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        一例海拔4650米高原行四指離斷再植術(shù)患者的護理體會

        2020-02-12 05:19:41白艷徐永清朱躍良江珉鄒紅鐘鈴范新宇董亞敏
        軍事護理 2020年7期
        關(guān)鍵詞:黏稠度血運斷指

        白艷,徐永清,朱躍良,江珉,鄒紅,鐘鈴,范新宇,董亞敏

        (1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 骨科,云南 昆明 650032;2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 護理部)

        斷指再植術(shù)是指把完全離斷或者不完全離斷的手指,在光學放大鏡的助視下,將離斷的手指重新接回原位,以吻合離斷的血管、神經(jīng)、肌腱等,從而恢復(fù)血液循環(huán),使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細度手術(shù)。術(shù)后嚴密觀察血運及環(huán)境管理等是斷指再植術(shù)重要的護理措施。高原地區(qū)空氣干燥、含氧量低,易導(dǎo)致機體脫水,血液黏稠度增加;加之高原低氣壓、空氣稀薄,長期處于低氧環(huán)境,會影響組織細胞的代謝,加重斷指的缺血、缺氧,因此,在高原環(huán)境下行多指再植術(shù),對護理工作者提出了更高的要求。2019年6月,我院派出醫(yī)療隊赴西藏崗巴縣(海拔4650 m)進行扶貧幫帶期間,收治了一例4指離斷患者,經(jīng)過精心治療及護理,患者4指均成活,現(xiàn)將護理體會報道如下。

        1 臨床資料

        患者,男,32歲,因左手第2~5指不慎被電鋸鋸傷致左手疼痛、流血伴活動受限,于2019年6月26日到崗巴縣醫(yī)院就診,診斷為“左手第2~5指近節(jié)離斷”并收治入院。入院后一般情況好,行X線片檢查,急查血常規(guī)、凝血功能、生化、肝功等,患者血紅蛋白190 g/L,紅細胞計數(shù)5.5×1012/L~7.0×1012/L,其余未見異常。于當日20:00急診在全身麻醉下行左手第2~5指斷指再植,手術(shù)成功,血運恢復(fù)。術(shù)后給予常規(guī)抗凝、抗痙攣藥物治療及相關(guān)護理措施,經(jīng)過精心護理,再植4指全部成活,患者于2019年7月10日康復(fù)出院。術(shù)后1個月隨防,根據(jù)中華醫(yī)學會手指功能評定標準[1]評定再植4指功能:食指良、中指優(yōu)、無名指優(yōu)、小指良,優(yōu)良率達100%。

        2 護理

        2.1 環(huán)境管理 斷指再植術(shù)后患者須安置在單間,室內(nèi)濕度維持在50%~60%,室溫冬天保持在25~28℃,夏天保持在22~24℃。6月份崗巴地區(qū)氣溫在6~23℃之間,白天氣溫在20℃左右,達到了病房的溫度要求,但夜間氣溫在10℃左右,最低6℃,由于當?shù)蒯t(yī)院病房內(nèi)無暖氣,針對該情況,我們夜間讓患者加穿厚的羽絨服,以保持體溫,同時患肢局部使用棉質(zhì)毛巾包裹,以保持皮瓣術(shù)野局部皮溫在25~30℃,防止低溫造成血管痙攣[2]。

        2.2 常規(guī)護理 患肢采用石膏托進行外固定,防止移動;病房放置坐便器,方便患者下床進行大小便;不能做劇烈活動,除大小便以外,患者需臥床;患肢墊軟枕,略高于心臟,以促進血液回流;局部使用多功能烤燈加棉質(zhì)毛巾進行雙重保暖,防止寒冷刺激引起血管痙攣;避免被動吸煙,該患者無抽煙、飲酒史,告之陪護人員禁止吸煙。

        2.3 心理護理

        2.3.1 術(shù)前心理 患者長期居住在高原地區(qū),文化水平相對偏低,以從事體力勞動為生,突然遭受的傷殘讓其處于高度應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)不認同手術(shù)、焦慮等心理。此時,護士首先應(yīng)穩(wěn)定患者情緒,向他講解手術(shù)的重要性及成功率,詳細介紹扶貧醫(yī)療隊的技術(shù),告知不及時手術(shù)將面臨4指缺失的狀況,而手術(shù)后4指保留的可能性將增加50%;其次,做好患者家屬的思想工作,讓家屬認識到患者不做手術(shù)的預(yù)后更差,若4指截指,將來對患者的生活和勞動影響更大。

        2.3.2 術(shù)后心理 術(shù)后,患者仍然對手術(shù)效果存在疑問,醫(yī)護人員對其提出的疑問給予詳細的解釋和說明。斷指再植術(shù)后患者需絕對臥床1周,在床上大小便,醫(yī)護人員擔心其無法接受,對其進行評估后,認為患者可以在床邊進行大小便。同時,扶貧醫(yī)療隊成員積極學習藏語,以便于治療處置時和患者交流,讓患者更有安全感,幫助其緩解負性情緒,從而提高配合治療的積極性。

        2.4 全身及局部氧療 斷指的病理改變主要是組織缺血、缺氧。大氣壓隨海拔升高而降低,氧分壓同時也降低。高原氣壓低、空氣稀薄,長期處于低氧環(huán)境,會加重斷指的缺血、缺氧。術(shù)后給予持續(xù)中等流量(3~4 L/min)鼻導(dǎo)管氧氣吸入,吸氧濃度維持在35%左右,以增加氧的彌散度,恢復(fù)細胞的有氧代謝[3]。傷口局部噴氧治療1次/h,連續(xù)7 d,在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境,以促進傷口愈合。

