王 燕，段興平，熊 濤

新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)是常見的新生兒顱內(nèi)出血類型，可由產(chǎn)傷、缺氧等因素導致，是新生兒主要的死亡原因之一[1]。早產(chǎn)兒或有窒息史的新生兒，發(fā)生IVH的概率較大[2]，少量、輕度的出血，患兒可無明顯癥狀，預后較好；但重度IVH患兒病情進展迅速，病死率高，存活的患兒可出現(xiàn)智力障礙、腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[3]，預后不佳。因此及時確定患兒IVH嚴重程度可早期治療、判斷預后。本研究探討新生兒IVH后其大腦中動脈(MCA)血流動力學的變化及與其病情嚴重程度的相關(guān)性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2010年1月—2019年1月我院新生兒科收治的IVH患兒1600例作為觀察組，選擇同期正常新生兒480例為對照組。觀察組男871例，女729例，出生前胎齡(36.27±2.59)周，出生時體重為(2.57±0.62)kg，1 min Apgar評分[4](6.84±2.64)分；其中969例為剖宮產(chǎn)，631例為自然分娩。對照組男263例，女217例，出生前胎齡(36.48±2.45)周，出生時體重為(2.63±0.59)kg，1 min Apgar評分(7.07±2.37)分；其中281例為剖宮產(chǎn)，199例為自然分娩。觀察組根據(jù)病情嚴重程度(Papile標準[5])分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其中Ⅰ級684例，男351例，女333例，出生前胎齡(36.35±2.56)周，出生時體重為(2.61±0.69)kg，1 min Apgar評分(7.11±2.72)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有403、281例。Ⅱ級493例，男268例，女225例，出生前胎齡(36.24±2.68)周，出生時體重為(2.59±0.66)kg，1 min Apgar評分(6.92±2.74)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有294、199例。Ⅲ級297例，男178例，女119例，出生前胎齡(36.10±2.44)周，出生時體重為(2.53±0.50)kg，1 min Apgar評分(6.73±2.60)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有189、108例。Ⅳ級126例，男74例，女52例，出生前胎齡(36.02±2.39)周，出生時體重為(2.49±0.36)kg，1 min Apgar評分(6.62±2.54)分，剖宮產(chǎn)和自然分娩分別有83、43例。2組性別、出生前胎齡、出生時體重等臨床資料及觀察組不同病情程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：觀察組經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷為IVH[6]，對照組均為正常新生兒。IVH嚴重程度分級：根據(jù)Papile標準分為四級，Ⅰ級為單或雙側(cè)室管膜下出血，無腦室內(nèi)出血，Ⅱ級為室管膜下出血破入腦室、但無腦室擴張，Ⅲ級為IVH伴有腦室擴張，Ⅳ級為IVH合并腦實質(zhì)出血或腦室周圍出血性梗死[5]。均為本院出生的新生兒，臨床資料均完整，且監(jiān)護人對本研究知情同意。已經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準通過。排除標準：硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他顱內(nèi)出血者[7]；先天性畸形或其他顱內(nèi)病變者，合并心功能不全、肝腎功能障礙、腦血管疾病者；未能配合完成相關(guān)檢查者。

1.3檢查方法 研究對象取仰臥位，采用GE Voluson i多普勒超聲診斷儀測定，探頭頻率4.6～9.3 MHz，掃描患兒前囟冠狀、矢狀面，觀察腦室及其周圍。經(jīng)側(cè)囟探測MCA，選取MCA峰值最高的血流圖譜取平均值測量收縮期最高血流速度(Vs)、舒張期最高血流速度(Vd)及阻力指數(shù)(RI)，選相近圖譜測量3次后取平均值[8]。

2 結(jié)果

2.1MCA血流動力學變化比較 2組Vs均隨日齡的增加而升高，但觀察組低于對照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組7 d內(nèi)Vd隨日齡增長而升高，但低于對照組(P<0.05,P<0.01)，對照組Vd均無明顯變化(P>0.05)；2組7 d內(nèi)RI均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組MCA血流動力學變化

注：MCA為大腦中動脈；Vs為收縮期最高血流速度，Vd為舒張期最高血流速度，RI為阻力指數(shù)；與1～3 d比較，aP<0.05；與4～5 d比較，cP<0.05;與對照組比較,bP<0.01

