陳紅婭,楊 詢,曹 英

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重慶西南醫(yī)院,重癥醫(yī)學(xué)科,重慶,400038)

新型冠狀病毒肺炎人群普遍易感，部分老年患者和存在基礎(chǔ)疾病的患者易發(fā)展為重型及危重型。部分重型及危重型患者存在嚴重的低氧血癥，有創(chuàng)機械通氣是改善和糾正低氧血癥以及呼吸衰竭的重要措施[1]。氣管切開適用于經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管1周或預(yù)計超過1周不能拔管的患者，但氣管切開后進行機械通氣會引起患者繼發(fā)感染，醫(yī)護人員職業(yè)暴露風(fēng)險也相對增加[2]，因此必須加強患者的氣道管理，同時嚴格落實個人防護措施。2020年3月筆者所在支援醫(yī)院科室收治2例行氣管切開術(shù)后呼吸機輔助呼吸的危重型新型冠狀病毒肺炎患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

病例1，男，46歲，因“咳嗽、腹瀉伴發(fā)熱40余天，意識障礙30余天”于2020年3月13日攜經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管由外院轉(zhuǎn)診入院，入院診斷“新型冠狀病毒肺炎危重型、高血壓3級極高危、腦梗死”。 患者入院時呈醒狀昏迷狀態(tài)，連接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式SIMV，吸入氧濃度(FIO2) 40%。因患者插管時間已1月余，在外院已開始脫機訓(xùn)練，且多次血氣分析結(jié)果示氧合指數(shù)均>300 mm Hg。現(xiàn)痰液較多，不適合拔管，于3月16日行氣管切開術(shù)，繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式SIMV，F(xiàn)IO240%，拔除經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管?；颊呋謴?fù)自主意識，可遵指令活動，咳痰能力尚可。3月17日給予人工鼻連接氧療3 L/min行脫機訓(xùn)練。經(jīng)多次脫機訓(xùn)練后氧合指數(shù)正常，于3月19日接人工鼻連接氧療3 L/min，給予完全脫機。患者達到新型冠狀病毒肺炎出院標準后，于3月28日攜氣管切開導(dǎo)管轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病。

病例2，女，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰1月余，間斷發(fā)熱10余天，意識不清3天”于2020年3月15日由外院轉(zhuǎn)診入院，入院診斷“新型冠狀病毒肺炎危重型，阿爾茲海默病，慢性胃炎”。3月19日因突發(fā)意識喪失、自主呼吸停止，給予纖維支氣管鏡下吸痰、纖支鏡氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，之后轉(zhuǎn)入醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。給予抗病毒、抗感染、對癥支持治療后，于3月22日行氣管切開術(shù)，維持氣管通暢及管理，繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式SIMV，F(xiàn)IO245%，拔除經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管。之后患者病情逐漸穩(wěn)定，意識恢復(fù)，指氧飽和度>95%、動脈血氣分析氧分壓約140 mm Hg。4月1日給予人工鼻吸氧3 L/min行脫機訓(xùn)練，白天可脫機10 h，夜間有創(chuàng)呼吸機CPAP模式輔助呼吸。患者達到新型冠狀病毒肺炎出院標準后，于4月3日攜氣管切開導(dǎo)管轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測

本組2例患者均為新型冠狀病毒肺炎危重型患者，且均存在意識障礙，病情易出現(xiàn)較大波動。給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者意識、生命體征，尤其呼吸狀態(tài)改變情況，觀察指氧飽和度、動脈血氣分析值、痰液情況以及氣管切開傷口狀況，維持其心率保持在>60次/min，維持其血氧飽和度(SpO2)>90.0%?；颊卟∏槠椒€(wěn)后，也應(yīng)該每日進行1～2次血氣分析。交接班時嚴格交接患者情況。

2.2 病房環(huán)境管理和基礎(chǔ)護理

本組2例患者收治于ICU負壓病房。調(diào)節(jié)病房溫度為18～24 ℃，濕度60%～70%，用2 000 mg/L含氯制劑對病房進行濕式拖掃消毒。抬高床頭30°～45°，以利于患者呼吸和預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎。用生理鹽水蘸濕棉球為患者行口腔護理，2次/d；用碘伏棉球為患者行會陰護理，2次/d。

