程思詩，馬小琴

(浙江中醫(yī)藥大學護理學院,杭州 310053)

隨著生活水平的提高與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，人們對于健康、醫(yī)療服務質量的要求也逐漸提高。護理服務作為醫(yī)療服務體系中的一個重要組成部分，社會與醫(yī)院對護理質量的要求也不斷提高。這無疑對護理人才的培養(yǎng)提出更嚴格的要求。當下，如何培養(yǎng)適應社會需求的高素養(yǎng)護理人才是護理教育界的熱點研究問題。傳統(tǒng)教學質量監(jiān)測主要包括期末考核、操作考核等屬于一個點的檢查，但教學活動是一條連續(xù)的、動態(tài)活動的線，局限于點的檢查并不能滿足實際教學改進、教學評價的需求[1]。因此，探索一種能連續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測教學活動、發(fā)現教學活動中存在問題的方法，進而提高教學質量監(jiān)控的有效性，是教學相關管理部門面臨的重要課題[2-3]。追蹤方法學(tracer methodology, TM)是一種過程管理方法學[4]，其特點在于能多角度、靈活地跟蹤探索案例中存在的問題，往往這些問題是傳統(tǒng)檢查中難以被發(fā)現的。因此，將TM應用于護理教學質量管理，對提高教學質量、保證護生在校理論學習、滿意度以及提高就業(yè)后護理質量具有重要意義[5]。本文通過回顧近幾年國內外追蹤方法學相關研究，分析總結追蹤方法學在護理教學的應用現狀，旨在為追蹤方法學更好地在護理教學中的開展提供一定參考。

1 追蹤方法學的概述

1.1 追蹤方法學的理論基礎追蹤方法學最早起源于生命科學研究，追蹤標記分子的代謝轉運路徑等[6-7]。2004年首次被美國醫(yī)療機構評審聯合委員會(JCAHO)修改并應用于實踐后，追蹤方法學的應用研究逐漸增多。應用于醫(yī)療機構的追蹤方法學，體現在以患者為中心的評價方法，其特點在于專家會模擬患者就醫(yī)的過程，從“患者”就醫(yī)過程的角度來實地監(jiān)察醫(yī)院的就醫(yī)流程是否合理，檢查醫(yī)療過程中的安全、質量及醫(yī)療服務等內容是否達標等[8-9]。2006年，TM被首次應用于JCI評審，后逐漸發(fā)展成為JCI認證中最主要的評價方法，在JCI標準(第4版，2011年)中明確要求在評價過程中追蹤方法學的應用比例應不少于70%[10-11]，主要針對患者安全事件查找和系統(tǒng)差錯的原因，進而進行補救與追蹤。

1.2 追蹤方法學的主要內容追蹤方法學是追蹤患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)中接受診療、護理和服務經歷的一種方法[12]。按追蹤側重點不同可分為個案追蹤與系統(tǒng)追蹤兩大類[13]。個案追蹤(Case tracking)，亦稱患者追蹤、居民追蹤、客戶追蹤，其對象為在被評審醫(yī)院中有實際就醫(yī)經歷的患者，追蹤形式主要為通過系列表格了解患者在該醫(yī)院就醫(yī)過程中每一個環(huán)節(jié)的銜接是否恰當、醫(yī)務人員的各項處置正確與否，個案追蹤側重于了解影響患者就醫(yī)體驗、影響醫(yī)療服務治療的流程。若評審專家在個案追蹤過程中，發(fā)現某環(huán)節(jié)存在差錯，就會由個案轉入系統(tǒng)追蹤，分析出現的差錯是偶然差錯還是系統(tǒng)差錯。系統(tǒng)追蹤(System tracking)是基于個案追蹤基礎上的，其重點關注的是醫(yī)院系統(tǒng)的風險與漏洞管理，通過追蹤檢查不同組織部門之間的工作協(xié)調情況，進而了解評估醫(yī)院組織系統(tǒng)化、整體化的程度，及時識別影響醫(yī)療安全與優(yōu)質服務的隱患，以及不同部門間協(xié)作情況，是否存在系統(tǒng)漏洞等。評價者可以利用系統(tǒng)追蹤方法研究有關組織結構問題，并促進治療應用、感染控制、藥物管理等關鍵主題的教育信息交流[10]。

