王俊懿

(成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

目前，去骨瓣減壓術(shù)仍是顱腦外傷與腦出血伴有顱內(nèi)高壓患者的常用且有效的治療方法，尤其是在無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的基層醫(yī)院被廣泛采用。雖然此種治療方法挽救了多數(shù)患者的生命，但同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生一定的并發(fā)癥，特別是在大骨瓣去除過(guò)程中。常見(jiàn)的并發(fā)癥有硬膜下或皮瓣下積液，此種并發(fā)癥的產(chǎn)生會(huì)延長(zhǎng)患者的病程，為臨床治療帶來(lái)一定難度[1]。本研究探討了顱骨缺損合并硬膜下或皮瓣下積液的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2012年8月～2016年6月收治的40例去骨瓣減壓術(shù)后合并硬膜下或皮瓣下積液患者，其中有男27例，女13例；年齡24～71歲，平均54.7歲；發(fā)病原因：24例車(chē)禍傷，3例高處墜落傷，5例平地跌傷，2例擊打傷，6例自發(fā)性腦出血。

1.2影像學(xué)資料：40例病例均經(jīng)術(shù)后復(fù)查頭部CT證實(shí)。按積液產(chǎn)生時(shí)間主要分為三類(lèi)：術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生2例，術(shù)后7～14 d發(fā)生31例，超過(guò)術(shù)后15 d發(fā)生7例。伴隨對(duì)側(cè)硬膜下積液、縱裂池積液、腦積水及合并縱裂池積液與腦積水分別有3例、2例、1例、1例；顱骨修補(bǔ)以前的積液量：15例<10 ml，13例在10～30 ml之間，12例>30 ml，平均積液量為19 ml。

