柳姍姍，孫晶，許林，范淑環(huán)，杜林，張紹丹

（沈陽市第四人民醫(yī)院/沈陽市眼病中心 重點實驗室，遼寧 沈陽 110031）

0 引言

青光眼是世界范圍內首位的不可逆性致盲眼病，是全球性的重要公共衛(wèi)生問題[1]。中國成年人中青光眼患病率可高達2.9%-3.6%[2-3]。大部分的青光眼發(fā)病隱匿，無明顯自覺癥狀，患者的主動就診率較低，約90%以上患者隱藏于正常人群中未被發(fā)現和診斷[2]。患者主動就診時6%-27%已發(fā)生了不可逆轉的單眼或雙眼盲，嚴重影響了患者生活質量，造成沉重的家庭和社會負擔[4-7]。診斷的不及時是引起青光眼相關視力損傷最重要的原因。針對高危人群開展機會性青光眼篩查，提高青光眼的檢出率，加強青光眼健康宣教對于降低青光眼相關視力損傷具有重要意義。本研究中，我們基于醫(yī)院健康體檢中心開展了大規(guī)模的青光眼機會性篩查，對沈陽地區(qū)城市居民可疑青光眼的檢出率、就診依從性和患病知曉率等進行了分析，旨在為地區(qū)眼保健工作的開展和政策制定提供證據支持。

1 對象與方法

1.1 納入人群及檢查方法。本研究采用橫斷面現場調查。自2016年3月至2016年9月，針對于沈陽市第四人民醫(yī)院健康體檢中心行常規(guī)健康體檢的、年齡30周歲及以上的城市人群開展眼病篩查。受檢人群在完成全身健康體檢的檢查項目后接受日常生活視力（國際標準E視力表）和非接觸眼壓測量（CT-1P，TOPCAN，日本），同時使用日本canon CX-1免散瞳彩色數碼眼底照相機拍攝免散瞳下45°眼底后極部以黃斑為中心的單視野眼底彩色照片。所有檢查由3位經過培訓的護士完成。檢查時對所有受試者進行青光眼疾病病史的詢問和登記。單眼或雙眼日常生活視力＜0.3的受試者在體檢當日由檢查者直接告知其至眼科門診進一步檢查。眼底照片由兩位經過培訓的青光眼?？漆t(yī)生進行獨立閱片，結果不一致者由第3位青光眼醫(yī)生進行再次閱片并做出最后閱片診斷。本研究經沈陽市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準，并遵循赫爾辛基宣言。所有眼科檢查項目在征得受試者知情同意后進行。

1.2 診斷標準。本研究采用世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）2009年對盲和視覺損傷的定義，即雙眼中較好眼日常生活遠視力＜0.05為盲，＜0.3，且＞=0.05為中重度視覺損傷，＞=0.3為輕或無視覺損傷[8]。當被試者的眼底照片存在下列改變中的至少兩項時將被定義為可疑青光眼（glaucoma suspects）：①視乳頭盤沿彌漫性變薄、局限性變窄或切跡，特別是位于視乳頭的下極或上極；②彌漫性或局限性視乳頭周圍視網膜神經纖維層異常，特別在視乳頭的顳上方及顳下方；③視神經乳頭凹陷擴大，垂直杯盤比（C/D）＞=0.6；④或雙眼杯盤比不對稱，差值＞0.2；⑤盤沿或視乳頭周圍視網膜神經纖維層出血。對于存在可疑的青光眼性視神經改變的受試者，將由一名經過培訓的隨訪護士電話告知檢查結果、進行青光眼健康宣教，并預約眼科專科門診進行免費的確診檢查。

1.3 青光眼確診檢查。所有青光眼確診檢查在沈陽市第四人民醫(yī)院眼科臨床研究和隨訪中心進行。檢查項目包括電腦自動驗光（日本Topcon公司），矯正視力、眼壓測量（日本canon公司），角膜厚度測量，裂隙燈檢查，房角鏡檢查，眼底立體照相（KOWA公司）、Humphery24-2視野（德國蔡司公司），光學相干斷層掃描（OCT，optovue公司）和眼前節(jié)OCT（日本TOMEY公司）。青光眼的診斷依據ISGEO標 準（International Society for Geographical and Epidemiological Ophthalmology classification）[9]，由 一名高年資青光眼專科醫(yī)生完成。診斷存在疑問的患者將由另外兩名青光眼醫(yī)生會診后給出最后診斷。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件包進行數據統(tǒng)計和分析。統(tǒng)計內容包括：單眼或雙眼中重度視覺損傷和盲的百分比、可疑青光眼的檢出率、患病知曉率等。利用卡方檢驗對不同性別間可疑青光眼的檢出率進行比較。P值小于0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共納入14367名受檢者，男性8008人，女性6359人，平均年齡（51±13）歲。按2009年WHO盲和視力損傷診斷標準，單眼或雙眼存在中重度視力損傷的檢出率為10.11%，盲的檢出率為1.08%。所有受檢者中自訴曾被診斷青光眼或接受過青光眼藥物、激光或手術治療者34人。結合眼壓及免散瞳眼底照相共計診斷可疑青光眼患者190人，占總篩查人數的1.32%。男性和女性的可疑青光眼檢出率分別為1.59%和1.0%，男性略高于女性（χ2=9.622，P=0.002）。40歲、50歲、60歲和70以上受檢人群中可疑青光眼的檢出比例分別為1.50%、1.74%、2.02%和2.89%，呈現隨年齡增長逐漸增加的趨勢（表1）。所有可疑青光眼患者中僅有9人自訴存在青光眼病史，且最近1年均未規(guī)律隨訪，患病知曉率為4.74%。其余25位自訴具有青光眼病史的受試者眼底未發(fā)現明顯青光眼性視神經改變或眼壓異常升高（21 mmHg），詳情見表1。

