★ 陳宇 曾慶明（1.江西中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生 南昌 330004 ; 2.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院 廣東 深圳 518001）

數(shù)脈是臨床上極為常見的一種脈象，指脈來急速，脈搏跳動一息五至（相當于每分鐘脈搏在90次）以上，在《脈經(jīng)》中記載：“數(shù)脈來去促急”[1]，其可單獨出現(xiàn)，也可為相兼脈，如滑數(shù)脈、浮數(shù)脈。數(shù)脈在臨床上主病廣泛而復雜，而數(shù)脈主熱是中醫(yī)界公認的事實[2]，其中實者多因熱邪內(nèi)盛，正氣不虛，正邪斗爭激烈，氣血運行加速，故數(shù)而有力；虛者乃數(shù)而無力，脈管內(nèi)精血不足， 虛陽外越，導致血行加速，如《傷寒論》第134條：“數(shù)則為熱，數(shù)則為虛”[3]。數(shù)脈還主疾病進展，如脈數(shù)急，說明疾病正在進展中。此外還主陰虧，其多因久病傷陰致虛損，如心陰虛、腎陰虛等，正如張介賓所述：“暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損”。

從教材及歷代脈學專著中看，數(shù)脈的臨床病理意義多涉及熱證、里虛證、氣血不足等虛證[4]，其中主熱證是最為常見的，包括里熱和表熱證。如《難經(jīng)》中記載：“數(shù)者為熱”[5]，諸家皆從之。但這只是脈數(shù)主病的一個方面，數(shù)脈還可主虛證，如《景岳全書·脈神章》：“凡患虛損者，脈無不數(shù)，數(shù)脈主病，為損最多，愈虛愈數(shù)，愈數(shù)則愈危，豈數(shù)皆熱病乎”[6]。說明虛證也多見數(shù)脈，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛者。虛熱證中數(shù)脈多由陰液耗損、陽氣偏亢所致；虛寒證中數(shù)脈則常見于久病元陽耗損，危證病人亦可由于虛陽上浮或陽氣外越導致數(shù)脈[7]。有臨床報道提及，氣虛脈數(shù)是氣虛證中的特殊類型，歷代中醫(yī)文獻尚未論及，本證臨床較常見，但證候比氣虛脈不數(shù)者重。臨床治療以大補元氣為主，兼顧攝納及升提，方可選張錫純之升陷湯等[8]。亦有醫(yī)家提出以“氣分陰陽”探討氣虛脈數(shù)的理論，其指出氣虛脈數(shù)是因人體之氣中陰性成分不足 （此處指心陰虛 ）及其寧靜、涼潤、抑制等作用減弱，導致陰不制陽，心陽相對偏亢，其推動與溫煦作用亦呈虛性亢盛，從而可見數(shù)而無力之脈[9]，這種情況在臨床也常見。如《紅樓夢》第十回中描述秦可卿患病的脈象：“左寸沉數(shù)，左關(guān)沉伏；右寸細而無力，右關(guān)虛而無神。其左寸沉數(shù)者，乃心氣虛而生火；左關(guān)沉伏者，乃肝家氣滯血虧。右寸細而無力者，乃肺經(jīng)氣分太虛，右關(guān)虛而無神者，乃脾土被肝木克制”[10]。其中左寸沉數(shù)，即因心氣虛而導致化熱生火，而右寸細而無力乃是肺氣虛的脈象。右關(guān)虛而無神即是脾氣虛所致，從而出現(xiàn)納呆、倦怠、四肢乏力等脾失運化的臨床表現(xiàn)。