2.3 氣道護理

2.3.1 呼吸機管理： 正確安裝并妥善固定呼吸機管路，密切觀察并記錄呼吸機參數(shù)，如SpO2、呼吸頻率、氣道壓等指標變化情況。如出現(xiàn)人機不同步，應(yīng)及時查找并調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜。保持呼吸機回路端集水罐處于最低位置，以利于冷凝水引流，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎。因經(jīng)患者呼吸道飛沫傳播的新型冠狀病毒可能附著于呼吸機管道環(huán)路中，為阻斷傳播途徑，呼吸機出氣端需安裝空氣過濾器，安裝過濾器后的呼吸機管道排氣孔應(yīng)朝向無人的一側(cè)，避免正對患者和醫(yī)護人員[3]。加強呼吸機表面消毒，呼吸機管道每周更換1次，如遇到管道冷凝水蓄積、管道痰液蓄積，應(yīng)及時傾倒入2 000 mg/L含氯制劑容器中，噴灑容器表面后按新型冠狀病毒肺炎病房物品集中處置。

2.3.2 氣囊管理： 每班嚴密監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓力。文獻報道氣囊壓過高會導(dǎo)致氣道黏膜受壓形成缺血性損傷，氣囊壓過低會導(dǎo)致漏氣和誤吸[4]。本組2例患者維持氣囊壓力25～30 cm H2O，每4 h觀測1次氣囊壓力。

2.3.3 氣管切開前準備： 氣管切開前給予患者純氧吸入，以延長患者對呼吸停止的耐受時間。提前吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，靜脈推注瑞芬太尼、咪達唑侖及哌庫溴銨進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，防止患者在氣管切開過程中患者發(fā)生劇烈嗆咳及分泌物噴濺。盡量減少氣管切開操作者人數(shù)，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的人員進行操作，縮短操作時間，減少職業(yè)暴露風(fēng)險。

2.3.4 吸痰： 氣道內(nèi)適時吸痰是保持新型冠狀病毒肺炎患者呼吸道通暢的重要措施之一[5]。根據(jù)患者呼吸狀況的改變和病情變化適時按需吸痰。吸痰指征包括患者發(fā)生嗆咳、氣道高壓報警、喉頭痰鳴音、SpO2突然下降、呼吸困難等。開始吸痰前，患者吸純氧2 min，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加SpO2，防止吸痰過程中發(fā)生低氧血癥。使用密閉式吸痰裝置，防止吸痰時患者嗆咳、分泌物噴濺，增加新型冠狀病毒傳播風(fēng)險[3]。吸痰前應(yīng)進行充分的氣道濕化，加溫濕化罐及霧化可以有效稀釋痰液，在氣管切開導(dǎo)管連接呼吸機時，使用加溫濕化罐濕化滅菌水，設(shè)定濕化溫度37 ℃，設(shè)定吸引負壓為150 mmHg進行吸引。吸痰時先吸淺部痰液，再吸深部痰液。每次吸痰時間不超過15 s，吸引總時間根據(jù)患者情況及痰液量調(diào)整。吸引過程中嚴密觀察患者生命體征。吸痰完畢用空針吸取無菌生理鹽水沖洗密閉式吸痰管。吸痰過程中，如患者出現(xiàn)發(fā)紺、SpO2下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止吸引并給予純氧吸入。每2 h為患者翻身拍背，促進痰液排出。為降低密閉回路斷開頻次，每周更換1次吸痰管，出現(xiàn)破損和痰液蓄積應(yīng)及時更換。

2.3.5 氣道濕化： 氣管切開術(shù)后患者上呼吸道的濕化、加溫、過濾功能消失，機體對抗病原微生物的防御功能減弱，會造成分泌物增多、痰痂形成，甚至加重肺部感染[6]。因此在患者氣管切開后需進行氣道濕化。本組2例患者氣管切開期間一直連接密閉式吸痰管，患者未脫機時，通過加熱濕化器濕化氣道，加溫溫度37 ℃，濕化液體選擇無菌蒸餾水?；颊呙摍C期間使用了人工鼻進行氣道濕化，人工鼻均為一次性使用，每24 h更換1次，如人工鼻上痰液蓄積應(yīng)及時更換。更換的人工鼻用2 000 mg/L含氯制劑浸泡消毒后，按新型冠狀病毒肺炎一次性物品集中處置。同時，進行氧驅(qū)霧化，用霧化藥物沐舒坦稀釋后進行霧化，3次/d，以稀釋痰液。

2.3.6 藥物鎮(zhèn)靜： 由于對病情的恐懼和對氣管插管的不耐受，氣管切開后患者易發(fā)生躁動，導(dǎo)致人機不同步甚至脫管。酌情使用右美托咪定、丙泊酚、芬太尼等進行鎮(zhèn)靜。在護理過程中，患者1躁動表現(xiàn)較劇烈并出現(xiàn)幻視、幻聽癥狀，遵醫(yī)囑給予右美托咪定靜脈泵注、胃管注入奧氮平處理。

