劉曉梅，崔振澤，楊光

（大連市兒童醫(yī)院 呼吸科，遼寧 大連 116012）

肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP）占社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的10%～40%[1-2]。其中，難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia,RMPP）發(fā)病率逐年上升[3]，其病情重，常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并遺留后遺癥。因此，早期診斷并給予有效治療，成為兒科醫(yī)生非常關(guān)注的問題。本研究通過觀察普通肺炎支原體肺炎（general mycoplasmal pneumoniae pneumonia,GMPP）及RMPP 患兒的一般資料、發(fā)熱時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)特點(diǎn)，探討發(fā)生RMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為臨床早期識(shí)別RMPP 提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2016年12月在大連市兒童醫(yī)院呼吸科確診為MPP 的住院患兒185 例。其中，男性92 例，女性93 例；年齡0.58～15.33 歲，平均（5.96±2.87）歲。根據(jù)MPP 及RMPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為153 例GMPP 患兒（GMPP 組）和32 例RMPP 患兒（RMPP 組）。收集兩組一般資料、發(fā)熱時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)特點(diǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：MPP 參照第7 版《實(shí)用兒科學(xué)》[4]MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；RMPP 參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)（2017年制定）》[5]中RMPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療≥7 d；仍持續(xù)發(fā)熱；②臨床征象加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥；③病程延長并伴隨影像學(xué)征象進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有氣管、支氣管及肺發(fā)育不良或畸形；②有先天性心臟病、先天性或繼發(fā)性免疫抑制或缺陷病、先天遺傳代謝病及結(jié)締組織疾??； ③有嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病或病例資料 不全。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄納入患兒的臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)熱時(shí)間、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、肺外并發(fā)癥和應(yīng)用激素、丙種球蛋白及支氣管鏡肺泡灌洗等治療情況。肺外并發(fā)癥主要指出現(xiàn)除呼吸系統(tǒng)以外有檢驗(yàn)及檢查結(jié)果異常的其他系統(tǒng)受損表現(xiàn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后24 h 內(nèi)采集靜脈血，測(cè)定血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）及降鈣素原（Procalcitonin,PCT）；鼻咽分泌物檢測(cè)呼吸道7 種常見病毒，負(fù)壓吸引痰液送檢痰細(xì)菌培養(yǎng)，支氣管鏡治療患兒采取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

1.2.3 影像學(xué)檢查 記錄入院前或入院3 d 內(nèi)完善的胸片或胸部CT 結(jié)果，記錄炎癥浸潤范圍，有無實(shí)變、肺不張、胸腔積液及壞死性肺炎等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，影響因素的分析采用逐步Logistic 回歸模型，繪制ROC 曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺部情況、發(fā)熱時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組肺部浸潤影≥2/3 肺、胸腔積液、肺實(shí)變、合并感染及肺外并發(fā)癥比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=54.671、38.954、10.287、12.203和38.070，P=0.000、0.000、0.001、0.000 和0.000），RMPP 組高于GMPP 組。兩組肺不張比例比較，經(jīng)Fisher 確切概率法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017），RMPP 組高于GMPP 組。見表1。

兩組發(fā)熱時(shí)間、LDH、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、CRP 及PCT 水平比較，經(jīng)t或秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），RMPP 組發(fā)熱時(shí)間、LDH、中性粒細(xì)胞百分比、CRP 及PCT 水平高于GMPP 組；淋巴細(xì)胞百分比低于GMPP 組。兩組年齡、白細(xì)胞水平比較，經(jīng)t或秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 難治性支原體肺炎的ROC 曲線分析

ROC 曲線分析顯示，發(fā)熱時(shí)間、LDH、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、CRP 及PCT 可鑒別RMPP 和GMPP（P＜0.05）。見表3和圖1。

2.3 多因素分析

以研究對(duì)象是否為RMPP 為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量建立二分類非條件Logistic 回歸模型。模型采用前進(jìn)似然比法進(jìn)行變量篩選，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α入=0.05，α出=0.10（見表4）。結(jié)果顯示，發(fā)熱時(shí)間、肺部浸潤影≥2/3 肺及LDH 是難治性支原體肺炎的影響因素（P＜0.05）（見表5）。

表1 兩組肺部情況比較 例（%）

表2 兩組不同發(fā)熱時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 各變量ROC 曲線下面積及最佳分割點(diǎn)

圖1 各變量判別難治性支原體肺炎的ROC 曲線

以回歸方程計(jì)算RMPP 的條件概率[P（Y=1︱Xi）]進(jìn)行ROC 曲線分析，ROC 曲線下面積為0.951（P＜0.05），最佳分割點(diǎn)在0.059。此時(shí)模型敏感性為0.969，特異性為0.863，具有較高的篩檢實(shí)驗(yàn)價(jià)值。見圖2。

