李美華

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌330006）

各種原因（如創(chuàng)傷、疾病等）導(dǎo)致的脊髓損傷均可造成患者排尿功能障礙， 臨床上統(tǒng)稱為神經(jīng)源性膀胱。 排尿功能障礙可引起尿潴留、尿路感染甚至腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。 國(guó)內(nèi)外脊髓損傷病人長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，43%-75%脊髓損傷患者晚期死因?yàn)槊谀蛳蹈腥竞湍I功能衰竭[1，2]。 可見(jiàn)，如何改善神經(jīng)源性膀胱病人的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間是一個(gè)重要的臨床課題。

1 神經(jīng)源性膀胱臨床類型

神經(jīng)源性膀胱臨床上主要表現(xiàn)為以尿頻、尿急、尿失禁等儲(chǔ)尿功能異常及排尿困難、無(wú)力、尿不盡和排尿時(shí)間延長(zhǎng)等排尿功能異常。 根據(jù)脊髓損傷平面和尿流動(dòng)力學(xué)改變，可分為兩大類型。 ⑴脊髓圓錐損傷型：即排尿中樞—骶髓損傷，相對(duì)盆底器官屬下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。 由于膀胱的脊髓反射弧受到破壞， 出現(xiàn)低張力、 無(wú)反射的弛緩性膀胱。 患者貯尿功能良好但排尿功能障礙，殘余尿增多，易發(fā)生尿路感染。 ⑵脊髓圓錐上損傷型：骶段脊髓以上損傷， 相對(duì)盆底器官屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，膀胱的脊髓反射弧完整，形成高張力、高反射的痙攣性膀胱。 脊髓圓錐上損傷型多同時(shí)伴逼尿肌與括約肌功能不協(xié)調(diào)。 痙攣性膀胱對(duì)患者危害極大，患者常出現(xiàn)貯尿與排尿雙重功能障礙。 一方面，殘余尿多，易引發(fā)尿路感染；另一方面，膀胱反射性收縮造成反射性尿失禁， 尿路感染和膀胱內(nèi)高壓引起膀胱—輸尿管返流， 易引起腎臟功能損害，影響病人生存質(zhì)量和壽命。

2 神經(jīng)源性膀胱治療現(xiàn)狀

臨床上神經(jīng)源性膀胱的治療手段總體可分為藥物治療、非手術(shù)治療和手術(shù)治療三類。

目前治療神經(jīng)源性膀胱的藥物主要有作用于膀胱逼尿肌的擬副交感能神經(jīng)藥物或腎上腺素能神經(jīng)阻斷劑； 作用于尿道括約肌的腎上腺素能神經(jīng)興奮劑及減少膀胱神經(jīng)沖動(dòng)傳入藥物等[3,4]。從效果上看，盡管藥物能一定程度改善神經(jīng)源性膀胱患者的尿流動(dòng)力學(xué), 但無(wú)法達(dá)到滿意的膀胱排尿功能。

非手術(shù)療法包括間歇性清潔導(dǎo)尿、手法輔助排尿和生物反饋訓(xùn)練法等等[5,6]，是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)大部分神經(jīng)源性膀胱患者所采用的方法。正確使用這些方法確實(shí)解決了大部分患者短期內(nèi)的排尿問(wèn)題，但無(wú)法從根本上改善膀胱功能，消除神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量多、 尿路感染和遠(yuǎn)期發(fā)生腎功能障礙的問(wèn)題。

神經(jīng)源性膀胱手術(shù)治療的目的是重建膀胱功能。

⑴脊髓圓錐損傷型—弛緩性膀胱功能重建骶髓排尿中樞損傷時(shí)，膀胱逼尿肌收縮功能喪失形成無(wú)張力膀胱， 治療目的是重建逼尿肌收縮功能。利用脊髓損傷平面以上正常的體神經(jīng)重建人工膀胱反射弧可望重建膀胱功能，文獻(xiàn)報(bào)告有效率70-80%[7]。 將損傷平面以上的T10 或T11 前根通過(guò)橋接神經(jīng)與S2 或S3 前根吻合重建 “腹壁反射-脊髓-膀胱” 人工反射弧可以改善排尿功能；S1 神經(jīng)功能正常者可行S1 與S2 或S3 前根吻合重建“跟腱反射-脊髓-膀胱”人工反射弧。

⑵脊髓圓錐上損傷型—痙攣性膀胱功能重建骶髓排尿中樞以上脊髓損傷通常引發(fā)痙攣性膀胱，膀胱儲(chǔ)尿排尿功能均障礙。功能重建的目的是緩解膀胱痙攣，改善膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能。 利用截癱平面以下殘存的跟腱反射即S1 前根與S2 或S3 前根吻合重建膀胱功能， 文獻(xiàn)報(bào)告有效率近80%[8]。另外，骶神經(jīng)前根電刺激術(shù)也能很好地重建膀胱貯尿和排尿功能，多數(shù)病人可獲得電刺激下可控制性排尿功能，甚至可控制性排便和性功能[9]。

3 展望

神經(jīng)源性膀胱不僅是醫(yī)學(xué)難題，而且是個(gè)重要的社會(huì)問(wèn)題。改善和重建神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能，可提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。 膀胱功能重建涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域，需神經(jīng)外科、脊柱外科、泌尿外科、再生醫(yī)學(xué)和神經(jīng)調(diào)控等專業(yè)的通力合作。 重建體神經(jīng)-脊髓-內(nèi)臟神經(jīng)人工反射弧和神經(jīng)電刺激技術(shù)的臨床應(yīng)用已使神經(jīng)源性膀胱治療重現(xiàn)曙光。隨著神經(jīng)生物學(xué)、 神經(jīng)再生醫(yī)學(xué)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，相信不久的將來(lái)，我國(guó)神經(jīng)源性膀胱病人的生活質(zhì)量和生存壽命會(huì)有大幅度提高。