白 瓊，李 驥，李宗師

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100191；2.北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100032；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100191)

醫(yī)療不良事件在全球頻繁發(fā)生，患者安全問(wèn)題已成為一個(gè)世界性難題。2004年，世界衛(wèi)生組織(WHO)成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，旨在減少因安全問(wèn)題導(dǎo)致的疾病、傷害和死亡，改善衛(wèi)生保健系統(tǒng)的安全性。世界各國(guó)均對(duì)患者安全問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查干預(yù)，并制訂相應(yīng)的策略。美國(guó)在患者安全管理方面走在世界前列，并取得較滿意的成效。本文對(duì)美國(guó)醫(yī)院的患者安全監(jiān)督及管理策略作一介紹，以期給中國(guó)醫(yī)院的患者安全管理帶來(lái)啟示。

1 美國(guó)醫(yī)療不良事件背景

美國(guó)曾為醫(yī)療錯(cuò)誤付出高昂的代價(jià)，可預(yù)防的醫(yī)療錯(cuò)誤每年給美國(guó)造成大量的醫(yī)療保健費(fèi)用消耗和生產(chǎn)力損失。1999年，據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所估計(jì)美國(guó)每年由于醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致4.4萬(wàn)至9.8萬(wàn)人死亡，這一數(shù)字超過(guò)了因交通事故、乳腺癌或艾滋病所致的死亡人數(shù)[1]。2016年，一項(xiàng)研究顯示美國(guó)因醫(yī)療錯(cuò)誤造成的死亡人數(shù)高達(dá)每年251 454人[2]。在財(cái)政上，每年有18種類型的醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致240萬(wàn)額外的住院天數(shù)，93億美元的醫(yī)療保健額外花費(fèi)[3]。

2 醫(yī)院外監(jiān)管機(jī)構(gòu)及監(jiān)管措施

2.1 美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(National Quality Forum，NQF)NQF是于1999年成立的非營(yíng)利性組織，通過(guò)公開(kāi)報(bào)告醫(yī)療不良事件來(lái)促進(jìn)患者保護(hù)和醫(yī)療質(zhì)量[4]。NQF于2002年首次發(fā)布“嚴(yán)重可報(bào)告事件(SeriousReportableEvents，SRE)”列表，分別于2006年、2012年更新，共7大類28個(gè)醫(yī)療不良事件，包括手術(shù)、設(shè)備、治療、醫(yī)療環(huán)境、放射、患者人身安全、潛在犯罪7個(gè)方面。這些事件在很大程度上是可預(yù)防的嚴(yán)重醫(yī)療錯(cuò)誤，需要公眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注并仔細(xì)調(diào)查，并作為強(qiáng)制性國(guó)家級(jí)公共報(bào)告的重要內(nèi)容。NQF的SRE上報(bào)清單旨在提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的透明度，改善公共報(bào)告制度，促進(jìn)系統(tǒng)地研究學(xué)習(xí)，最終改善醫(yī)療保健安全性并預(yù)防不良事件。此外，自2008年起，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)不再為SRE支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。此項(xiàng)規(guī)定進(jìn)一步促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切監(jiān)測(cè)不良事件，并積極采取干預(yù)措施。

2.2 聯(lián)合委員會(huì)成立于1951年的醫(yī)療保健組織評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations，JCAHO)負(fù)責(zé)對(duì)美國(guó)近1.5萬(wàn)個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和認(rèn)證。1996年美國(guó)JCAHO頒布“前哨事件政策”。前哨事件定義為“任何涉及死亡、嚴(yán)重的身體或心理傷害或其風(fēng)險(xiǎn)的意外事件”。JCAHO鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我報(bào)告前哨事件，但非強(qiáng)制性。目前前哨事件共四十余種，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在感染控制、預(yù)防壓瘡、檢驗(yàn)病理放射管理等方面有很好的成績(jī)，但在患者跌倒、手術(shù)相關(guān)的異物留置患者體內(nèi)、手術(shù)部位錯(cuò)誤的方面，仍不盡如人意。每年JCAHO會(huì)公布前哨事件的具體原因以及醫(yī)院成功降低風(fēng)險(xiǎn)的案例，充分體現(xiàn)醫(yī)療保健系統(tǒng)如何保護(hù)患者、改進(jìn)系統(tǒng)、預(yù)防遠(yuǎn)期傷害。

