李文輝，賈彬，劉俊瑩

（河北省兒童醫(yī)院 感染消化科，河北 石家莊 050031）

毛細(xì)支氣管炎是小兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus,RSV）所致[1]。該病發(fā)病率高，對(duì)患兒健康影響較大[2-3]，早期診治可有效預(yù)防哮喘發(fā)生[4]。目前，小兒毛細(xì)支氣管炎尚無法根治，抗感染藥物復(fù)發(fā)率高。重組人干擾素α-2b 在毛細(xì)支氣管炎的治療中具有增強(qiáng)抗感染和調(diào)節(jié)免疫的作用[5]。本研究擬探討重組干擾素α-2b 霧化治療小兒毛細(xì)支氣管炎的療效及對(duì)血清免疫球蛋白G（Immunoglobulin G,IgG）、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A,IgA）、免疫球蛋白E（Immunoglobulin E,IgE）及免疫球蛋白M（Immunoglobulin M,IgM）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年11月河北省兒童醫(yī)院收治的128 例毛細(xì)支氣管炎患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組64例。對(duì)照組男性31例，女性33 例；年齡2～22 個(gè)月，平均（6.35±2.25）個(gè)月；病程1～12 d，平均（4.33±2.45）d。觀察組男性 32 例，女性32 例；年齡3～25 個(gè)月，平均（7.12± 3.23）個(gè)月；病程1～15 d，平均（5.41±3.25）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒符合第6 版《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒家屬同意并簽訂知情同意書；③無心臟病、肝腎功能不全、腫瘤等重大疾病史，無藥物食物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；②使用過免疫調(diào)節(jié)劑；③合并慢性肝腎疾病、重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良及先天性肺疾??；④不配合治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患兒給予止咳、祛痰、平喘、抗感染及抗病毒等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用0.5 mg 布地奈德混懸液（瑞典阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140475，2 ml：1 mg）、0.1 ml 異丙托溴銨溶液（法國Laboratoire Unither 公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20150158，250μg：2 ml）霧化治療，2 次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上霧化吸入1.2 ml 重組人干擾素α-2b 注射液（北京凱因科技股份有限公司提供，批準(zhǔn)文號(hào)201601018，3 mIU/0.3 ml），2 次/d。兩組患兒均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患兒的臨床療效；②比較兩組4 個(gè)月內(nèi)RSV 感染復(fù)發(fā)率；③比較兩組治療前后IgG、IgA、IgE、IgM 及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）的水平；④比較兩組治療前后嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（eosinophils cationic protein,ECP）及嗜酸性粒細(xì)胞（Eosinophils,EOS）水平。

1.4 檢查方法

治療前1 d 及治療后7 d 清晨空腹分別抽取患兒靜脈血5 和3 ml 置于干燥試管，3 000 r/min 離心15 min 分離血清，將置于凍管內(nèi)的上清液保存于-70℃冰箱。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)TNF-α，試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供。采用免疫散射比濁法測(cè)定IgG、IgA、IgE 及IgM，儀器為德國西門子公司的BNII 特種蛋白分析儀，抗體試劑、質(zhì)控品及定標(biāo)品均為上海西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供。用瑞典Phadia ab 公司ImmunoCAP100E 體外過敏原檢測(cè)系統(tǒng)，熒光酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清ECP。將2 ml 靜脈血置于上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的EDTA-K2 采血管，日本希森美康公司XS-500i 全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)EOS 計(jì)數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

①控制：患兒5 d 內(nèi)體溫轉(zhuǎn)歸，肺部濕啰音和喘鳴音、咳嗽及喘息等臨床癥狀基本消失；②顯效：患兒5 d 后體溫有所下降，肺部濕啰音、喘鳴音、咳嗽及喘息等臨床癥狀減輕；③有效：患兒5 d 后體溫有所改善但仍發(fā)熱反復(fù)，所有臨床癥狀及體征有所減輕；④無效：患兒5 d 后仍出現(xiàn)發(fā)熱，肺部濕啰音、喘鳴音、咳嗽及喘息等臨床癥狀無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n =64）

2.2 兩組臨床療效比較

兩組患兒控制+顯效合計(jì)率的臨床療效比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.325，P=0.026），觀察組控制+顯效合計(jì)率的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.3 兩組治療前后IgG、IgA、IgE、IgM 及TNF-α水平比較

兩組治療前IgG、IgA、IgE、IgM 及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后IgG、IgE 及TNF-α 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后IgE、TNF-α 水平低于對(duì)照組，而IgG 水平高于對(duì)照組。兩組患者治療后IgA、IgM 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見 表3。

2.4 兩組治療前后ECP、EOS 比較

兩組治療前ECP、EOS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療后ECP、EOS 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后ECP、EOS 低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組4 個(gè)月內(nèi)RSV 感染復(fù)發(fā)率比較

隨訪4 個(gè)月兩組感染復(fù)發(fā)率比較，觀察組與對(duì)照組患兒RSV 感染復(fù)發(fā)例數(shù)分別為2 和10 例。兩組患兒感染復(fù)發(fā)率比較（3.13% vs 15.63%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.885，P=0.015）；觀察組患兒感染復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

