白艷，徐永清，朱躍良，江珉，鄒紅，鐘鈴，范新宇，董亞敏

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650032；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院 護(hù)理部)

斷指再植術(shù)是指把完全離斷或者不完全離斷的手指，在光學(xué)放大鏡的助視下，將離斷的手指重新接回原位，以吻合離斷的血管、神經(jīng)、肌腱等，從而恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)度手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察血運及環(huán)境管理等是斷指再植術(shù)重要的護(hù)理措施。高原地區(qū)空氣干燥、含氧量低，易導(dǎo)致機體脫水，血液黏稠度增加；加之高原低氣壓、空氣稀薄，長期處于低氧環(huán)境，會影響組織細(xì)胞的代謝，加重斷指的缺血、缺氧，因此，在高原環(huán)境下行多指再植術(shù)，對護(hù)理工作者提出了更高的要求。2019年6月，我院派出醫(yī)療隊赴西藏崗巴縣(海拔4650 m)進(jìn)行扶貧幫帶期間，收治了一例4指離斷患者，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，患者4指均成活，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，因左手第2～5指不慎被電鋸鋸傷致左手疼痛、流血伴活動受限，于2019年6月26日到崗巴縣醫(yī)院就診，診斷為“左手第2～5指近節(jié)離斷”并收治入院。入院后一般情況好，行X線片檢查，急查血常規(guī)、凝血功能、生化、肝功等，患者血紅蛋白190 g/L，紅細(xì)胞計數(shù)5.5×1012/L～7.0×1012/L，其余未見異常。于當(dāng)日20:00急診在全身麻醉下行左手第2～5指斷指再植，手術(shù)成功，血運恢復(fù)。術(shù)后給予常規(guī)抗凝、抗痙攣藥物治療及相關(guān)護(hù)理措施，經(jīng)過精心護(hù)理，再植4指全部成活，患者于2019年7月10日康復(fù)出院。術(shù)后1個月隨防，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手指功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評定再植4指功能：食指良、中指優(yōu)、無名指優(yōu)、小指良，優(yōu)良率達(dá)100%。

2 護(hù)理

2.1 環(huán)境管理 斷指再植術(shù)后患者須安置在單間，室內(nèi)濕度維持在50%～60%，室溫冬天保持在25～28℃，夏天保持在22～24℃。6月份崗巴地區(qū)氣溫在6～23℃之間，白天氣溫在20℃左右，達(dá)到了病房的溫度要求，但夜間氣溫在10℃左右，最低6℃，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病房內(nèi)無暖氣，針對該情況，我們夜間讓患者加穿厚的羽絨服，以保持體溫，同時患肢局部使用棉質(zhì)毛巾包裹，以保持皮瓣術(shù)野局部皮溫在25～30℃,防止低溫造成血管痙攣[2]。

2.2 常規(guī)護(hù)理 患肢采用石膏托進(jìn)行外固定，防止移動；病房放置坐便器，方便患者下床進(jìn)行大小便；不能做劇烈活動，除大小便以外，患者需臥床；患肢墊軟枕，略高于心臟，以促進(jìn)血液回流；局部使用多功能烤燈加棉質(zhì)毛巾進(jìn)行雙重保暖，防止寒冷刺激引起血管痙攣；避免被動吸煙，該患者無抽煙、飲酒史，告之陪護(hù)人員禁止吸煙。

2.3 心理護(hù)理

2.3.1 術(shù)前心理 患者長期居住在高原地區(qū)，文化水平相對偏低，以從事體力勞動為生，突然遭受的傷殘讓其處于高度應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)不認(rèn)同手術(shù)、焦慮等心理。此時，護(hù)士首先應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，向他講解手術(shù)的重要性及成功率，詳細(xì)介紹扶貧醫(yī)療隊的技術(shù)，告知不及時手術(shù)將面臨4指缺失的狀況，而手術(shù)后4指保留的可能性將增加50%；其次，做好患者家屬的思想工作，讓家屬認(rèn)識到患者不做手術(shù)的預(yù)后更差，若4指截指，將來對患者的生活和勞動影響更大。

2.3.2 術(shù)后心理 術(shù)后，患者仍然對手術(shù)效果存在疑問，醫(yī)護(hù)人員對其提出的疑問給予詳細(xì)的解釋和說明。斷指再植術(shù)后患者需絕對臥床1周，在床上大小便，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心其無法接受，對其進(jìn)行評估后，認(rèn)為患者可以在床邊進(jìn)行大小便。同時，扶貧醫(yī)療隊成員積極學(xué)習(xí)藏語，以便于治療處置時和患者交流，讓患者更有安全感，幫助其緩解負(fù)性情緒，從而提高配合治療的積極性。

2.4 全身及局部氧療 斷指的病理改變主要是組織缺血、缺氧。大氣壓隨海拔升高而降低，氧分壓同時也降低。高原氣壓低、空氣稀薄，長期處于低氧環(huán)境，會加重斷指的缺血、缺氧。術(shù)后給予持續(xù)中等流量(3～4 L/min)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，吸氧濃度維持在35%左右，以增加氧的彌散度，恢復(fù)細(xì)胞的有氧代謝[3]。傷口局部噴氧治療1次/h，連續(xù)7 d，在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境，以促進(jìn)傷口愈合。

