★ 韋姜飛 朱延 陸金路 熊英,

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)針推養(yǎng)康學(xué)院 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文化研究中心 南京 210023）

捏脊法起源于晉代，是臨床小兒推拿的常用手法。捏脊法適應(yīng)證廣泛，作用明顯，目前在臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究中的關(guān)注度均在持續(xù)升高［1］。但研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)家對于捏脊法如何操作取效的理解各有不同［1］，這無疑對捏脊法的規(guī)范化操作及其臨床的推廣運用乃至臨床療效的發(fā)揮有著重要影響。

推拿手法與針刺等均是以經(jīng)絡(luò)穴位為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，以外在刺激為手段，使經(jīng)氣流通而達到防治疾病的目的?！鹅`樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效?！薄皻庵痢庇址Q“得氣”，是指通過針灸推拿等外治手法使刺激部位獲得的經(jīng)氣感應(yīng)，是手法起效的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。因此，本文欲從“氣至而有效”的角度探討捏脊法的規(guī)范化操作，以期為教學(xué)、臨床運用及科學(xué)研究提供參考。

1 捏脊法欲“氣至而有效”需“深取痛引之”

《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效。”從古至今，醫(yī)家都非常重視針灸推拿等外治法的“氣至”，并認(rèn)為可從患者對手法刺激的感應(yīng)和醫(yī)者指下的感覺兩個角度來判斷［2］。如早在《素問·針解篇》中就曾指出患者針下寒熱感的“氣至”：“刺虛則實之者，針下熱也，氣實乃熱也; 滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也?！爆F(xiàn)代多認(rèn)為手法刺激后患者出現(xiàn)的酸麻重脹痛以及熱涼感等都屬于“氣至”的表現(xiàn)。對于醫(yī)者，元代《標(biāo)幽賦》指出：“氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮; 氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！保?］明確了“氣至”與“氣未至”時醫(yī)者指下感覺的不同。承淡安先生也曾指出：“醫(yī)家運針，必待氣至，病者覺針下酸重，醫(yī)者捻動針柄亦覺針下沉緊之象是也?！保?］作為以指代針的推拿手法，操作時指下感受到的筋肉條索、肌膚緊張、局部抽動感等，均應(yīng)屬“針下沉緊之象”。當(dāng)然，不同的手法“氣至”感會有所不同，如《素問·舉痛論》曰：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！?/p>

《靈樞·小針解》曰：“氣至而去之者，言補瀉氣調(diào)而去之也?！背浞终f明“氣至”才可補虛瀉實、邪去正復(fù)、氣血調(diào)和、疾病向愈，正如《靈樞·終始》所云：“已補而實，已瀉而虛，故已知谷氣至也?！比羰址ā皻馕粗痢?，補瀉效應(yīng)便無從談起?！皻庵痢币蛉艘蜃C而異，手法的刺激力度和操作時間等并無定數(shù)，如《針灸問對》所云：“言要以氣至有效而為約，不必守息數(shù)而為定法?！保?］

捏脊法最早見于晉代葛洪的《肘后備急方》：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之。”其中，“拈”指用指頭捏，又同“捻”；“引”為拉伸之意。短短一句話已經(jīng)形象地描述了捏脊法“推、捏、捻、提”的完整操作過程，而且也指出了患者產(chǎn)生的疼痛感和皮膚的牽拉感為其“氣至”的表現(xiàn)，操作不必拘泥次數(shù)，以起效為度。

捏脊法早在小兒推拿興起的明清時期并不是主要手法，而其成為現(xiàn)代小兒推拿的常用手法，與北京馮氏捏積療法有著密切的關(guān)系。捏脊法因擅長治療小兒疳積病癥，又稱為捏積法。馮氏捏積療法由已故全國著名老中醫(yī)馮泉福教授在馮氏祖?zhèn)魉拇?，歷時150 多年的臨床經(jīng)驗，并經(jīng)長期臨床應(yīng)用總結(jié)歸納而成［6］。此后，捏脊法成為小兒推拿的主要手法，被編入各類推拿教材中［1］。馮氏捏脊法自下而上操作，用力較重，并有“捏三提一”的重提手法［6］，其操作特點基本保持了《肘后備急方》中“深取痛引之”的原型。

