李亞東，張 侃

我國人口老齡化嚴(yán)重，隨年齡增長，人體骨骼骨密度降低，脆性增加，故老年人易發(fā)生骨折[1]。老年人骨折以下肢骨折較常見，常需進(jìn)行手術(shù)治療。相關(guān)研究顯示，臨床骨科手術(shù)中，老年患者達(dá)30%以上[2]。但老年患者重要器官功能及代償能力、循環(huán)功能減退，對(duì)循環(huán)波動(dòng)耐受性較差，術(shù)中易受麻醉、創(chuàng)傷及疼痛等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)影響，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(POCD)和譫妄綜合征，影響預(yù)后[3]。選擇合適的麻醉方式，以減少麻醉對(duì)老年人下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)功能、認(rèn)知功能及術(shù)后疼痛的影響，對(duì)改善患者預(yù)后有一定幫助。本研究觀察全麻(GA)與腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)在老年下肢骨折術(shù)中的應(yīng)用情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年11月—2018年11月我院收治的老年下肢骨折手術(shù)96例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診下肢骨折，行手術(shù)治療者；年齡65～80歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、重要臟器功能不全者；存在凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；其他部位骨折者；精神智力障礙者；臨床資料不全者。根據(jù)其麻醉方式分為CSEA組52例和GA組44例。CSEA組男28例，女24例；年齡65～78(69.48±5.74)歲；體質(zhì)量59～74(66.24±6.72)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)29例；骨折部位：股骨頸7例，股骨粗隆6例，股骨干8例，髕骨9例，脛骨平臺(tái)12例，脛腓骨干10例。GA組男23例，女21例；年齡65～79(68.76±5.65)歲；體質(zhì)量58～75(65.87±6.57)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)26例；骨折部位：股骨頸6例，股骨粗隆5例，股骨干和髕骨各7例，脛骨平臺(tái)11例，脛腓骨干8例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征。CSEA組：經(jīng)第3～4腰椎(L3～4)間隙穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因2 ml，退出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管，頭端置管，平躺15 min后硬膜外注射2%利多卡因3 ml，術(shù)中平面始終控制在T10以下。GA組：靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，0.5最低肺泡有效濃度(MAC)七氟烷吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生命體征：比較2組術(shù)前(T1)、麻醉10 min(T2)、30 min(T3)時(shí)循環(huán)功能指標(biāo)(心率、收縮壓、舒張壓)水平。

1.3.2認(rèn)知功能：于T1、術(shù)后6 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)時(shí)，評(píng)估2組認(rèn)知功能，以簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)[4]為依據(jù)，該量表涵蓋5個(gè)方面總計(jì)30分，下降幅度越大表示認(rèn)知功能下降越嚴(yán)重，<24分則認(rèn)為存在POCD；評(píng)估2組譫妄情況，以譫妄量表(CAM)為依據(jù)，該量表涵蓋11個(gè)條目總計(jì)11～44分，上升幅度越大表示譫妄癥狀越嚴(yán)重，≥20分則認(rèn)為存在譫妄[5]。記錄2組術(shù)后24 h內(nèi)POCD、譫妄發(fā)生情況。

1.3.3血清神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平：采集2組外周血3 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清NGF、BDNF水平，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司。

1.3.4手術(shù)及術(shù)后情況：觀察2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量)和術(shù)后疼痛情況，疼痛程度評(píng)估采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)量表[6]，該量表總分10分，評(píng)分越高表示疼痛情況越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1循環(huán)功能指標(biāo) T1～T3時(shí)點(diǎn)，2組心率、收縮壓、舒張壓組間效應(yīng)、時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)及組間與時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組T2～T3時(shí)點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓均低于T1時(shí)點(diǎn)，但CSEA組高于GA組(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年下肢骨折手術(shù)T1～T3時(shí)點(diǎn)生命體征監(jiān)測結(jié)果

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯(lián)合麻醉；T1為術(shù)前，T2為麻醉10 min，T3為麻醉30 min；與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與同時(shí)間GA組比較，cP<0.05

2.2認(rèn)知功能、譫妄情況 T1、T4、T5時(shí)點(diǎn)，2組MMSE、CAM評(píng)分組間效應(yīng)、時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)及組間與時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組MMSE評(píng)分于T4時(shí)點(diǎn)降低，于T5時(shí)點(diǎn)升高，但均低于T1時(shí)點(diǎn)，CSEA組高于GA組(P<0.05)；2組CAM評(píng)分于T4時(shí)點(diǎn)升高，于T5時(shí)點(diǎn)降低，但均高于T1時(shí)點(diǎn)，CSEA組低于GA組(P<0.05)。見表2。CSEA組術(shù)后24 h POCD發(fā)生率為15.38%(8/52)，GA組為43.18%(19/44)，CSEA組譫妄發(fā)生率為9.62%(5/52)，GA組為25.00%(11/44)。CSEA組術(shù)后24 h POCD和譫妄發(fā)生率均低于GA組(P<0.05)。

表2 2組老年下肢骨折手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)MMSE、CAM評(píng)分比較分)

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯(lián)合麻醉；MMSE為簡易智力狀態(tài)量表，CAM為譫妄量表；T1為術(shù)前，T4為術(shù)后6 h，T5為術(shù)后24 h；與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與同時(shí)間GA組比較，cP<0.05