1.3治療方法

1.3.1顱骨修補(bǔ)材料：修補(bǔ)材料均采用三維成型鈦網(wǎng)，腦室-腹腔分流管都采用抗虹吸可調(diào)壓分流管。

1.3.2發(fā)現(xiàn)積液后按照骨窗壓力與患者臨床癥狀動(dòng)態(tài)接受CT檢查：早期通常不進(jìn)行外科干預(yù)，倘若動(dòng)態(tài)頭部CT顯示積液增加，并且引發(fā)顯著的顱內(nèi)壓升高，伴隨縱裂積液或顯著的腦膨出，可能導(dǎo)致腦組織卡壓、壞死患者，進(jìn)行間斷腰椎穿刺或腰大池持續(xù)引流處理。慢性積液患者按照積液的影像學(xué)變化分為三類(lèi)[1-2]：①消退型：直接實(shí)施顱骨修補(bǔ)處理；②穩(wěn)定型：進(jìn)行積液腔包膜切除聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，以及加壓包扎后顱骨修補(bǔ)治療，積液腔包膜切除聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)都選擇原手術(shù)切口入路，在硬膜外翻起皮瓣進(jìn)行剝離，切開(kāi)積液腔包膜，探查有無(wú)瘺口與蛛網(wǎng)膜下腔相通，手術(shù)中可見(jiàn)部分積液呈包裹型，發(fā)現(xiàn)存在腦脊液從瘺口流出，切除包膜并嚴(yán)密縫合修補(bǔ)瘺口。非包裹型積液則將蛛網(wǎng)膜切開(kāi)，打通囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔的聯(lián)系，使腦脊液獲得良好的交通，切除多余硬腦膜，連續(xù)嚴(yán)密縫合硬腦膜。成型后用鈦網(wǎng)覆蓋與固定，在鈦網(wǎng)中間處對(duì)硬膜懸吊數(shù)針，皮瓣下留置硅膠引流管。加壓包扎后顱骨修補(bǔ)術(shù)：手術(shù)前漸進(jìn)性的實(shí)施骨窗加壓包扎處理，直至隆起的皮瓣基本和骨窗保持同一水平，這一過(guò)程通常需要4～7 d。確定患者沒(méi)有不適感，并常規(guī)復(fù)查頭部CT。倘若頭部CT結(jié)果表明積液明顯減少，腦組織無(wú)受壓變形，顱中線(xiàn)居中等情況，可安排進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法與普通顱骨修補(bǔ)術(shù)相同。③合并型：手術(shù)前間斷實(shí)施腰穿或腰大池持續(xù)引流，評(píng)估皮瓣回縮和患者神經(jīng)功能改善情況。腦脊液化驗(yàn)結(jié)果顯示正常后開(kāi)展手術(shù)操作。分流管腦室端穿刺處選擇在顱骨缺損對(duì)側(cè)額角，確認(rèn)腦脊液分流通暢，并釋放腦脊液直至皮瓣回縮，與骨窗緣平行后，一期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后臥床時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，通常在7～10 d，避免腦脊液過(guò)度分流，引發(fā)硬膜外出血或硬膜下積液的產(chǎn)生。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①早期評(píng)定：術(shù)后1、3、7 d常規(guī)復(fù)查顱腦CT，治愈為硬膜下積液徹底消失；有效為硬膜下積液明顯減少或沒(méi)有增加；復(fù)發(fā)為術(shù)后硬膜下積液有增加的情況；②后期隨訪評(píng)定：術(shù)后每月隨診1次，直至半年。復(fù)查顱腦CT：治愈為6個(gè)月內(nèi)硬膜下積液顯著減少或徹底消失；無(wú)效為6個(gè)月后硬膜下積液沒(méi)有顯著變化。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果：患者術(shù)后7 d常規(guī)復(fù)查頭部CT的結(jié)果顯示：消退型術(shù)后積液消失或減少22例，1例術(shù)后早期積液增加，通過(guò)保守治療后痊愈；穩(wěn)定型予以積液腔包膜切除聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)患者中，5例術(shù)后積液徹底消失，2例患者存在少許殘留；加壓包扎后顱骨修補(bǔ)8例，6例患者術(shù)后積液與術(shù)前變化不顯著，2例有少許減少；合并型手術(shù)患者中，1例術(shù)后積液徹底消失，腦積水征象明顯改善，1例殘留薄層硬膜下積液，隨訪7月癥狀無(wú)加重。

2.2手術(shù)并發(fā)癥：消退型直接修補(bǔ)術(shù)治療后，出現(xiàn)皮瓣下積液、切口愈合延遲、少量硬膜外血腫分別為3例、1例、2例；穩(wěn)定型中積液腔包膜切除聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)后，出現(xiàn)皮瓣下積液、少量硬膜外血腫分別為2例、1例；加壓包扎后顱骨修補(bǔ)治療后，出現(xiàn)1例并發(fā)硬膜外血腫；合并型治療后出現(xiàn)1例少量皮瓣下積液。

2.3術(shù)后隨訪：針對(duì)存在積液的患者每月進(jìn)行頭部CT復(fù)查。消退型首次隨訪治愈16例，剩余患者在術(shù)后2月隨訪時(shí)積液基本消失，復(fù)發(fā)患者在術(shù)后4個(gè)月隨訪時(shí)積液明顯消失；穩(wěn)定型中積液腔包膜切除聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)首次隨訪治愈5例，1例患者術(shù)后半年隨訪仍有少許硬膜下積液，1例患者術(shù)后4個(gè)月隨訪存在少許積液，此后失訪；加壓包扎后顱骨修補(bǔ)，術(shù)后隨訪3個(gè)月內(nèi)治愈3例，隨訪半年內(nèi)治愈5例；本組病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)積液復(fù)發(fā)與演變成慢性血腫者。

