鄧小倩，游春麗，斯思，吳春磊

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

我院產(chǎn)科收治均為待產(chǎn)及生產(chǎn)的孕婦，無(wú)治療婦產(chǎn)科疾病的患者，但即使是孕產(chǎn)婦人群也經(jīng)常需要輸血，必要的輸血有助于改善患者預(yù)后。但近年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床輸血安全性研究的深入，越來(lái)越多的研究指出，非必要的輸血不但無(wú)益，反而會(huì)出現(xiàn)諸多弊端，因而孕產(chǎn)婦必須要輸血時(shí)，更應(yīng)該按規(guī)范完善輸血前相關(guān)檢查，簽署輸血知情同意書，輸血病例詳細(xì)記錄具體的輸血信息（包括輸血原因，輸血種類，數(shù)量），輸血后療效評(píng)價(jià)等均應(yīng)如實(shí)記錄，如果處理不恰當(dāng)，很有可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡和輸血相關(guān)不良事件的發(fā)生[1]。在此對(duì)我院2013-2017年產(chǎn)科輸血病例共1067例次進(jìn)行回顧性檢查分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，為以后產(chǎn)科輸血病例規(guī)范化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象。回顧性分析我院2013年至2017年產(chǎn)科輸血病例共1067份，分別記錄合格病例及不合格病例所存在問(wèn)題。

1.2 研究方法。按輸血病例管理標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析，發(fā)現(xiàn)不合格病例中出現(xiàn)如下幾方面問(wèn)題：未完善輸血前檢查，輸血知情同意書簽署問(wèn)題（包括無(wú)輸血知情同意書和同意書醫(yī)生、患者未簽名），無(wú)輸血病程記錄，輸血病程記錄錯(cuò)誤包括輸血種類和（或）數(shù)量記錄錯(cuò)誤，輸血后未做評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科輸血匯總情況。從2013年至2017年我院生產(chǎn)的孕婦人數(shù)逐年遞增，到2016年增長(zhǎng)率達(dá)20%，產(chǎn)科輸血人次也呈上升趨勢(shì)，輸血者所占百分率也較高，如表1所示。

表1 產(chǎn)科輸血匯總表（n，%）

2.2 產(chǎn)科輸血病例檢查結(jié)果。2013年至2017年輸血病例1067份，合格例數(shù)為958份占比89.78%，不合格例數(shù)為109份，占比10.22%，具體結(jié)果分析如表2。

3 討論

產(chǎn)科輸血作為一種治療手段，越來(lái)越被臨床需求。做好輸血病例的完善規(guī)范也是必不可少的工作，通過(guò)近五年的產(chǎn)婦輸血病例回顧分析，我們可以知道，自2013年國(guó)家“單獨(dú)二胎”政策到2015年10月通過(guò)的全面開放二胎政策，我院產(chǎn)婦數(shù)量明顯逐年遞增，至2016年增加產(chǎn)婦高達(dá)1013人，較去年增高20%，面臨如此多的產(chǎn)婦，完善產(chǎn)前檢查，評(píng)估身體狀況更是安全工作的必要條件，其中需要輸血的產(chǎn)婦更是應(yīng)該提前告知輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)及問(wèn)題，與產(chǎn)婦及家屬簽署輸血知情同意書，輸血前檢查諸如血常規(guī)、凝血功能及免疫項(xiàng)目的完善也是必不可少的，有針對(duì)性地為產(chǎn)婦提供輸血指導(dǎo)[2]。輸血過(guò)程中的病程記錄在病例書寫中尤為重要，不僅要體現(xiàn)出輸血適應(yīng)癥，準(zhǔn)確記錄輸注血液種類及數(shù)量，輸血過(guò)程的速度及病情觀察，還要在輸注完成后評(píng)估輸血后療效，產(chǎn)婦生產(chǎn)作為特殊人群我們應(yīng)該做到更準(zhǔn)確安全精益求精[3]。

表2 產(chǎn)科輸血病例檢查結(jié)果

就我院近五年的病例分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做如下分析：總的來(lái)說(shuō)每年度輸血病例合格率都高于87%，較為滿意，不合格的病例中主要有四大問(wèn)題：無(wú)輸血前檢查17例（15.60%），輸血治療知情同意書簽署問(wèn)題31例（28.44%），輸血病程記錄出錯(cuò)42例（38.53%）及輸血后未評(píng)價(jià)19例（17.43）。我科也就輸血病例管理中發(fā)現(xiàn)的這四大問(wèn)題與臨床醫(yī)師進(jìn)行了溝通，發(fā)現(xiàn)了一些特殊的原因在此說(shuō)明。①無(wú)輸血前檢查報(bào)告：缺失的均是輸血前免疫項(xiàng)目（艾滋、梅毒、乙肝及丙肝），有部分產(chǎn)婦是長(zhǎng)期在我院保胎，已做各種檢查，至生產(chǎn)前辦理出院，后又重新入院生產(chǎn)，醫(yī)師未再次做檢驗(yàn)；部分則是醫(yī)師檢查醫(yī)囑未錄入，也有幾例次是由于檢查報(bào)告單丟失未存入病例。②輸血治療知情同意書簽署問(wèn)題主要有三點(diǎn)：輸血前檢查結(jié)果未填寫，醫(yī)師未簽名，產(chǎn)婦或家屬未簽名確認(rèn)。結(jié)果未填寫的多為簽署時(shí)尚未收到檢查報(bào)告單，醫(yī)師未簽名主要原因是告知產(chǎn)婦或家屬有輸血需求的同時(shí)也一起簽署了其他方面（諸如手術(shù)同意書，麻醉知情書等）的同意性文件，有時(shí)候醫(yī)師漏簽；又有部分產(chǎn)婦屬于緊急入院輸血，先進(jìn)行了輸血治療但未及時(shí)跟家屬簽署知情同意書，事后未及時(shí)補(bǔ)簽。③輸血病程記錄出錯(cuò)，主要是產(chǎn)婦輸血的種類和（或）數(shù)量記錄錯(cuò)誤，醫(yī)師指出這個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)實(shí)不應(yīng)該，但是卻成了占比最高的不合格項(xiàng)目，出現(xiàn)了的原因是由于醫(yī)師用的輸血記錄模板寫記錄，當(dāng)時(shí)忘記了更改輸注種類和數(shù)量，臨床護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑是正確的，其種類和數(shù)量是跟輸血科發(fā)出的一致的。四、輸血后未評(píng)價(jià)，醫(yī)師未及時(shí)復(fù)查血常規(guī)評(píng)價(jià)輸血后療效，可能是因?yàn)楫a(chǎn)婦本身失血不多，又及時(shí)輸血治療，醫(yī)師主觀認(rèn)為已經(jīng)將失去的補(bǔ)回來(lái)了[4-5]。

產(chǎn)科輸血病例規(guī)范化管理很有必要，既然查找出來(lái)這四大問(wèn)題，希望在以后的工作中能有的放矢，改正錯(cuò)誤，爭(zhēng)取做到每一份輸血病例都合格，這也是臨床工作中尤為重要的。