2.2IVH患兒不同病情程度MCA血流動力學變化比較 7 d內(nèi)，IVH患兒MCA Vs隨日齡增長而升高，Ⅱ級高于Ⅰ級，Ⅲ、Ⅳ級低于Ⅰ、Ⅱ級(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。7 d內(nèi)，Ⅲ、Ⅳ級IVH患兒Vd隨日齡增長而升高，Ⅱ級高于Ⅰ級，Ⅲ、Ⅳ級低于Ⅰ、Ⅱ級(P<0.05，P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。IVH患兒RI各時間段及不同病情程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 IVH患兒不同病情程度MCA血流動力學變化

注：MCA為大腦中動脈；Vs為收縮期最高血流速度，Vd為舒張期最高血流速度，RI為阻力指數(shù)；與1～3 d比較，aP<0.05；與Ⅰ級比較,bP<0.01；與Ⅱ級比較,dP<0.01

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血包括硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血、小腦出血和腦實質(zhì)出血[9]，是新生兒常見的嚴重疾病，其中以IVH最為常見。早產(chǎn)兒或有窒息史的新生兒由于缺氧等因素可導致顱內(nèi)壓及腦動脈血流動力學改變，加之代謝較為旺盛，導致新生兒脆弱的胚胎生發(fā)基質(zhì)層血管壞死、破裂[10]，從而發(fā)生IVH。本病多在出生3 d內(nèi)發(fā)病，可出現(xiàn)驚跳反射消失、肌張力低下、淡漠、呼吸暫停等癥狀[11-12]。出血量小的Ⅰ、Ⅱ級IVH患兒病灶局限，對患兒預后影響較??；Ⅲ、Ⅳ級患兒病情迅速惡化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)意識障礙、對光反射消失、血壓下降、心動過緩、呼吸暫停、驚厥[13]，甚至死亡。部分病情不再加重、穩(wěn)定期的患兒，亦有較大可能存在嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦積水、癲癇、腦性癱瘓等，對患兒家庭及社會造成極大負擔。因此早期發(fā)現(xiàn)疾病、判斷嚴重程度，及時采取有效手段阻止病情繼續(xù)惡化，在臨床治療方面尤為重要。

由于床旁頭顱超聲在新生兒科的普及，IVH的診斷率逐漸提高[14-16]，對于IVH患兒腦血流動力學的研究也越來越多。新生兒尤其是早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)層較為脆弱，因此一旦出現(xiàn)缺氧或產(chǎn)傷，生發(fā)層血管易發(fā)生破裂；缺氧早期階段，腦血管血液代償性增多，新生兒大腦發(fā)育不成熟，腦血流自動調(diào)節(jié)功能不足[17-18]，可出現(xiàn)突然的血壓升高，血管受壓破損；同時血壓波動較大，可導致壓力被動依賴性腦血流，過度灌注或灌注不足均可導致IVH的發(fā)生[19]。有研究表明，IVH的發(fā)生發(fā)展與早產(chǎn)兒出生后1 d的腦血流速較低有密切的聯(lián)系[20-21]，因此可通過檢測新生兒MCA血流動力學的變化輔助判斷IVH的預后。本研究結(jié)果顯示，觀察組MCA Vs、Vd與對照組Vs均隨日齡的增加而升高，觀察組Vs、Vd低于對照組；7 d內(nèi)RI無明顯變化。表明IVH患兒MCA血流速度下降，隨著日齡增長，出血癥狀可逐漸緩解。RI的變化與腦血管痙攣或麻痹相關(guān)[22]，因此RI較穩(wěn)定。7 d內(nèi)，IVH患兒MCA Vs及Ⅲ、Ⅳ級患兒Vd隨日齡增長而升高，Ⅲ、Ⅳ級比較無統(tǒng)計學意義，RI各時間段及不同病情程度間比較差異無統(tǒng)計學意義。Ⅱ級患兒MCA舒張期及收縮期血流速度高于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ級患兒，可見由于過度灌注導致平均動脈壓平衡紊亂，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損，腦血流從破室管膜進入側(cè)腦室，從而引起Ⅱ級IVH。Ⅰ級患兒MAC舒張期及收縮期血流度高于Ⅲ、Ⅳ級，造成的缺血性腦損傷較Ⅲ、Ⅳ級輕。Ⅲ、Ⅳ級患兒MCA血流速度下降、灌注不足，對腦組織損傷更大。

綜上所述，IVH患兒MCA血流速度下降，Ⅰ、Ⅱ級血流速度快于Ⅲ、Ⅳ級。