3 醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行部門及管理策略

在芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，患者安全與風(fēng)險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)不良事件的報(bào)告、管理及預(yù)防?；颊甙踩矫嬷饕ぷ靼ü膭?lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件、制定患者安全改進(jìn)計(jì)劃和促進(jìn)患者安全文化等。風(fēng)險(xiǎn)管理方面主要工作包括識(shí)別潛在的或已經(jīng)發(fā)生的不良事件、對(duì)前哨事件和SRE進(jìn)行分析、對(duì)可能賠償?shù)陌讣M(jìn)行調(diào)查和給予醫(yī)務(wù)人員建議及支持。

針對(duì)SRE，主要采取以下措施：向患者道歉、報(bào)告事件、根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)及免除與事件直接相關(guān)的費(fèi)用。RCA可以分解為四個(gè)步驟：識(shí)別并描述問(wèn)題；建立問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間表；在根本原因和其他因素之間進(jìn)行鑒別；建立根本原因和問(wèn)題之間的因果圖。認(rèn)真調(diào)查和分析患者安全事件以及制定改進(jìn)措施，對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防患者傷害、保障患者安全至關(guān)重要。

綜上，在醫(yī)院外監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)院內(nèi)執(zhí)行部門的共同努力下，2014年到2017年美國(guó)醫(yī)院內(nèi)獲得性疾病下降約13%。2015年到2017年，美國(guó)針對(duì)患者安全的舉措預(yù)防了20 500人死亡，節(jié)省77億美元的醫(yī)療花費(fèi)。此外，藥物相關(guān)不良事件減少28%[5]。

4 對(duì)我國(guó)患者安全監(jiān)督和管理的啟示

4.1 患者安全監(jiān)管不良事件上報(bào)系統(tǒng)是患者安全監(jiān)管的重要管理工具，可以使管理者系統(tǒng)地收集資料，深入分析和學(xué)習(xí)，達(dá)到預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故再次發(fā)生的目的。我國(guó)很多三甲醫(yī)院已建立和運(yùn)行醫(yī)院內(nèi)部不良事件管理上報(bào)系統(tǒng)[6-8]。醫(yī)院內(nèi)部不良事件上報(bào)系統(tǒng)應(yīng)具備信息收集、事件分析和評(píng)估反饋功能，并具有非處罰、匿名、自愿、保密等特點(diǎn)[9]。我國(guó)有研究顯示，應(yīng)用非處罰、匿名上報(bào)系統(tǒng)有利于營(yíng)造醫(yī)院安全文化，提高不良事件的主動(dòng)上報(bào)率，降低不良事件的級(jí)別及發(fā)生率[10-11]。

不良事件上報(bào)系統(tǒng)在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部管理中已發(fā)揮重要作用，但我國(guó)醫(yī)療不良事件外部報(bào)告系統(tǒng)存在缺乏統(tǒng)一性、權(quán)威性、準(zhǔn)確性等問(wèn)題[12]。美國(guó)患者保護(hù)組織整合并公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件數(shù)據(jù)信息，包括不良事件的分類和具體原因以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功案例。這一點(diǎn)值得借鑒，建設(shè)區(qū)域性乃至全國(guó)性、權(quán)威的不良事件管理外部報(bào)告系統(tǒng)是未來(lái)的趨勢(shì)。此外，利用新媒體平臺(tái)建立上報(bào)管理系統(tǒng)也是未來(lái)需要探索和實(shí)踐的方向[13]。微信平臺(tái)在我國(guó)廣泛普及，我國(guó)有醫(yī)院依托微信公眾號(hào)建立醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告管理平臺(tái)，具備投資小、快捷、共享等優(yōu)勢(shì)[14]。但同時(shí)需考慮信息的安全性、保密性問(wèn)題。

