，患者訴血壓未見明顯波動，體質(zhì)較前明顯提升。

按：本例患者為較為典型的原發(fā)性高血壓病例，由于稟賦素虛，氣血恒弱，肺失治節(jié)，以致大氣下陷，清竅失養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈。加之久病子盜母氣，中焦運(yùn)化失常，更累氣血。故采用溫針灸魚際穴補(bǔ)肺升陷，疏和氣機(jī)，配合足三里健運(yùn)脾胃，太淵培土生金。金氣實則治節(jié)復(fù)，中焦調(diào)和、氣機(jī)暢達(dá)，清竅得養(yǎng)自然無頭暈之虞。