魯信星，李 玲，石 磊，方 圓，姜 蓉

據(jù)報(bào)道，疼痛已在國(guó)際上被認(rèn)為是繼心率、體溫、血壓、血氧飽和度之后的“第五大生命體征”，子宮收縮痛和腹部切口的疼痛是產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要疼痛來(lái)源，這種疼痛刺激可能會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響乳汁分泌、手術(shù)切口愈合和產(chǎn)婦的身心健康[1]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛以減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)是非常有必要的，其鎮(zhèn)痛用藥也成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)[2]。布托啡諾是常用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，但因單獨(dú)應(yīng)用不良反應(yīng)較多而影響鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑。有研究指出，右美托咪定復(fù)合布托啡諾能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本研究旨在分析不同劑量右美托咪定復(fù)合布托啡諾在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年9月—2018年9月我院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦89例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～34歲；足月，單胎；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；體重52～85 kg；自愿接受剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛；48 h內(nèi)行二次手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿??；對(duì)右美托咪定、布托啡諾過(guò)敏；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；有胎膜早破、前置胎盤(pán)、子癇等；長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、精神類藥物；HELLP綜合征；妊娠高血壓綜合征。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中右美托咪定的劑量不同分為S1組(46例)和S2組(43例)。S1組年齡(28.09±5.18)歲，體重(71.25±11.36)kg，孕周(39.15±6.27)周，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)29例。S2組年齡(28.33±5.26)歲，體重(71.64±11.57)kg，孕周(39.28±6.43)周，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)24例。2組產(chǎn)婦年齡、體重、孕周、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室后采用18G套管針開(kāi)放上肢靜脈，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，取側(cè)臥位，采取直入法進(jìn)針，行L2～3間隙穿刺，放置硬膜外導(dǎo)管，給予2%利多卡因3～5 ml，固定導(dǎo)管，患者取平臥位，手術(shù)床向左傾斜15°，經(jīng)導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因15～20 ml，平面達(dá)L4～6后開(kāi)始剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒娩出斷臍后連接自控鎮(zhèn)痛泵，S1組和S2組右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，2 ml∶200 μg)劑量分別為0.15、0.2 μg/(kg·h)+布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，1 ml∶1 mg)10 mg+生理鹽水配成100 ml鎮(zhèn)痛液，輸注速率2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量為2 ml，鎖定時(shí)間為0.5 h。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛及鎮(zhèn)靜情況：觀察2組產(chǎn)婦術(shù)后1 h(T0)、2 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Ramsay評(píng)分。VAS評(píng)分：無(wú)痛為0分，能忍受的輕微疼痛為1～3分，尚能忍受的影響到睡眠的疼痛為4～6分，難以忍受的劇烈疼痛為7～10分[5]。Ramsay評(píng)分：煩躁為1分，鎮(zhèn)靜過(guò)度為5～6分[6]。記錄2組產(chǎn)婦術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.2不良反應(yīng)：觀察2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)(頭暈、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎(chǔ)上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；VAS評(píng)分為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；T0～5分別為術(shù)后1、2、8、12、24、48 h

2.2術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較 S2組T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分均顯著高于S1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較分)

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎(chǔ)上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；T0～5分別為術(shù)后1、2、8、12、24、48 h；與S1組比較，aP<0.05

2.3術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) S2組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著少于S1組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛液用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎(chǔ)上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；與S1組比較，bP<0.01

2.4術(shù)后不良反應(yīng)比較 S2組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于S1組(P<0.05)；2組頭暈、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

注:2組均給予布托啡諾，S1組、S2組在此基礎(chǔ)上分別給予右美托咪定0.15、0.2 μg/(kg·h)；與S1組比較，aP<0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因受宮縮、腹部切口疼痛等的影響，大多術(shù)后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，宮縮疼痛在術(shù)后48 h內(nèi)尤為劇烈，導(dǎo)致產(chǎn)婦非常煩躁，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是十分有必要的，而關(guān)鍵的是選擇哪種藥物和給藥方式[7]。本研究選擇的是自控鎮(zhèn)痛泵，這一方法能讓產(chǎn)婦充分配合治療，大大減輕其疼痛和緊張、焦慮等負(fù)性情緒，改善睡眠[8]。應(yīng)用右美托咪定復(fù)合布托啡諾可提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還能減少鎮(zhèn)痛藥用量，減輕不良反應(yīng)。陳坤明等[9]研究表明，阿片類藥物復(fù)合右美托咪定能提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

目前，臨床鎮(zhèn)痛藥主要以阿片類藥物為主，作為阿片受體激動(dòng)拮抗劑，布托啡諾的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較強(qiáng)，等劑量布托啡諾的鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的3.5～7.0倍，作用時(shí)間與嗎啡相當(dāng)[10]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體，激動(dòng)α2受體亞型，抑制神經(jīng)元發(fā)電，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗交感等作用[11]。α2腎上腺素受體有三種(α2a、α2b、α2c)亞型，激活不同亞型產(chǎn)生的生理效應(yīng)也不同，作用于α2a腎上腺素受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非快速動(dòng)眼睡眠[12]。右美托咪定鎮(zhèn)痛效應(yīng)的靶點(diǎn)主要是位于外周神經(jīng)和脊髓的α2a、α2c腎上腺素受體，且存在明顯的封頂效應(yīng)，能提高患者的疼痛和耐痛閾值，分布半衰期約6 min，消除半衰期約2 h[13]。本研究結(jié)果顯示，S1組和S2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但S2組T2、T3、T4、T5時(shí)的Ramsay評(píng)分高于S1組。提示右美托咪定復(fù)合布托啡諾在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用中效果較好，但右美托咪定0.2 μg/(kg·h)復(fù)合布托啡諾10 mg鎮(zhèn)靜效果更好，還能減少術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥用量和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)，幾乎不起呼吸抑制作用，且能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，其原因可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)能減少麻醉藥(如阿片類藥物)的用量，減少阿片類藥物引起的惡心嘔吐；右美托咪定可能直接作用于中樞等部位的α2腎上腺素受體，從而發(fā)揮抑制惡心嘔吐作用；右美托咪定還能發(fā)揮抗交感作用，抑制交感神經(jīng)的張力，減少兒茶酚胺的釋放，起到間接抑制惡心嘔吐的作用[14-15]。本研究也證實(shí)這一點(diǎn)，S2組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于S1組。提示右美托咪定復(fù)合布托啡諾能發(fā)揮協(xié)同、互補(bǔ)作用，明顯減少布托啡諾引起的惡心嘔吐。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用右美托咪定0.2 μg/(kg·h)復(fù)合布托啡諾10 mg能提供較滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。