★ 徐如龍 江一平 熊雯雯（.南昌市第九醫(yī)院 南昌 0002；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004）

江一平，教授、主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，積累了豐富的理論及臨床實踐經(jīng)驗，重視傳承中醫(yī)經(jīng)典，亦與時俱進，合理應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指南及共識。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，略舉部分驗案體會。

1 疏通氣血以治肌肉關(guān)節(jié)疼痛

江老師認為肌肉關(guān)節(jié)疼痛主要與三方面有關(guān)：一為外感風(fēng)寒濕邪；二為氣血營衛(wèi)不和；三為腎陽虧虛，久則痰瘀互結(jié)[1]。病理主要為邪氣痹阻于肌肉關(guān)節(jié)和經(jīng)脈等，因此治療這類疾病亦是以通為法，通能祛邪，通能止痛，通能行痹。這種通的含義與通下之意不同，主要指疏通的意思，即疏通氣血、舒解經(jīng)絡(luò)、疏理氣機。治療主要著眼于氣血。氣血是臟腑經(jīng)絡(luò)活動的生理功能及物質(zhì)基礎(chǔ)，肝脾的各種生理功能，無論是生發(fā)、疏泄、升清、運化都和氣血密切相關(guān)。江老師亦常從調(diào)和肝脾入手以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。氣血經(jīng)脈痹阻是其根本病機，溫藥可溫散行滯，鼓動氣血，疏經(jīng)通脈，舒展攣急，有寒固可用，無寒者可于清熱藥中配用，總以調(diào)和氣血營衛(wèi)。

桂枝湯中桂枝、甘草溫養(yǎng)陽氣；芍藥、甘草滋養(yǎng)陰血，配姜、棗、草養(yǎng)胃氣，充實氣血生化，滋生汗液有源；調(diào)和氣血營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)。臨證可據(jù)病癥，酌加秦艽、威靈仙、羌活、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)，加桑枝、海桐皮、徐長卿、寄生、骨碎補通絡(luò)，加當(dāng)歸、姜黃、丹參活血；有周身疼痛者，可加葛根、千年健、牛膝；氣血不足者加黃芪、白術(shù)、地黃、山茱萸；素體虛寒者，江老師常用附子理中湯疏理中陽不足，加巴戟天、鎖陽、補骨脂、杜仲、細辛等溫通血脈、溫陽散寒、補腎強體；理氣活血亦常用香附、郁金、陳皮、川芎等。江老師在臨床中常用柴胡桂枝湯[2]和解透達，調(diào)和營衛(wèi)，酌加祛風(fēng)藥，如秦艽、防風(fēng)等可取良效；老年患者，或加益氣的黃芪、黨參，或加養(yǎng)血之當(dāng)歸、白芍，或加通絡(luò)之海風(fēng)藤、千年健，或加滋補肝腎之牛膝、寄生、杜仲之屬；中老年人氣血不足者，難勝風(fēng)藥之耗散，病多纏綿難以速愈，治療要以調(diào)理氣血，使?fàn)I衛(wèi)充實病方可去。芍藥甘草湯即桂枝湯的一半，用芍藥與甘草配合用其治里，酸甘化陰，滋養(yǎng)陰血，柔筋緩急；由于關(guān)節(jié)痹痛多為濕熱所浸淫，故在原方中加入清熱燥濕藥和祛風(fēng)勝濕藥；如氣血不足可用黃芪桂枝五物汽加減，濕阻經(jīng)絡(luò)加牛膝等；風(fēng)濕痹著加獨活、秦艽、千年健等；陽虛寒盛加制附片、干姜等。

2 驗案

驗案1 嚴(yán)某，男，61歲，農(nóng)民，上高縣人，因畏寒、發(fā)熱半月余就診。患者半月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，熱型不規(guī)則，最高體溫約40℃，伴畏寒，偶見寒戰(zhàn)，伴汗出。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗菌及補液支持治療，癥狀較前有所改善，但血培養(yǎng)可見布氏桿菌。起病以來，患者精神軟，食欲、睡眠一般，未見惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀，未訴腰部酸痛不適，未有上肢關(guān)節(jié)疼痛。大便黃軟，日1次，小便淡黃。起病以來，患者體重較前未見明顯減輕。平素體健。有羊群密切接觸史。輔助檢查：白細胞5.10×109/L，紅細胞4.09×1012/L，血紅蛋白125.00g/L，紅細胞壓積37.400%，血小 板136.00×109/L；降 鈣 素 原0.15ng/mL；谷丙轉(zhuǎn)氨酶97.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85.6U/L，總膽紅素10.8umol/L，直接膽紅素3.7umol/L，白蛋白34.2g/L，膽堿脂酶6303U/L，乳酸脫氫酶275U/L，肌酸激酶44U/L，肌酸肌酶同功酶11.1U/L，葡萄糖 6.60mmol/L，尿素4.09mmol/L，肌酐64umol/L，總膽固醇3.19mmol/L，甘油三脂1.15mmol/L，高密度脂蛋白0.73mmol/L，低密度脂蛋白1.77mmol/L，鉀4.01mmol/L，鈉142.3mmol/L，氯103.2mmol/L，鈣1.75mmol/L，銅藍蛋白245.0mg/L，C反應(yīng)蛋白3.8mg/L，二氧化碳18.3mmol/L；凝血酶原活動度79%。疾病控制中心檢測回報布氏桿菌抗體檢測虎紅平板凝集試驗陽性、試管凝集實驗陽性。西醫(yī)診斷：布魯氏桿菌病。西醫(yī)治療上啟用多西環(huán)素聯(lián)合利福平抗布魯氏桿菌[3]?；颊咭归g汗出，肢體酸脹不適，胸部脹悶，稍有腹脹，大便干結(jié)，尿量如常。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細數(shù)。辨病為痹證；證屬氣血不和、營衛(wèi)郁滯。治法：疏通氣血、調(diào)和營衛(wèi)。方藥如下：柴胡10g、黃芩15g、青蒿15g、連翹10g、桂枝10g、白芍10g、秦艽10g、防風(fēng)10g、千年健20g、瓜蔞皮10g、枳實10g、厚樸10g、浮小麥15g、黃芪20g、麥冬10g、玉竹10g。日1劑，水煎2次，每次煎150mL，混合后分2次服。服藥3劑后，發(fā)熱、畏寒、肢體酸脹不適等明顯好轉(zhuǎn)。7劑后未訴明顯不適，守方1月未再復(fù)發(fā)。