2.5 局部血運觀察內(nèi)容及時限 該患者長期生活在高原地區(qū)，紅細(xì)胞增多，血粘稠度高，加之創(chuàng)傷的影響，發(fā)生動靜脈血栓的可能性增加。因此，多指再植術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察其是否出現(xiàn)動靜脈危象，確保再植手指的成活。根據(jù)血液循環(huán)危象的分區(qū)，術(shù)后48 h內(nèi)為麻痹期[4]，出現(xiàn)血栓的可能性大，術(shù)后49～96 h為超敏期，一旦受到寒冷等刺激，即可發(fā)生痙攣。因此術(shù)后1～4 d，白天觀察血運1次/30 min；凌晨04:00-05:00是血管危象高發(fā)時段，觀察血運1次/15 min，并做好記錄；4 d后，觀察頻次可減少，白天觀察1次/h，夜間觀察1次/30 min。

2.6 多指再植間進(jìn)行橫向縱向血運觀察比較 多指離斷再植后，不能籠統(tǒng)地觀察再植手指的血運，應(yīng)橫向與縱向比較再植各手指的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、腫脹程度等，以便更直觀地發(fā)現(xiàn)血運變化，橫向比較：患指與患指之間、患指與健指之間；縱向比較：各指在本班本次與上次之間、本班與上一班之間。

2.7 深靜脈血栓的預(yù)防 生活在高原地區(qū)的人群長期受寒冷、缺氧的刺激，血液黏稠度高。鑒于該患者有高凝風(fēng)險，加之創(chuàng)傷造成血管壁病理改變[5]及長期臥床，我們采取以下措施預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生：鼓勵患者向健側(cè)及平臥位交替翻身1次/2 h；保護(hù)血管[6]：避免輸液時止血帶長時間結(jié)扎、反復(fù)在同一個部位穿刺、防止刺激性藥物外滲，同時避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液；指導(dǎo)患者主動運動：讓其平躺，行股四頭肌收縮和踝泵運動，床上蹬自行車運動，30次/組，3次/d。

2.8 血液流變學(xué)監(jiān)測 斷指再植失敗的原因除血管本身及吻合質(zhì)量差外，血液黏稠度高也是影響因素之一。高原地區(qū)空氣干燥、含氧量低，易導(dǎo)致機體脫水，血液黏稠度增加，加之外傷及手術(shù)后患者疼痛、出血、血漿蛋白滲出等可造成體液的丟失，造成血液濃縮。為此，在該患者術(shù)前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后48 h，均給予血液流變學(xué)的監(jiān)測：三個時間點抽空腹靜脈血4 ml，注入肝素鈉抗凝管，采用毛細(xì)血管黏度儀檢測全血低切變黏度，紅細(xì)胞壓積；若兩者超過正常值，輸入右旋糖酐1000 ml，500 ml/次，2次/d，以擴(kuò)充血容量，降低血液黏稠度。

2.9 微循環(huán)功能監(jiān)測 微循環(huán)障礙時影響再植手指血運，會出現(xiàn)乳酸升高、末梢循環(huán)濕冷、寒顫等組織缺血、缺氧癥狀。參照郭飛等[7]的研究，采用血管閉塞試驗(vascular oclusion experiment,VOT)對患者進(jìn)行外周組織微循環(huán)功能監(jiān)測：將組織血氧探頭固定于前臂或是大魚際肌處，獲得組織血氧后，將成人無創(chuàng)血壓袖帶置于同側(cè)上臂肱動脈上方；連接壓力測量表，快速充氣使袖帶壓力比患者此時收縮壓高30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),加壓阻斷前臂血流；固定缺血幾分鐘后，袖帶壓力迅速釋放，記錄組織血氧值，直到恢復(fù)至基線水平。通過微循環(huán)功能監(jiān)測，可盡早發(fā)現(xiàn)外周組織有無缺氧，從而提高再植手指的成活率。

2.10 輸液管理 該患者術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗血栓、抗感染治療?？鼓?、抗感染藥輸注2次/d，輸注時間為08:00、20:00；所有藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，按時輸注，不得提前或延遲；根據(jù)患者輸注液體總量及藥物性質(zhì)，嚴(yán)格控制輸液速度，防止發(fā)生肺水腫；輸液情況每班進(jìn)行交接，禁止在患肢進(jìn)行輸液、抽血、測血壓等護(hù)理操作。

3 小結(jié)

顯微外科發(fā)展至今，斷指再植術(shù)已非常成熟，但在海拔4650 m的高原行多指斷指再植術(shù)目前尚未見報道。高原特殊的環(huán)境給手術(shù)帶來了困難，同時也給護(hù)理工作帶來了挑戰(zhàn)。因此，除了常規(guī)的護(hù)理措施外，我們根據(jù)該患者的實際情況制訂并實施了針對性的護(hù)理措施：術(shù)前、術(shù)后給予心理護(hù)理，減輕患者焦慮；由于患者久居高原，本身屬于高凝體質(zhì)，術(shù)后給予血液流變學(xué)及微循環(huán)功能障礙監(jiān)測；高原海拔越高，晝夜溫差越大，氧含量越低，局部組織細(xì)胞得不到營養(yǎng)物質(zhì)致使組織愈合慢，因此，保持室內(nèi)溫度并給予傷口局部噴氧治療，在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境，以促進(jìn)傷口的愈合[8]。