1.3 追蹤方法學的主要步驟追蹤方法學強調挖掘出現差錯的根本系統(tǒng)原因，重點評價相關規(guī)章制度、教學評價的執(zhí)行力與落實情況。在護理教學方面，其基本步驟主要包括三個方面：①評價者以面談以及查閱文件方式了解院校是否開展和如何做系統(tǒng)性的教學質量評價；②以學生個體和個案追蹤方式，訪查學生的學習狀況以及教師的教學情況，了解各個教學質量評價項目的落實程度；③在訪查過程的最后階段，各位評審委員以會議形式討論和交換評價結果，若存在問題事件，則轉入系統(tǒng)追蹤，深入追查有疑問的部分并提出意見和建議[14]。

2 追蹤方法學應用于護理教學的效果

2.1 臨床護理教學臨床護理實踐教學是護理教學中重要的一部分，是護生所學的理論知識與臨床實踐之間的橋梁，其對于鞏固護生理論知識和提高實際操作能力具有非常重要的意義。臨床教學質量的好壞直接影響護生實習的效果，并且與護生的專業(yè)素質息息相關。而構建一個完善的臨床護理教學體系需要不斷地進行反饋與修正，在此過程中規(guī)范的教學質量追蹤評價體系便起到非常重要的作用。牛曉琳等[15]從基礎、環(huán)節(jié)、終末三個質控方面追蹤評價臨床護理教學的質量，研究結果表明追蹤方法學有利于臨床護理教學質量評估理念的轉換、強化細節(jié)管理與制度執(zhí)行、規(guī)范評估流程與方法、提高安全意識和風險防范意識、提高全局意識和團隊協(xié)作精神，值得臨床中應用與推廣。高麗榮等[16]探討追蹤方法學在臨床護理教學中的應用效果，研究也得出相似的結論。李霞等[17]的研究中將54名實習護生及14名帶教老師按實習先后順序分為對照組與實驗組，該研究將追蹤方法學應用于入科教育期、正式實習期與出科期，最后評價出科綜合考評成績、師生互評并與對照組進行組間比較，結果顯示實驗組實習護士在理論成績、師生互評以及實習護士對手術室、帶教老師的滿意度均高于對照組，該研究表明追蹤方法學的應用優(yōu)化帶教工作流程，提高實習護生的整體學習效果，且使科室的教學質量與水平快速有效地提升。鄧惠群等[18]采用隨機對照的研究方法探討追蹤方法學在護理教學中的意義，通過建立追蹤臨床護理教學管理組織系統(tǒng)包括護士長、帶教組長、臨床帶教老師、班主任、實習組長及護生這六部分組成一個完整的反饋系統(tǒng)，追蹤管理臨床護理教學的缺陷與不足，并進行及時調整。研究結果顯示采用追蹤方法學管理的實習護生的思想品德、理論知識和操作技能評分均明顯高于對照組(傳統(tǒng)教學管理)，采用追蹤方法學管理能充分調動護生的學習積極性和主動性，進而提高臨床護理教學質量，另外，該研究也指出追蹤方法學的管理方式對于自制力較差的學生也有較好的應用效果。

追蹤方法學不僅可應用于臨床教學質量的評價，將其應用于臨床的教學查房也是極具實際意義的。將追蹤方法學應用于臨床教學查房，對患者進行追蹤式提問，不僅能縱向深入地了解患者病情變化，而且有利于了解患者在就醫(yī)過程中對診療服務的反饋、態(tài)度，這對于提升醫(yī)學生臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力以及系統(tǒng)深入地做好教學查房工作具有重要意義。通過追蹤，加深對疾病的認識，在診治患者的過程中，培養(yǎng)學生發(fā)現問題和解決問題的能力。李繪等[10]選擇60名不同專業(yè)的實習生，在其臨床教學查房中應用追蹤方法學進行指導教學，最后使用問卷調查的方法評價學生對追蹤方法學應用于臨床教學查房的態(tài)度及評價，結果表明追蹤方法學應用于臨床教學查房中，通過結合實例追蹤問題，分析問題，進而解決問題，有利于培養(yǎng)護生縱向解決問題的能力、加強臨床思維創(chuàng)新精神與團隊合作精神。