2.3.7 脫機護理： 患者在脫機前充分吸痰，吸凈口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。連接人工鼻吸氧3 L/min進行試脫機，同時加強專人護理及密切觀察。2例患者在脫機期間SpO2均>95%。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防

2.4.1 預(yù)防出血： 吸痰操作不當(dāng)或氣管套管末端損傷呼吸道黏膜可導(dǎo)致出血，因此吸痰操作過程中護理人員應(yīng)動作輕柔，嚴格控制吸痰時間及次數(shù)。

2.4.2 預(yù)防氣管切開導(dǎo)管脫出： 每班妥善固定氣管切開導(dǎo)管，系帶松緊適宜，以能容納1根手指為宜?；颊咭庾R尚未清醒時，對其適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；患者意識清醒后加強宣教，避免劇烈咳嗽和自行拔管。

2.4.3 預(yù)防皮膚壓力性損傷： 本組2例均為危重型患者，其中患者1偏癱，患者2患有阿爾茲海默病。每2 h為患者翻身1次，用軟枕置于患者骨隆突處減壓，及時更換尿墊，及時清洗大小便污漬，保持皮膚干燥和床單位整潔，每班嚴密觀察患者皮膚情況。

2.4.4 預(yù)防切口感染： 嚴格無菌操作，每日給予氣管切開處換藥1次。嚴密觀察患者切口的皮膚情況、出血情況、痰液滲出情況，防止切口處發(fā)生感染。

2.4.5 預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎： 及時吸痰并吸凈患者口腔內(nèi)液體，防止誤吸。抬高患者床頭30°～45°，放低呼吸機回路端集水罐，及時傾倒集水管內(nèi)的冷凝水[7]。本組2例患者住院期間均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.5 心理護理

本組患者1偏癱，患者2患有阿爾茲海默病，2名患者氣管切開后均在治療期間經(jīng)歷過意識障礙，意識恢復(fù)后均有恐懼、害怕等表現(xiàn)?；颊?在意識恢復(fù)后有明顯的煩躁表現(xiàn)，由于暫時無法通過語言交流，醫(yī)護人員鼓勵其通過手寫的方式進行交流。家屬否認患者有精神病史，神經(jīng)內(nèi)科及心理科專家會診后排除器質(zhì)性病變，提示睡眠剝奪、嚴重焦慮導(dǎo)致的應(yīng)激性精神障礙，除給予鎮(zhèn)靜藥物外，積極與患者溝通交流，詢問患者治療感受，為患者講解疾病相關(guān)知識及治療進展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)積極治療和交流后，患者1情緒逐漸穩(wěn)定，躁動狀態(tài)及精神癥狀消失，并表示將積極配合治療。

2.6 自身防護措施

接觸新型冠狀病毒肺炎患者時醫(yī)護人員必須嚴格穿戴三級防護設(shè)備，佩戴醫(yī)用N95防護口罩及護目鏡，戴三層無菌手套、面屏、鞋套及靴套，穿防護服和包裹式隔離衣[8]。操作過程中動作迅速，減少接觸時間和次數(shù)，降低操作者感染風(fēng)險。護理過程中務(wù)必做好手衛(wèi)生，尤其需注意在給患者氣管切開處換藥、吸痰、更換各種管道及翻身等高風(fēng)險操作時，操作者應(yīng)盡量避免站在患者正對面，還需在三層無菌手套外加戴一層無菌手套。操作完畢后用有效殺滅新型冠狀病毒的速干手消毒劑洗手，脫去最外層手套后再次用速干手消毒劑洗手。置換下的人工鼻、吸痰管及其他一次性物品用含氯制劑浸泡消毒后集中處置。

3 討論

建立人工氣道是目前治療危重型新型冠狀病毒肺炎患者的關(guān)鍵措施?；颊唛L時間不能拔除經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管導(dǎo)管時，給予氣管切開可避免患者長時間插管的不耐受和相關(guān)并發(fā)癥[9]。當(dāng)患者病情相對穩(wěn)定、意識清醒達到脫機指標后，應(yīng)適時給予脫機。通過對患者實施有效的氣道管理、心理護理、并發(fā)癥預(yù)防等綜合措施，能夠保障機械通氣的有效落實，改善低氧血癥，促進康復(fù)。在新型冠狀病毒肺炎氣管切開患者機械通氣及脫機的過程中，醫(yī)護人員接觸氣溶膠及患者分泌物的風(fēng)險較高，因此在實施相關(guān)護理操作時，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)該做好個人防護，妥善處理治療過程中的醫(yī)療廢物，降低暴露風(fēng)險。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。