盡管捏脊法已從早期用于成人腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳靶和颇梅乐渭膊〉某Ｓ檬址?，其刺激力度?yīng)依據(jù)小兒的耐受度和疾病特點有所減輕，但一定程度的“痛”和“引”仍應(yīng)是捏脊法“氣至而有效”的保證，也是其可補可瀉、雙向調(diào)節(jié)作用的基礎(chǔ)［7］?，F(xiàn)有的推拿學(xué)教材描述捏脊時雖提到“用力提拿皮膚”或“用力擠壓皮膚”，但主要強調(diào)的還是對皮膚的擠捏，同時還指出用力過重易致疼痛，故需用力適度［1，8-9］。用力必致小兒產(chǎn)生一定程度的疼痛不適，因此這樣的描述容易誤導(dǎo)操作時拋棄“深取痛引之”。因此，深入理解捏脊法的“深取痛引之”是其“氣至”的基礎(chǔ)，有助于掌握捏脊法的動作要領(lǐng)及對其刺激力度的把握。

2 捏脊法“深取痛引之”的經(jīng)絡(luò)腧穴基礎(chǔ)

捏脊法的施術(shù)部位在背部正中，因此“深取痛引之”主要刺激的是背部督脈、膀胱經(jīng)。《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}為“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，且“別走太陽”，與膀胱經(jīng)關(guān)系密切；足太陽膀胱經(jīng)為人身之“藩籬”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。”《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“足少陰之本,在內(nèi)踝下上三寸中,標(biāo)在背腧與舌下兩脈也。足厥陰之本,在行間上五寸所,標(biāo)在背腧也……足太陰之本,在中封前上四寸之中,標(biāo)在背腧與舌本也……手少陰之本,在銳骨之端,標(biāo)在背腧也?！闭f明，除手太陰以外，五臟所屬經(jīng)脈的標(biāo)部均在相應(yīng)“背腧”,提示五臟背俞能反映并主治五臟相關(guān)病癥［10］。《靈樞·動輸》亦云:“四街者，氣之徑路也?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》亦云：“胸氣有街,腹氣有街,頭氣有街,脛氣有街。故氣在頭者,止之于腦。氣在胸者，止之膺與背腧。氣在腹者,止之背腧,與沖脈于臍左右之動脈者。氣在脛?wù)撸怪跉饨?，與承山踝上以下?！奔词秩幗?jīng)、足三陰經(jīng)分別通于胸腹并與背俞穴交通，相應(yīng)于肺、心、肝、脾、腎五臟，氣街、標(biāo)本均為臟腑與背俞的“橋梁”［11］?！秲?nèi)經(jīng)》中早有“從陰引陽,從陽引陰”的治療方法，正所謂:“五臟募皆在陰,而俞皆在陽……陰病行陽,陽病行陰。”（《難經(jīng)·六十七難》）

捏脊法通過“深取痛引之”，有效刺激了督脈和膀胱經(jīng)，使全身經(jīng)氣暢通，配合捏三提一對局部背俞穴的加強刺激，使“氣至而有效”，可調(diào)陰陽、和臟腑、理氣血、通經(jīng)絡(luò)，有效防治各類臟腑病癥［7］。

3 捏脊法“深取痛引之”的解剖生理基礎(chǔ)

捏脊法“深取痛引之”實際是對背部皮膚（包括皮下筋膜組織）持續(xù)的擠壓和牽拉，這也是捏脊法重要的力學(xué)特點。通過一定程度的機械力刺激使細(xì)胞及細(xì)胞間的基質(zhì)產(chǎn)生形變，實現(xiàn)機械力在細(xì)胞內(nèi)的傳遞分布，從而引起一系列應(yīng)答反應(yīng)，啟動機體多種生理調(diào)節(jié)功能是手法防治疾病的主要機制［12-13］。有研究認(rèn)為，遍布全身的非特異性疏松結(jié)締組織所形成的解剖網(wǎng)絡(luò)是對機械敏感的信號網(wǎng)絡(luò)，結(jié)締組織的牽拉不僅是經(jīng)絡(luò)“內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是針刺推拿等外治法得氣并產(chǎn)生一系列效應(yīng)的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［14-16］。皮膚現(xiàn)已被廣泛認(rèn)同為機體的神經(jīng)免疫內(nèi)分泌器官，皮膚內(nèi)不同細(xì)胞與神經(jīng)纖維一起參與其感覺、內(nèi)分泌、免疫等多種功能的實現(xiàn)［17］。捏脊時所涉及的背部皮膚面積大，筋膜分布廣泛，表皮-真皮-皮下組織-肌肉等之間通過筋膜形成了緊密聯(lián)系。由于涉及胸腰骶多部位的皮節(jié)，因此捏脊法可通過軀體——內(nèi)臟反射機制［18］調(diào)節(jié)多個臟器，因此具有廣泛的作用。