2.3血清NGF、BDNF水平 T1、T4、T5時(shí)點(diǎn)，2組血清NGF、BDNF水平組間效應(yīng)、時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)及組間與時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血清NGF、BDNF水平均于T4時(shí)點(diǎn)降低，于T5時(shí)點(diǎn)升高，但均低于T1時(shí)點(diǎn)，CSEA組高于同時(shí)間GA組(P<0.05)。見表3。

2.4手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組老年下肢骨折手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)血清NGF、BDNF水平比較

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯(lián)合麻醉；NGF為血清神經(jīng)生長因子，BDNF為腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；T1為術(shù)前，T4為術(shù)后6 h，T5為術(shù)后24 h；與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；與同時(shí)間GA組比較，cP<0.05

表4 2組老年下肢骨折手術(shù)情況、術(shù)后疼痛情況比較

注：GA為全麻，CSEA為腰硬聯(lián)合麻醉；VAS為疼痛視覺模擬評(píng)分量表

3 討論

老年人因機(jī)體功能減退、骨質(zhì)疏松、肌群退化等情況，易發(fā)生下肢骨折，是接受下肢骨折手術(shù)治療的主要對(duì)象。同時(shí)，老年人組織器官功能、循環(huán)功能隨年齡增長亦逐漸弱化，耐受能力下降，故應(yīng)重視術(shù)中麻醉方式的選擇。

GA可確保良好供氧，呼吸道管理方便，肌松良好，麻醉效果確切，可根據(jù)手術(shù)時(shí)間來調(diào)整麻醉時(shí)間[7]。但GA氣管內(nèi)插管、麻醉誘導(dǎo)易引起老年患者強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)[8]，且老年患者腎排泄功能減退、肝酶水平降低，藥物的清除率下降，易引起藥物蓄積或蘇醒延遲，存在一定弊端[9]。良好的麻醉應(yīng)保證術(shù)中止痛完善，滿足手術(shù)要求，盡量減少對(duì)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的干擾，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，良好控制術(shù)后疼痛[10]。CSEA作為一種結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉優(yōu)勢的麻醉方式，適用于老年患者等特殊人群[11]，其以小劑量的腰麻和合適的硬膜外麻醉相配合，只需阻滯平面控制在胸10以下，通過硬膜外置管可延長麻醉時(shí)間，起效快、阻滯效果良好、對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，且可顯著減少麻醉藥物用量。本研究中，T1～T3時(shí)點(diǎn)，2組心率、收縮壓、舒張壓組間效應(yīng)、時(shí)間點(diǎn)效應(yīng)及組間與時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組上述指標(biāo)水平均逐漸降低，且T2、T3時(shí)點(diǎn)，CSEA組心率、收縮壓、舒張壓高于同時(shí)間GA組，提示CSEA較GA更能維持老年下肢骨折患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕循環(huán)波動(dòng)。

GA作為一種通過吸入、靜脈或肌內(nèi)注射麻醉藥物暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)的麻醉方式，通過使患者出現(xiàn)意識(shí)消失、痛覺消失、反射抑制、骨骼肌松弛等情況以方便接受治療，但該麻醉方式可能會(huì)引起蘇醒延遲、POCD、譫妄等不良情況，于患者術(shù)后恢復(fù)不利[12]。本研究結(jié)果顯示，2組MMSE評(píng)分于T4時(shí)點(diǎn)降低，于T5時(shí)點(diǎn)升高，CAM評(píng)分則于T4時(shí)點(diǎn)升高，于T5時(shí)點(diǎn)降低，且T4、T5時(shí)點(diǎn)，CSEA組MMSE評(píng)分高于同時(shí)間GA組，CAM評(píng)分低于同時(shí)間GA組，CSEA組術(shù)后24 h POCD、譫妄發(fā)生率低于GA組，提示CESA應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)有助于減輕麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，對(duì)避免術(shù)后POCD和譫妄發(fā)生有一定幫助。Thybo等[13]研究顯示，GA是老年患者術(shù)后POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而CESA則可顯著減少麻醉藥物用量，且CESA將藥物注入患者椎管腔以較少的麻醉藥物直接阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)揮麻醉作用，避免麻醉藥物對(duì)腦部神經(jīng)功能造成影響，從而減少麻醉藥物誘發(fā)POCD的可能[14]?？荡浩G和朱建煒[15]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物可抑制海馬內(nèi)源性BDNF、NGF水平，BDNF、NGF屬神經(jīng)營養(yǎng)因子，與神經(jīng)細(xì)胞生長、增殖等密切相關(guān)，其含量下降將損害神經(jīng)功能，進(jìn)而影響患者認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，2組血清NGF、BDNF水平均于T4時(shí)點(diǎn)降低，于T5時(shí)點(diǎn)升高，且T4、T5時(shí)點(diǎn)，CSEA組血清NGF、BDNF水平高于GA組，提示CESA對(duì)血清BDNF、NGF水平的影響小于GA，對(duì)減輕麻醉對(duì)患者認(rèn)知功能的影響有一定幫助。本研究結(jié)果還顯示，2組手術(shù)情況、術(shù)后VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CESA可保證老年下肢骨折手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)情況及術(shù)后疼痛改善情況良好。

綜上所述，相較于GA，CSEA用于老年下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)波動(dòng)較小，并可減輕麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能和譫妄的影響，手術(shù)情況及術(shù)后疼痛程度改善良好，更具優(yōu)勢。