4.2 不良事件管理策略發(fā)生不良事件后，除了上報(bào)，進(jìn)行RCA是分析不良事件、提高醫(yī)療安全水平的重要措施[15-16]。近年來(lái)，我國(guó)已有一些研究應(yīng)用RCA調(diào)查和分析患者安全事件并制定改進(jìn)措施，涉及圍手術(shù)期、醫(yī)療設(shè)備、護(hù)理、檢驗(yàn)、患者人身安全等多方面，并取得一定成效。

當(dāng)發(fā)生不良事件，醫(yī)方道歉是緩解和解決醫(yī)患沖突的重要手段，是具有倫理意義和專業(yè)責(zé)任感的行為[17]。以醫(yī)療過(guò)失道歉法為核心的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制在美國(guó)興起，美國(guó)目前已有36個(gè)州制定了《道歉法案》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)道歉，并免除醫(yī)方歉意表達(dá)的證據(jù)效力，顯示出對(duì)于醫(yī)務(wù)人員人道關(guān)懷的認(rèn)可[18-19]。美國(guó)的《道歉法案》是醫(yī)療和法律碰撞的結(jié)果，更是在醫(yī)患關(guān)系中的進(jìn)一步探索，其在降低訴訟數(shù)量和減少賠償金額起到一定的積極作用[20]。而我國(guó)目前仍多把金錢賠償當(dāng)作緩解醫(yī)患糾紛的手段，缺乏對(duì)患者精神層面的撫慰，道歉似乎是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)不良事件策略中的“禁區(qū)”。我國(guó)可以借鑒美國(guó)醫(yī)療體系的道歉制度，探尋適用于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的道歉策略，在相應(yīng)的政策或法律法規(guī)保護(hù)下，讓醫(yī)務(wù)人員敢于道歉，從差錯(cuò)中汲取經(jīng)驗(yàn)，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.3 不良事件預(yù)防措施國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，患者安全培訓(xùn)不足是發(fā)生不良事件的主要原因之一[15]。我國(guó)醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)患者安全培訓(xùn)，營(yíng)造患者安全文化氛圍[21]，使醫(yī)務(wù)人員掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分析和處理不良事件等[22]。此外，國(guó)外有系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)單一的干預(yù)措施對(duì)于促進(jìn)患者安全文化的效果有限，需要采取多要素策略共同參與以加強(qiáng)患者安全，包括優(yōu)化團(tuán)隊(duì)合作流程、行政管理查房和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提升醫(yī)療質(zhì)量[23]。行政管理查房能夠達(dá)到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)潛在隱患的目的，并體現(xiàn)管理層對(duì)患者安全的承諾以及為一線醫(yī)務(wù)人員提供支持的態(tài)度。

由于醫(yī)療資源有限，醫(yī)療保健系統(tǒng)需要將精力集中在高?；颊叩墓芾砩希绺啐g、合并癥多、存在器官功能障礙以及社會(huì)、家庭支持不足的患者。這些患者可能會(huì)面臨反復(fù)住院、難治性感染等問(wèn)題。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)，為高?；颊咛峁└晟频尼t(yī)療照護(hù)，能夠降低醫(yī)院內(nèi)感染、非計(jì)劃再住院、跌倒和壓瘡等不良事件的發(fā)生。最后，對(duì)于高危患者，醫(yī)院應(yīng)建立臨床醫(yī)生、患者及其家屬、患者安全管理部門等多方溝通機(jī)制，讓患者及其家屬參與醫(yī)療決策，充分尊重患者的自主權(quán)，采取醫(yī)患共同決策的措施，實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念。