李 芬

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，湖南郴州 423000

明串珠菌屬也稱無色藻菌屬，常見于乳(奶)制品、發(fā)酵食物、釀酒業(yè)和制糖業(yè)中，人類感染致病較少見。新生兒感染明串珠菌起病急，病情重，應(yīng)早期行細(xì)菌培養(yǎng)，給予積極有效的抗感染治療。本文報(bào)告1例明串珠菌所致出生10 d的早產(chǎn)兒感染新生兒敗血癥病例?；純罕憩F(xiàn)為反應(yīng)差，無發(fā)熱，完善感染指標(biāo)，提示C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)進(jìn)行性增高，伴血小板計(jì)數(shù)(PLT)進(jìn)行性下降，血培養(yǎng)提示明串珠菌。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)細(xì)菌培養(yǎng)提示明串珠菌屬，予抗感染、對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)。

1 臨床資料

患兒，男，胎齡28+5周，出生體質(zhì)量1.0 kg，因母親羊水過少、貧血，胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)娩出，無胎盤早剝及胎膜早破史，母親否認(rèn)絨毛膜羊膜炎病史。出生后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，完善感染指標(biāo)，結(jié)果提示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)低(3.18×109/L)，予氨芐西林/舒巴坦鈉抗感染治療7 d，復(fù)查感染指標(biāo)正常后停用抗菌藥物。停用抗菌藥物治療3 d后反應(yīng)差，呼吸表淺、不規(guī)則，無發(fā)熱。查體：皮膚蒼黃，無花紋及瘀點(diǎn)、瘀斑，雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及啰音；心律齊，心音正常，未聞及雜音；腹膨隆，腹肌張力高，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音減弱；四肢肌張力下降，足底毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為2 s，原始反射引出不完全。完善血?dú)夥治?，提示代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒，血糖增高，24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)2次血常規(guī)提示PLT進(jìn)行性下降[(57～98)×109/L]。CRP進(jìn)行性升高(28.9～80.5 mg/L)，PCT進(jìn)行性升高(1.67～25.67 ng/mL)，內(nèi)毒素0.036 6 EU/mL、葡聚糖145.5 pg/mL。予美羅培南抗感染治療1 d，血培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌，改萬古霉素治療2 d，反應(yīng)仍差，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)提示PLT繼續(xù)下降，伴CRP明顯增高(135.0 mg/L)。血培養(yǎng)正式報(bào)告顯示，明串珠菌陽(yáng)性，其對(duì)萬古霉素、美羅培南及頭孢菌素類藥物天然耐藥。根據(jù)2010年版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)發(fā)布的相關(guān)指南中肺炎鏈球菌以外的鏈球菌藥敏判定標(biāo)準(zhǔn)，改用青霉素聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦鈉抗感染治療14 d，病情好轉(zhuǎn)后予停藥。期間有喂養(yǎng)不耐受情況，PICC細(xì)菌培養(yǎng)示明串珠菌屬(導(dǎo)管從左下肢置入)，腰穿檢查未見異常，胸片提示新生兒肺炎，腹平片提示腸脹氣，頭顱B超檢查示腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)?；純耗赣H冰凍乳汁培養(yǎng)陰性，新鮮乳汁培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽(yáng)性(采集乳汁時(shí)按正常消毒流程進(jìn)行，采集中段乳汁)。

2 討 論

明串珠菌屬由腸膜串珠菌和其他7個(gè)種(包括冷明串珠菌、肉明串珠菌、欺詐明串珠菌、嗜檸檬酸明串珠菌、阿根廷明串珠菌、假腸膜明串珠菌和乳明串珠菌[1])組成。明串珠菌屬最主要的兩大特點(diǎn)是發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣，對(duì)萬古霉素天然耐藥，這兩大特點(diǎn)可與鏈球菌、腸球菌、乳桿菌、氣球菌相鑒別[2]。明串珠菌亮氨酸氨肽酶(LAP)陰性，精氨酸雙水解酶陰性，10 ℃生長(zhǎng)；片球菌呈四聯(lián)狀或簇狀排列，發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，LAP陽(yáng)性，精氨酸雙水解酶陽(yáng)性，10 ℃不生長(zhǎng)[3]。以上特點(diǎn)可鑒別明串珠菌和片球菌。而耐萬古霉素的腸球菌吡咯烷酮芳基酰胺酶(PYR)陽(yáng)性，可與明串珠菌和片球菌相鑒別。