表1 沈陽市城區(qū)居民中可疑青光眼患病情況[n（%）]

190位可疑青光眼患者中共有93位參加了青光眼確診檢查，應答率為48.95%。最終共計確診青光眼78人，其中包括原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）75人，慢性閉角型青光眼（chronic angle closure glaucoma，CACG）1人，由葡萄膜炎引起的繼發(fā)性青光眼2人。78位確診的青光眼患者中僅4人（5.13%））曾被診斷為青光眼或接受過抗青光眼治療。93人中的其余17人被診斷為可疑青光眼，給予隨訪，另外8人被排除。

3 討論

青光眼是一組以視網膜神經節(jié)細胞進行性丟失及由此導致的視野缺損為主要特征的神經退行性疾病，其主要特點包括隱匿性、進行性、不可逆性和致盲性。疾病引起的視野缺損通常始于周邊，對視力影響較小，患者通常缺乏主觀癥狀[10-11]。部分患者即使在疾病晚期仍可以保持較好的中心視力，稱為管狀視野[12]。以上因素大大限制了患者的主動就診，造成診斷和治療的延遲。待到患者覺察到視野缺損或視物模糊等癥狀而主動就醫(yī)時大多已發(fā)生嚴重的視功能損傷。因此對于青光眼的防治主要在于在高危人群中開展低成本、高效益的機會性篩查，早發(fā)現、早診斷、早治療。在本研究中們嘗試開展了一種基于健康體檢中心的青光眼機會性篩查，6個月期間篩查人數超過14000人，可疑青光眼的檢出率1.32%，單眼或雙眼中毒視力損傷和盲約為11%，同時可以發(fā)現包括糖尿病性視網膜病變、視網膜中央/分支靜脈阻塞、黃斑病變等其他多種眼科疾病，具有很高的效率和很好的可行性，可能成為一種可選擇的青光眼篩查方式。

本研究中，所有可疑青光眼患者中青光眼的患病知曉率或既往就診率不足5%，而確診的青光眼患者中也僅為5.13%，青光眼的未診斷率為94.87%。這一比例略低于成都市的98.9%[13]，而與尼泊爾（96%），印度（92.6%），日本（93.3%）和韓國（92.3%）的報道相一致，但顯著高于西方國家的50%[14-23]。進一步提示了青光眼篩查在我國開展的必要性和緊迫性。另一方面，所有14367位被試者中共有34人報告了既往青光眼診斷或治療的病史，但根據眼底照相和眼壓檢查結果，只有其中的9人最終被納入了可疑青光眼，其余25人并不存在青光眼性視神經改變?？赡茉虬ǎ孩倩颊邽榻浖皶r診治、未導致嚴重視神經損傷的急性閉角型青光眼或可關閉房角患者；②患者提供信息的可靠性和準確性；③可能存在的誤診等情況。因此，對患者提供的病史信息（self-reported history）進行分析時需考慮可能存在多種影響因素，得出的結論需要謹慎，同時對患病知曉率的調查方法也需進一步完善。除了早期發(fā)現和早期診斷，就診和隨訪依從性對于青光眼患者視功能的保護具有重要意義。在本研究中，即使提供免費的確診檢查，所有可疑青光眼患者的應答率仍不足50%。其原因可能與患者缺乏主觀癥狀、對青光眼的疾病特點和致盲性缺乏了解、擔心后續(xù)醫(yī)療相關費用的投入、年老行動不便、或選擇其他醫(yī)院就診等因素有關。因此，除了青光眼醫(yī)生需要采用適宜方式提高青光眼的檢出率和診斷率、加強青光眼規(guī)范化診療以最大程度保護患者視功能，護理人員在青光眼患者的知識普及和健康宣教、隨訪管理等方面也具有重要責任。通過青光眼醫(yī)生和護理人員的緊密合作、共同努力，提高青光眼早期診治率、增強公眾眼病防治意識是我國眼保健和防盲治盲工作的重要內容。

本研究存在一定的局限性。因本研究的被試人群人數眾多，從可行性方面考慮，對青光眼患病知曉率的調查僅采用了患者自訴的既往青光眼診斷和手術史作為指標，較為單一，且準確性也有待確定。國內外其他針對青光眼疾病知識了解程度和疾病知曉率的研究不僅包括了對疾病病史的的采集，同時利用調查問卷等形式對青光眼的主要疾病特點和治療方法等進行調查，較本研究更為詳盡[24-26]。在未來工作中我們將針對這一問題開展進一步研究。

綜上所述，沈陽地區(qū)城市30歲及以上居民中存在較高比例的可疑青光眼。青光眼的診斷率較低、就診依從性較差。通過健康宣教推廣青光眼知識的普及對提高可疑青光眼患者的主動就診和隨訪依從性具有重要意義?；诮】刁w檢中心的青光眼機會性篩查可能成為一種理想的、可選擇的青光眼早期診斷和治療的手段，從而在降低青光眼相關視力損傷中發(fā)揮作用。