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下或皮瓣下積液，并不是單一因素造成的，其中主要有外傷與手術(shù)等不同原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜破口的產(chǎn)生；另一方面是去除顱骨后局部解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，在受到體位變化、腦水腫消退、腦容量減少以及大氣壓作用等綜合因素影響時(shí)，積液腔與蛛網(wǎng)膜下腔間的壓力會(huì)出現(xiàn)梯度變化，積液有雙向流動(dòng)，蛛網(wǎng)膜破口長(zhǎng)時(shí)間不能閉合，硬膜下積液一直存在[2]。另外，硬腦膜瘺口的存在，也可造成腦脊液流至硬腦膜與皮瓣間隙，形成皮瓣下積液。腦脊液吸收障礙以及創(chuàng)傷后腦萎縮等其他因素也會(huì)對(duì)積液有一定影響[3]。本組病例觀察到：切除積液腔包膜術(shù)中，壓迫頸靜脈誘發(fā)顱內(nèi)壓升高過(guò)程中，大部分存在腦脊液從瘺口流出；局部加壓包扎或腰大池引流會(huì)減少顱骨缺損區(qū)積液出現(xiàn)。上述現(xiàn)象都是因蛛網(wǎng)膜破裂造成的，因此是活瓣存在的重要證據(jù)。反復(fù)腰椎穿刺引流治療效果不顯著患者，通過(guò)加壓包扎與顱骨修補(bǔ)治療后治愈，說(shuō)明骨窗壓力失衡對(duì)積液的出現(xiàn)與發(fā)展有一定影響[4]。另外，積液的出現(xiàn)與增多通常產(chǎn)生于腦水腫消失以后，其可能是去骨瓣區(qū)域壓力失衡和蛛網(wǎng)膜破裂口暴露引發(fā)的。

通常認(rèn)為消退型積液不需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，其他類(lèi)型的積液應(yīng)采取何種治療方式以及預(yù)后還沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。對(duì)顱骨缺損患者能否早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，以減少硬膜下積液和腦積水的發(fā)生概率，業(yè)內(nèi)也存在不同觀點(diǎn)[5-8]。本組病例對(duì)顱骨缺損伴硬膜下或皮瓣下積液的病因和治療進(jìn)行了初步探討，體會(huì)有以下幾點(diǎn)：首先，積極控制顱內(nèi)壓。伴隨縱裂池積液或腦積水時(shí)，腦膨出常常較為嚴(yán)重，很容易產(chǎn)生腦組織長(zhǎng)時(shí)間卡壓于骨窗邊緣，引發(fā)腦組織缺血、壞死，尤其是骨窗范圍較小的病例，此時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行腰椎穿刺或腰大池引流治療，控制顱內(nèi)壓，挽救腦組織；其次，手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化設(shè)計(jì)。針對(duì)消退型患者可直接開(kāi)展顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，修補(bǔ)過(guò)程中，殘留的少許積液不需要進(jìn)行特殊處理；對(duì)于穩(wěn)定型患者，可于術(shù)前先試行局部加壓包扎，促使積液向蛛網(wǎng)膜下腔回流，使高于骨窗的皮瓣有效復(fù)位，為此后的手術(shù)修補(bǔ)顱骨提供基礎(chǔ)。倘若加壓包扎后患者積液未見(jiàn)減少，或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，或CT影像學(xué)出現(xiàn)占位效應(yīng)，均應(yīng)終止局部加壓包扎，實(shí)施積液腔包膜切除聯(lián)合顱骨修補(bǔ)治療。合并腦積水的患者可行腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，由于這類(lèi)患者的腦脊液吸收障礙， VP分流是最佳治療方案[5-8]。本組病例同期實(shí)施腦室腹腔分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)，療效滿(mǎn)意，由于病例數(shù)少，在今后的工作中還進(jìn)一步觀察總結(jié)。最后，在首次實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，應(yīng)使硬腦膜充分減張，并嚴(yán)密縫合，避免腦脊液流入皮瓣與硬腦膜間隙，導(dǎo)致皮瓣下積液[9-10]。

綜上所述，臨床在對(duì)顱骨缺損合并硬膜下或皮瓣下積液患者治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)，理清患者積液的具體類(lèi)型，擬定合理的手術(shù)方式，并于手術(shù)中仔細(xì)操作，分辨積液產(chǎn)生的解剖原因，以便徹底去除病因，保障術(shù)后療效。