體會：布魯氏桿菌病明確診斷后，需按診療指南規(guī)范足量療程，但此病療程長，癥狀好轉(zhuǎn)較慢，中醫(yī)對改善癥狀有較好的效果。本例為柴胡桂枝湯的變方，對于感染性發(fā)熱，江老師從臨床實踐中體會來看，細菌感染的常是里證居多或半表半里證，而病毒感染的表證居多。布魯氏桿菌病多與濕熱相關(guān)，尤與濕邪關(guān)系密切，病易纏綿，兼熱、寒、風(fēng)、痰、瘀而發(fā)病，病后氣血虧虛，運化不暢，營衛(wèi)不和，桂枝湯常用于調(diào)和營衛(wèi)氣血；小柴胡湯中柴胡、黃芩用于解達外感邪熱；青蒿引陰分之熱外出；瓜蔞、枳實、厚樸調(diào)節(jié)三焦氣機；連翹、防風(fēng)、秦艽、千年健疏風(fēng)祛風(fēng)，一則勝濕，二則解表，三則強筋骨；麥冬、玉竹益胃生津，防病后陰津虧虛；黃芪固表止汗、健脾益氣助養(yǎng)氣血。柴胡桂枝湯用于調(diào)理外感營衛(wèi)不和，內(nèi)可調(diào)理氣血不和，氣血通調(diào)營衛(wèi)和，氣血通暢則痹證可緩；通則不痛，榮則不痛，兼加祛風(fēng)除濕、理氣通絡(luò)，根據(jù)兼熱、寒、瘀、痰辨證施治。

驗案2 朱某，男，61歲，退休辦公室文員，南昌市人，因“混合型頸椎病、胸椎小關(guān)節(jié)紊亂”在外院骨科診治，體檢發(fā)現(xiàn)HCV抗體陽性，感乏力，畏寒，面色少華，雙側(cè)上肢酸痛，睡眠差，偶有脅肋不適，左側(cè)胸部脹悶感，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細。有高血壓病史，口服硝苯地平控釋片治療，血壓控制穩(wěn)定。輔助檢查：肝功能ALT 82U/L，AST51u/L，HCV抗體陽性，HCVRNA陽性，丙肝病毒基分型1b型。西醫(yī)方面啟用DAA抗丙肝病毒治療[4]。診斷：（1）項痹（氣血虧虛、脾陽不足）；（2）肝著病。治法：溫補脾陽，益氣活血。方藥如下：附子先煎6g、干姜10g、黨參20g、白術(shù)15g、炙甘草6g、葛根15g、桂枝10g、黃芪30g、當(dāng)歸10g、川芎10g、紅花10g、浮小麥15g、茯苓30g、陳皮10g、砂仁后下6g、酸棗仁15g。每日1劑，水煎2次，每次煎取150mL，混合后分2次服。服用1周后，自覺頸項肢體及胸脅不適明顯好轉(zhuǎn)。守方服用1月，未訴不適。3個月后復(fù)診，肝功能及HCVRNA無異常。

體會：患者有丙型肝炎感染，按慢性丙型肝炎防治指南，目前使用直接抗丙肝病毒藥物，丙型肝炎基本可治愈。此患者有頸椎病，胸脅不適，與脾陽不足、氣血虧虛相關(guān)。平素有項痹，頸項不適，頭項為諸陽之會，久病陽虛，肢體氣血運行不暢，不溫不通則痛?；颊咭姑虏患眩瑸闅庋庩柺д{(diào)，浮小麥、酸棗仁可安神。陽虛不溫，氣血不暢，肢體不受濡養(yǎng)，故肢體疼痛；少陽半表半里虛弱，邪氣所湊，故胸脅肋不適。溫補陽氣，兼顧先天及后天，后天為氣血生化之源，方中使用附子理中湯合黃芪桂枝五物湯加減，使氣血生化有源，氣血運行通暢，營衛(wèi)調(diào)和，氣行則血行，理氣兼顧活血，補益兼顧調(diào)理脾胃。