然而，臨床病癥復雜，脈象往往非單獨出現(xiàn)，而單一脈象所主病證亦不囿于寒熱虛實等其中一者，亦有常人病理兩者之別，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所講：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！倍鴮τ诿}象所主病證，有常見者，亦有鮮見者。譬如數(shù)脈之表寒證的臨床意義即少有提及，只在《傷寒論》及《金匱要略》里稍有論及，如《金匱要略》：“脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治?！盵11]臨床醫(yī)家亦較少有專門論述者，如趙鳴芳提出，后世醫(yī)家往往未能很好地理會表寒證出現(xiàn)浮數(shù)脈的事實，或者忽略這些細節(jié)，直至將浮數(shù)脈作為表熱證的相應脈象，而把浮數(shù)脈剔出表寒證，所以用辛涼解表方藥統(tǒng)治浮數(shù)脈[12]，此論述可謂十分有見地。莊澤澄在“寒證脈數(shù)小識”一文中明確指出：寒證并非皆為遲脈、緊脈，不少情況下也可表現(xiàn)為數(shù)脈，比如感受劇烈寒邪的初中期階段[13]?；蛉缋罘笺懱峒埃骸爸嗅t(yī)診病常須辨識疾病的寒熱虛實，并加以表里定位。但實際臨床中癥候往往錯綜復雜，并不能簡單地以表象定性疾病，而犯虛虛實實寒熱真假之誤?！辈⒔Y(jié)合自身臨床醫(yī)案，對《傷寒論》122條中“脈數(shù)而反吐”進行闡述分析，總結(jié)出胃中虛冷而出現(xiàn)數(shù)脈是人體自救的表現(xiàn)[14]，與休克患者出現(xiàn)心率加快為代償性地增加供血量，以保證心、腦、腎等重要器官供血的道理一樣[15]。因此，對數(shù)脈的臨床意義，還當屬《景岳全書》論述比較全面：“數(shù)脈為寒熱，為虛勞，為外邪，為癰瘍。暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損，數(shù)而無力仍是陰證。”下面結(jié)合《傷寒論》原文及具體驗案，以闡明論述數(shù)脈與表寒證的關(guān)系。

《傷寒論》第51條：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！币约暗?2條：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯”。兩條條文運用的是互文的寫作手法，相互結(jié)合，再以方測證，可以得出，這是太陽風寒表實證的方脈。而此處為“脈浮數(shù)”，卻不寫“脈浮緊”，卻是問題所在。首先我們要聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論中氣的基本運行方式——升降出入，其中升降與出入在病理狀態(tài)下是互為競爭的，即氣的運動形式在疾病狀態(tài)時要以升降或出入其中一對為主。將太陽風寒表實證與氣機聯(lián)系起來，第35條將風寒之邪緊束體表的麻黃湯證描述為：“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘”，從頭痛、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛，就可看出風寒之實邪緊束全身肌表關(guān)節(jié)，而導致氣機的出入嚴重受阻，加上無汗，則腠理毛孔不能透散外寒，從而出現(xiàn)氣機的升降病理性的被迫增加，從而上迫于肺而見喘。所以，當風寒之實邪外束嚴重時，機體就不僅僅會出現(xiàn)肺臟受壓迫而不得正常肅降的表現(xiàn)，也會導致氣機過于升散而影響頭面部，從而出現(xiàn)上火的癥狀，第52條的“脈數(shù)”就可作為佐證。尤為重要的是，此時仍然是風寒表證，當解表散寒，若因看到上火——頭面部熱證表現(xiàn)、脈數(shù)等誤以為是熱證，而采用清熱瀉火的治法，那將導致冰伏寒邪，將很不利于表寒的外散，從而出現(xiàn)反復發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。此時應該散寒解表，寒邪一解，表氣一通，則氣機的出入可恢復正常，氣機的過于升散自然得以解除。茲舉《經(jīng)方實驗錄》中麻黃湯驗案1則進行論述：

予憶得丁甘仁先生逝世之一年，若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家，已入暮，曰：“今夜我不能親視舉炊，急欲睡矣?！彼焐w被臥，惡寒甚，覆以重衾，亦不溫?？诮巧?，而目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。天時炎暑，溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。曹氏直予麻黃湯，其中麻黃、桂枝均用二錢。然服后不動聲色，再作一劑，將麻桂均改為三錢，仍不效。如是續(xù)作續(xù)投，半日連進四劑，了無影響。后請章次公來商，將麻桂各改作五錢，取效，服后不到半小時，熱作，汗大出，臭氣及于房外，人立房外內(nèi)望，見病者被上騰出熱氣，后以他劑調(diào)理月余方愈[16]。

從此案可以看出，患者具備傷寒表實證之典型癥狀——惡寒甚、欲得衣被、雖覆重衾亦不溫，與此同時，又具有典型的熱證表現(xiàn)——口角生瘡、目紅。綜合整個醫(yī)案來看，這個熱象乃是風寒表實外束，令氣機不得向外透達，只能被迫上升于頭目，從而出現(xiàn)上火的表現(xiàn)。但是，此病機仍然是風寒表實證，而兼夾著少許氣機上迫之表現(xiàn)，所以此時不需清熱瀉火，更不能瀉熱通便，而反將寒邪引之入里，而只要抓住主要病機，解表散寒，表氣一通，氣機得暢，腠理得開，熱邪自然得解，所以最后得見“汗大出，臭氣及于房外，見病者被上騰出熱氣”之熱邪向外透達之象。