明串珠菌作為乳酸菌的一種，人們普遍認(rèn)為其不致病，然而繼1985年明串珠菌被報(bào)道后[4]，陸續(xù)有相關(guān)病例報(bào)道。本文以“明串珠菌屬”“乳明串珠菌”“腸膜串珠菌”“假腸膜串珠菌”“無色藻菌”“冷明串珠菌”“肉明串珠菌”“欺詐明串珠菌”“嗜檸檬酸明串珠菌”“阿根廷明串珠菌”為關(guān)鍵詞檢索1999年1月至2019年7月萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，檢索到12篇文獻(xiàn)13例病例報(bào)道。這13例患者中男性占61.54%，其中<1歲及>60歲的患者占84.60%，有基礎(chǔ)疾病者占76.93%，有關(guān)新生兒報(bào)道僅1例[5]，而致健康嬰兒感染報(bào)道1例[6]。

明串珠菌屬致患者發(fā)病后可有多種表現(xiàn)：敗血癥[1,6-8]、肺炎[9]、皮膚感染[10]、尿路感染[11]、膽道感染[12]等，亦可致少見疾病發(fā)生，如噬血細(xì)胞綜合征[13]、眼內(nèi)膜炎[14]等。感染患者發(fā)病從出生到86歲不等，特別是有以下高危因素者，如小于1歲的嬰兒，胃腸道疾病患者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭、腫瘤患者，免疫功能缺陷者以及艾滋病患者等。靜脈導(dǎo)管置管[8]、菌血癥，以及各種抗菌藥物，特別是萬古霉素[15]的使用可誘發(fā)明串珠菌感染。國(guó)外學(xué)者M(jìn)ARTNEZ-PAJARES等[16]報(bào)道了多例明串珠菌所致感染，幾乎均發(fā)生在腫瘤、危重癥患者及嬰幼兒中。其入侵途徑目前暫不明確，最常見于腸內(nèi)感染、腸外感染或留置胃管者。而本院此例患者，系出生后10 d的新生兒，胎齡僅28周。其發(fā)病特點(diǎn)表現(xiàn)為敗血癥，起病重、病情進(jìn)展迅速，感染指標(biāo)明顯異常，予萬古霉素治療無效。發(fā)病時(shí)該患兒有反復(fù)腹脹及喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，有留置胃管及PICC置管史。

明串珠菌具有天然的抗萬古霉素特性，其細(xì)胞壁的成分是L-丙氨酰-L丙氨酸，而萬古霉素的抗菌機(jī)制為與革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁肽聚糖的D-丙氨酰-D丙氨酸結(jié)合。目前我國(guó)相關(guān)病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，該菌對(duì)萬古霉素耐藥，然而對(duì)其他抗菌藥物的耐藥性因各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室差別亦有差異。總結(jié)上述12篇中文文獻(xiàn)中13個(gè)病例，按(敏感/耐藥/未提及)排序，排名前3位的敏感藥物分別為青霉素(7/4/2)、紅霉素(7/3/3)、左氧氟沙星(8/2/3)，而除萬古霉素耐藥外，亦有以下藥物可產(chǎn)生耐藥性：四環(huán)素、克林霉素等。 USTA-ATMACA等[17]報(bào)道中明確指出其對(duì)紅霉素及克林霉素敏感，與我國(guó)目前研究報(bào)道的藥敏結(jié)果不完全一致。亦有研究報(bào)道，有些假腸膜明串珠菌感染患者盡管藥敏試驗(yàn)顯示其對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感，但通常最小抑菌濃度高，臨床治療效果較差[18]。因缺乏該菌的藥敏譜，且無藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參照我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)[1,6-8]選擇青霉素聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦鈉治療14 d，復(fù)查感染指標(biāo)正常后停藥，患兒病情無反復(fù)。

明串珠菌作為益生菌的一個(gè)分支，可致新生兒敗血癥的發(fā)生。在患兒合并腹部疾病、靜脈導(dǎo)管置管或使用萬古霉素治療效果欠佳時(shí)，可考慮是否為明串珠菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物或根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道選擇敏感抗菌藥物治療。