大量研究已經(jīng)證實，刺激強度會直接影響軀體-內(nèi)臟反射的程度，并在一定范圍內(nèi)成正比關(guān)系［19］。捏脊法對皮膚的擠壓和牽拉刺激可引起長軸突反射和背根反射并引起軀體同節(jié)段及不同節(jié)段的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)；后者與經(jīng)絡(luò)穴位敏化和針灸推拿等的局部效應(yīng)有關(guān)，同時也是軀體-內(nèi)臟聯(lián)系的直接反映［20-22］。捏脊后背部呈現(xiàn)的充血潮紅狀態(tài)［7］、脊中線皮溫增高顯著等［23］都與背部皮膚神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)有關(guān)，常出現(xiàn)于“深取痛引之”之后，也是捏脊法“氣至而有效”的體現(xiàn)。

4 對捏脊法規(guī)范化操作的啟發(fā)

捏脊法是小兒推拿臨床常用手法，但臨床上屢屢能見到不規(guī)范的操作方式，導(dǎo)致刺激強度不足或過大?！皻庵痢笔鞘址ㄆ鹦У幕A(chǔ)和關(guān)鍵，但如《針灸甲乙經(jīng)》所云：“凡刺之理，補瀉無過其度?！币虼?，從手法“氣至而有效”的角度理解捏脊法有助于其臨床的規(guī)范化操作，這也是提高其功效的關(guān)鍵?！吧钊⊥匆笔悄蠹狗ā皻庵痢钡捏w現(xiàn)。捏脊時小兒一定程度的不適、背部皮膚的潮紅以及醫(yī)者指下皮膚一定程度的緊張和牽伸感可視為“痛”和“引”的表現(xiàn)。因此，在小兒能耐受的條件下，捏脊法操作時要求保證一定的刺激力度，規(guī)范地完成捏、推、捻、提的連貫動作，這是捏脊法連續(xù)適度地擠壓和牽拉背部皮膚以啟動機體調(diào)節(jié)功能的保證。由于小兒的表達能力有限，且對手法的反應(yīng)差別很大，因此，醫(yī)者操作時應(yīng)重視指下“引”的感覺。同時，捏三提一為加強刺激的方法，操作時傾斜于操作者方向?qū)⑵つw快速提起，可在牽拉皮膚時有效減少過度擠捏造成的刺激。若操作時垂直向上提起，則會導(dǎo)致對皮膚的過度擠捏而加重疼痛的刺激。

由于皮下脂肪充填于皮下筋膜間，因此皮下脂肪太厚會影響皮膚的彈性從而影響捏脊法的操作，因此捏脊法操作前應(yīng)對小兒背部皮膚彈性進行觀察。若略有緊張，可通過捏脊前后施用輕柔的推揉法等緩解肌膚的緊張以利于捏脊法的操作。但對于皮膚過緊的體胖嬰幼兒則不應(yīng)強求操作捏脊法，以免造成過度刺激，引起不良反應(yīng)［24］。此種情況應(yīng)選擇揉推擦等其他手法代替以刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)腧穴。同時，雖然捏脊法可作為獨立的外治法，但基于刺激的督脈和膀胱經(jīng)與氣街、標(biāo)本的關(guān)系，捏脊法若與胸腹、頭面和四肢等部位的手法操作結(jié)合運用則可更好的發(fā)揮其作用。

“深取痛引之”是捏脊法“氣至而有效”的基礎(chǔ)，深刻理解其含義有助于臨床捏脊法的規(guī)范化操作，有利于其功效的發(fā)揮。