以及曾慶明驗案一則：林某，男，42歲，2018年4月13日下午因頭痛一日來診。刻診：頭痛劇烈，全身酸痛乏力，伴惡寒無汗，口微渴，飲食無味，口不苦，無惡心嘔吐。小便不黃，大便可。體溫38.9℃（腋溫），舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)有力。診斷為太陽風寒表實證，以發(fā)汗解表、散寒止痛立法，方予葛根湯原方：葛根40g，麻黃15g，桂枝10g，白芍10g，生姜20g，大棗6枚，炙甘草6g。2劑，水煎，1日1劑，于飯后半小時分3次溫服。二日后復診，患者自訴頭痛除，全身酸痛大減，體溫已降至正常，但出現(xiàn)一日腹瀉兩三次，服第一次藥后頭痛頸痛緩解，出一身汗后感通體輕快。除腹瀉外余無不適，食欲好轉(zhuǎn)。觸其皮膚，尚有微汗，言剛喝完藥即來復診。此為服葛根湯后太陽風寒之邪已解，腠理已開，但仍殘留有余邪在太陽，并波及陽明胃腸，宜速以截斷，以桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)及葛根之升陽止瀉立法，方予桂枝加葛根湯：葛根45g，桂枝15g，白芍15g，生姜20g，大棗7枚，炙甘草6g。3劑，水煎，1日1劑，分3次溫服。18日上午來診，言腹瀉止，頭痛及全身酸痛皆去，余如平日，已無大礙。此即脈數(shù)為表寒證之典型案例，徑以散寒解表即可。

然而臨床上表寒證的脈象，可為數(shù)脈，也可不為數(shù)脈。如《傷寒論》太陽風寒表證中，最常見的桂枝湯證之脈浮緩與麻黃湯證之脈浮緊。因風寒之邪外束，其人肌膚腠理致密，或疏松，則可表現(xiàn)為頭身疼痛，發(fā)熱，不汗出或汗出，脈象多為浮緊或浮緩。而在感受劇烈風寒之邪的早中期，或其人體質(zhì)素盛，內(nèi)火素旺，因體表氣機出入的嚴重受阻，氣機的升降則需要增強，出現(xiàn)氣迫于上，又加上寒邪甚重，故體表之衛(wèi)陽須振奮加強以驅(qū)除邪氣，正邪在表斗爭激烈，氣血運行加速，呼吸動數(shù)自然會加快，從而出現(xiàn)脈來急促之數(shù)脈，若為體壯之人，正邪斗爭就更為劇烈，?？筛邿岵煌?，則為數(shù)脈或甚。

如此看來，表寒證中脈象或數(shù)，或不數(shù)，本以不數(shù)為常，但亦有或數(shù)之變！而其常變之別，則須通過結(jié)合感邪的輕重、病期的階段、染疾的疾緩與體質(zhì)的強弱等特定條件來加以鑒別。如感受風寒較輕，病程較晚，徐緩而發(fā)，體質(zhì)較弱，平素易外感，如老人小兒，則脈象難以見數(shù)者。反之，若感受風寒劇烈，病程較早，迅疾而發(fā)，體質(zhì)強壯，平素少外感，則其脈可見數(shù)。而對于表寒證，無論是脈數(shù)，或不數(shù)，其治療原則均以辛溫發(fā)汗解表為主，再根據(jù)具體病機，輔以調(diào)和營衛(wèi)、宣肺平喘等。如《傷寒論》51條及52條，以方測證，再結(jié)合臨床，可知此麻黃湯之脈浮或脈浮數(shù)必兼緊，即為脈浮緊，或浮緊數(shù)，若單為浮脈之表證，如桂枝湯之浮緩者，則萬不可用麻黃湯，而風熱表證之脈浮數(shù)，則更不可用麻黃湯以辛溫解表。同理，麻黃湯之脈浮緊數(shù)者，其在惡寒發(fā)熱、無汗等表實證見癥的同時，必出現(xiàn)“太陽與陽明合病，喘而胸滿”之面赤喘悶、或“發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”之煩熱目眩衄血等。

綜上，數(shù)脈與表寒證的相關(guān)聯(lián)系對臨床診治及選方用藥有著重要的指導意義，勿將數(shù)脈簡單認為是熱證，勿將舌紅簡單認為是熱證，勿將尿黃簡單認為是熱證。不可因見數(shù)脈即畏用辛溫解表法，更不可一見數(shù)脈即一味辛涼，甚至苦寒直折，從而忽略了寒中郁熱、或寒欲化熱的狀態(tài)。應將望聞問切四診緊密結(jié)合起來，而不偏頗于某一癥見或脈象，綜合辨證，絲絲入扣，抓住寒證陽動的病機，而非籠統(tǒng)概括，如此才可實現(xiàn)精準辨證論治，取得更好的臨床療效。