2.2 院校護理教學在追蹤方法學理論指導下，引入以“學生為中心”的評價理念[19]，能夠避免傳統(tǒng)教學質量監(jiān)控相對靜止的缺陷，更有效地開展連續(xù)的、動態(tài)的院校護理教學質量的監(jiān)控。鄒金梅等[20]選擇護理專兼職教師為研究對象，觀察組在教學質量監(jiān)控中引入追蹤方法學，比較兩組教師教學資料完整、規(guī)范評分及學生對兩組教師教學滿意度、核心課程考試成績?？己私Y果表明將追蹤方法學應用于護理教學質量監(jiān)控中，能規(guī)范教師的教學資料、提高教師教學反饋意識。蔣冬芳[21]等在探討追蹤方法學應用于中專護生的效果發(fā)現，在教學中引入TM可提高教學質量、教學效果與護生對教學的滿意度。

針對高職護理教育的有關研究[22]提出在教學管理中，不能只限于引入追蹤方法學，更應該將行政主管部門、學生以及教師三者有機結合，避免教學質量監(jiān)控檢查弄虛作假、流于形式，在教學中充分體現“以學生為中心”，不斷提高學生滿意度，達到促進教學質量的持續(xù)改進，推動教學改革的目的。

3 追蹤方法學應用于護理教學存在的問題

3.1 評審小組的人員構成及其執(zhí)行力缺乏規(guī)范高素質的評審員是護理教學追蹤管理成功的關鍵。評審員自主選拔帶有主觀性。由于各院校發(fā)展進度存在差異，雖然部分院校教學質量管理體系構建完善，但仍有大部分的院校正處于體系構建過程中，因追蹤方法學的應用中評審員是關鍵人物，但部分院校理論知識扎實、實踐經驗豐富且能勝任評審工作的資深護士或教師不多[23]，且資深護士或教師多為單位骨干，不僅有教學任務更有科研、行政方面的事務，而追蹤管理教學質量需要投入的成本較高，若沒有足夠的時間精力較難貫徹實施各項追蹤管理內容。評審團隊的構建在實踐上存在一定難度。因此，在追蹤管理方法實施過程當中，應設有專人專崗負責。另外，對專業(yè)人才的培養(yǎng)、選拔以及評審工作的個人職責、規(guī)章制度與管理的規(guī)范化還需進一步的探索及完善。

3.2 優(yōu)質的問題解決流程仍待探索追蹤方法學以患者為中心，對患者就醫(yī)過程的各個環(huán)節(jié)進行追蹤檢查，觀察醫(yī)務人員在各個環(huán)節(jié)的工作質量，及時發(fā)現各系統(tǒng)與流程中的疏失及風險，實現護理質量的動態(tài)管理[24]。單就追蹤方法學的應用不能滿足護理教學質量的發(fā)展推進，將追蹤方法學與有效的問題解決流程結合在一起能更有效地發(fā)現護理教學中存在的問題并有針對性地進行解決。劉庭芳[25]等建議可將追蹤方法學與品管圈[26](QCC)、根本原因分析(RCA)、失效模式效果分析(FMEA)等管理工具相結合進行合成化應用，進而促進醫(yī)療質量持續(xù)改進和強化醫(yī)療安全的長效機制的建立。綜合的管理體系能夠落實到日常教學并有效地對薄弱點進行改良。研究顯示，追蹤方法學聯合PDCA循環(huán)管理能夠有效地找出臨床工作的薄弱點并通過PDCA循環(huán)管理對其進行完善，對于提高臨床護理質量及提高患者滿意度具有重要意義[27]。但PDCA循環(huán)管理很大一部分內容跟個案管理重合，相較而言僅多了反饋環(huán)節(jié)，且目前結合問題解決流程的研究較少，要探索適應于追蹤方法學的問題解決流程，任務仍然非常艱巨。

4 總結與展望

追蹤方法學是一種過程管理方法學，相較于傳統(tǒng)管理工具具有多角度性、連續(xù)性、動態(tài)性和靈活性的特點，能夠發(fā)現傳統(tǒng)檢查中未發(fā)現的問題，有利于教學質量的改進。在護理教學領域開展追蹤方法學指導下的質量管控能夠有效地提高在校護生學習成績及對教師的滿意度，對臨床實習護生能夠有效減少差錯事故，并增加護生與帶教老師間的溝通交流，提高教學效率，增加患者滿意度。但目前針對追蹤方法學應用于護理教學的研究數量不多，且質量普遍偏低，研究干預的時間、結果評估方法不一致，且尚未結合有效的解決方案，部分研究樣本量少，缺乏對照組等問題。追蹤方法學在護理教學方面尚未成熟，需要更多高質量的研究為實踐提供依據，使整個教學過程更加系統(tǒng)化、科學化。