        2.5 局部血運觀察內(nèi)容及時限 該患者長期生活在高原地區(qū),紅細胞增多,血粘稠度高,加之創(chuàng)傷的影響,發(fā)生動靜脈血栓的可能性增加。因此,多指再植術(shù)后應(yīng)嚴密觀察其是否出現(xiàn)動靜脈危象,確保再植手指的成活。根據(jù)血液循環(huán)危象的分區(qū),術(shù)后48 h內(nèi)為麻痹期[4],出現(xiàn)血栓的可能性大,術(shù)后49~96 h為超敏期,一旦受到寒冷等刺激,即可發(fā)生痙攣。因此術(shù)后1~4 d,白天觀察血運1次/30 min;凌晨04:00-05:00是血管危象高發(fā)時段,觀察血運1次/15 min,并做好記錄;4 d后,觀察頻次可減少,白天觀察1次/h,夜間觀察1次/30 min。

        2.6 多指再植間進行橫向縱向血運觀察比較 多指離斷再植后,不能籠統(tǒng)地觀察再植手指的血運,應(yīng)橫向與縱向比較再植各手指的顏色、溫度、毛細血管充盈度、腫脹程度等,以便更直觀地發(fā)現(xiàn)血運變化,橫向比較:患指與患指之間、患指與健指之間;縱向比較:各指在本班本次與上次之間、本班與上一班之間。

        2.7 深靜脈血栓的預(yù)防 生活在高原地區(qū)的人群長期受寒冷、缺氧的刺激,血液黏稠度高。鑒于該患者有高凝風險,加之創(chuàng)傷造成血管壁病理改變[5]及長期臥床,我們采取以下措施預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生:鼓勵患者向健側(cè)及平臥位交替翻身1次/2 h;保護血管[6]:避免輸液時止血帶長時間結(jié)扎、反復(fù)在同一個部位穿刺、防止刺激性藥物外滲,同時避免在下肢進行靜脈輸液;指導(dǎo)患者主動運動:讓其平躺,行股四頭肌收縮和踝泵運動,床上蹬自行車運動,30次/組,3次/d。

        2.8 血液流變學監(jiān)測 斷指再植失敗的原因除血管本身及吻合質(zhì)量差外,血液黏稠度高也是影響因素之一。高原地區(qū)空氣干燥、含氧量低,易導(dǎo)致機體脫水,血液黏稠度增加,加之外傷及手術(shù)后患者疼痛、出血、血漿蛋白滲出等可造成體液的丟失,造成血液濃縮。為此,在該患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后48 h,均給予血液流變學的監(jiān)測:三個時間點抽空腹靜脈血4 ml,注入肝素鈉抗凝管,采用毛細血管黏度儀檢測全血低切變黏度,紅細胞壓積;若兩者超過正常值,輸入右旋糖酐1000 ml,500 ml/次,2次/d,以擴充血容量,降低血液黏稠度。

        2.9 微循環(huán)功能監(jiān)測 微循環(huán)障礙時影響再植手指血運,會出現(xiàn)乳酸升高、末梢循環(huán)濕冷、寒顫等組織缺血、缺氧癥狀。參照郭飛等[7]的研究,采用血管閉塞試驗(vascular oclusion experiment,VOT)對患者進行外周組織微循環(huán)功能監(jiān)測:將組織血氧探頭固定于前臂或是大魚際肌處,獲得組織血氧后,將成人無創(chuàng)血壓袖帶置于同側(cè)上臂肱動脈上方;連接壓力測量表,快速充氣使袖帶壓力比患者此時收縮壓高30~50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),加壓阻斷前臂血流;固定缺血幾分鐘后,袖帶壓力迅速釋放,記錄組織血氧值,直到恢復(fù)至基線水平。通過微循環(huán)功能監(jiān)測,可盡早發(fā)現(xiàn)外周組織有無缺氧,從而提高再植手指的成活率。

        2.10 輸液管理 該患者術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗血栓、抗感染治療??鼓?、抗感染藥輸注2次/d,輸注時間為08:00、20:00;所有藥物現(xiàn)配現(xiàn)用,按時輸注,不得提前或延遲;根據(jù)患者輸注液體總量及藥物性質(zhì),嚴格控制輸液速度,防止發(fā)生肺水腫;輸液情況每班進行交接,禁止在患肢進行輸液、抽血、測血壓等護理操作。

        3 小結(jié)

        顯微外科發(fā)展至今,斷指再植術(shù)已非常成熟,但在海拔4650 m的高原行多指斷指再植術(shù)目前尚未見報道。高原特殊的環(huán)境給手術(shù)帶來了困難,同時也給護理工作帶來了挑戰(zhàn)。因此,除了常規(guī)的護理措施外,我們根據(jù)該患者的實際情況制訂并實施了針對性的護理措施:術(shù)前、術(shù)后給予心理護理,減輕患者焦慮;由于患者久居高原,本身屬于高凝體質(zhì),術(shù)后給予血液流變學及微循環(huán)功能障礙監(jiān)測;高原海拔越高,晝夜溫差越大,氧含量越低,局部組織細胞得不到營養(yǎng)物質(zhì)致使組織愈合慢,因此,保持室內(nèi)溫度并給予傷口局部噴氧治療,在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境,以促進傷口的愈合[8]。

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