表4 賦值表

表5 難治性支原體肺炎影響因素的Logistic 回歸分析參數(shù)

2.4 兩組治療方案比較

兩組支氣管鏡治療次數(shù)、激素及丙種球蛋白使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RMPP 組高于GMPP 組。見表6。

表6 兩組治療方案比較 例（%）

圖2 回歸模型判斷難治性支原體肺炎的ROC 曲線

3 討論

RMPP 發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，過度免疫應(yīng)答發(fā)揮重要作用，RMPP 以持續(xù)高熱、伴影像學(xué)進(jìn)展[6]、病變累及多個(gè)肺外器官[7]為主要臨床表現(xiàn)。本研究顯示，RMPP 組發(fā)熱時(shí)間、肺部浸潤影≥ 2/3 肺、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張、合并感染及肺外并發(fā)癥比例高于GMPP 組，與既往研究一致[8-9]。Logistic 回歸顯示，發(fā)熱＞10.5 d、肺部浸潤影≥2/3 肺是發(fā)展為RMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

RMPP 可累及多個(gè)肺外器官，部分患兒遺留后遺癥，甚至死亡[10]。MPP 與心、肺及肝臟等器官存在共同抗原，感染后引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。本研究顯示，RMPP 組肺外并發(fā)癥發(fā)生率高于GMPP組，與劉雪梅等[11]研究相符。

CRP 與LDH 是反映肺炎嚴(yán)重程度及肺外組織損傷的重要生物標(biāo)志物。PCT 也是一種炎癥指標(biāo)，在很多危重癥患者中發(fā)現(xiàn)PCT 升高，機(jī)制可能為重癥患者中存在高濃度的促炎細(xì)胞因子，使免疫系統(tǒng)受累，導(dǎo)致全身免疫綜合征[12]。本研究顯示，RMPP 組CRP、LDH 及PCT 高于GMPP 組，與相關(guān)研究結(jié)果一 致[6，13-14]，且LDH ≥342.5IU/L，是發(fā)展為RMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高海英等[15]研究一致。

混合感染使RMPP 患兒發(fā)熱時(shí)間延長，全身炎癥加重，氣胸、呼吸衰竭及肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率升高[16]，是RMPP 的發(fā)病機(jī)制之一。ZHANG 等[17]研究顯示，在RMPP 病例中，混合感染率為27.02%，本研究為25.0%，高于GMPP 組。其中，革蘭陽性球菌6 例，腺病毒、EB 病毒各1 例，其中1 例合并革蘭陽性球菌感染患兒出現(xiàn)呼吸衰竭和全身炎癥反應(yīng)綜合征。而GMPP 組以病毒感染為主。因本研究混合感染例數(shù)較少，故沒有進(jìn)一步完善兩組患兒臨床特點(diǎn)比較，有待進(jìn)一步研究。但另一項(xiàng)最新研究顯示，RMPP 患兒混合細(xì)菌感染少見，僅為2.67%[18]，與本研究不符。故混合感染與RMPP 之間的關(guān)系，有待筆者進(jìn)一步探討。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥也是RMPP 的發(fā)病機(jī)制之一。目前我國兒童MPP 的耐藥率＞80%[19]且耐藥基因突變達(dá)82.5%，其分子基礎(chǔ)是23SrRNA基因的點(diǎn)突變，其中2063 位點(diǎn)突變占主導(dǎo)地位，其次為2064位點(diǎn)突變，提示耐藥基因的突變?yōu)镽MPP 的危險(xiǎn)因 素[20]。因本單位實(shí)驗(yàn)室條件有限，不能進(jìn)行MPP 的耐藥及耐藥基因檢測(cè)，關(guān)于支原體耐藥問題，有待今后做進(jìn)一步探討。

對(duì)兩組治療情況的研究顯示，RMPP 組使用支氣管鏡次數(shù)、激素及丙種球蛋白使用率高于GMPP 組。進(jìn)一步提示筆者需盡早識(shí)別RMPP，給予合理治療。

綜上所述，發(fā)熱時(shí)間、肺部浸潤影≥2/3 肺、混合感染、肺外并發(fā)癥、LDH、CRP 及PCT 水平升高有助于早期識(shí)別RMPP。發(fā)熱時(shí)間＞10.5 d、肺部浸潤影≥2/3 肺及LDH ≥342.5.0 IU/L 是RMPP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期積極干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。