表2 兩組臨床療效比較 （n =64）

表3 兩組患兒治療前后IgG、IgA、IgE、IgM 及TNF-α 水平比較 （n =64，±s）

表3 兩組患兒治療前后IgG、IgA、IgE、IgM 及TNF-α 水平比較 （n =64，±s）

IgG/（g/L） IgA/（g/L） TNF-α/（pg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 3.37±1.02 3.87±1.67 0.37±0.08 0.39±0.11 40.74±4.89 27.24±13.49?觀察組 3.51±1.16 6.43±2.54? 0.36±0.12 0.40±0.14 39.75±5.89 18.63±12.86?t 值 0.725 6.737 0.555 0.449 1.035 3.696 P 值 0.470 0.000 0.580 0.654 0.303 0.000組別

續(xù)表3

表4 兩組患兒治療前后ECP、EOS 比較 （n =64，±s）

表4 兩組患兒治療前后ECP、EOS 比較 （n =64，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

ECP/（μg/ml） EOS/（×103/mm3）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 25.53±11.16 11.72±4.81? 204.82±71.18 177.18±50.08?觀察組 26.73±11.86 7.22±4.48? 210.58±100.25 124.25±40.49?t 值 0.589 5.477 0.375 6.575 P 值 0.557 0.000 0.708 0.000組別

3 討論

毛細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡多見于1～6 個(gè)月，發(fā)病率高達(dá)80%?；純嚎梢姲l(fā)熱、咳嗽、喘息及呼吸困難等臨床癥狀，如未能及時(shí)治療，患兒可出現(xiàn)肺氣腫、心肌損傷甚至造成呼吸衰竭及心力衰竭等嚴(yán)重結(jié)局[7]。目前，尚未有根治毛細(xì)支氣管炎的方法，臨床多采用抗感染藥物、氧療等治療方法，但往往不能達(dá)到理想的療效，病情容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒身心健康和生命安全。解剖學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒呼吸道黏膜抵抗力薄弱，容易受到各種病原的感染，且嬰幼兒免疫機(jī)制不完善造成局部清除能力有限，從而導(dǎo)致感染向下蔓延引起毛細(xì)支氣管炎[8-9]。免疫學(xué)研究顯示，體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與小兒毛細(xì)支氣管肺炎發(fā)病過程[10]。IgG 是血清中免疫球蛋白的主要成分，約75%血清中免疫球蛋白為IgG，新生兒出生后3 個(gè)月開始在體內(nèi)合成，3～5 歲接近成年人水平，在自然免疫中起重要作用。IgG 的缺陷表現(xiàn)為病毒和細(xì)菌感染發(fā)生率增加，預(yù)示免疫應(yīng)答的功能缺陷，是導(dǎo)致兒童反復(fù)呼吸道感染的原因之一[11]。IgA 分血清型和分泌型2 種，可介導(dǎo)吞噬抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用。毛細(xì)支氣管肺炎患兒IgA 含量降低，提示患兒失去IgA 等免疫球蛋白及T 淋巴細(xì)胞的保護(hù)，容易發(fā)生感染性疾病[12]。IgE 參與炎癥介質(zhì)的釋放，并能加重氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)氣道高反應(yīng)性。TNF-α 主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，亦可經(jīng)B 細(xì)胞應(yīng)答病毒后產(chǎn)生。其主要結(jié)構(gòu)是多肽鏈，主要位于肝細(xì)胞胞質(zhì)中，能增強(qiáng)多種黏附分子的表達(dá)，從而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒作用。但是TNF-α 的細(xì)胞毒作用是通過間接引起白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8 等細(xì)胞因子的高表達(dá) 引起[13]。

血清ECP 是一種具有強(qiáng)大細(xì)胞毒性及神經(jīng)毒性的嗜酸性粒細(xì)胞經(jīng)活化釋放的炎癥介質(zhì)，其可導(dǎo)致呼吸道炎癥，誘發(fā)或加重喘息、氣促等癥狀。因此，血清ECP 可為判斷喘息發(fā)作的特異性指標(biāo)之一。相關(guān)研究表明，患兒的EOS 濃度受到病毒感染而上升，從而增加血清ECP 合成分泌，進(jìn)而趨化EOS、T 淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞而使炎癥反應(yīng)加劇[14]。糖皮質(zhì)激素可有效治療毛細(xì)支氣管炎，其對(duì)炎癥細(xì)胞的活化、遷移、生成及炎癥介質(zhì)的釋放具有抑制作用，同時(shí)抑制平滑肌的收縮。重組干擾素α-2b 主要成分是糖蛋白，該活性蛋白由單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。是病毒進(jìn)入機(jī)體后誘導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生的反應(yīng)物，局部應(yīng)用于病變部位，具有促使病變部位及其鄰近細(xì)胞抵抗病毒的感染、影響細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和增強(qiáng)免疫功能的作用[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，觀察組患兒治療后IgG 升高，提示免疫應(yīng)答的功能增強(qiáng)；IgE、TNF-α 水平降低，提示患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)降低，ECP、EOS 水平下降，且低于對(duì)照組，說明重組干擾素α-2b 可抑制嗜酸性粒細(xì)胞水平，對(duì)抑制支氣管炎復(fù)發(fā)有效。隨訪4 個(gè)月中，觀察組RSV 復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

毛細(xì)支氣管炎主要因RSV 感染引發(fā)，病毒一方面對(duì)氣道正常組織產(chǎn)生損害；另一方面造成免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)失衡，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。病毒侵襲時(shí)可誘導(dǎo)T 細(xì)胞過度起效，抑制細(xì)胞因子的形成與發(fā)展，阻礙B 細(xì)胞形成免疫球蛋白，因此IgA、IgM 及IgG 的含量不斷降低。重組干擾素α-2b 治療毛細(xì)支氣管炎的機(jī)制分析：①干擾素可阻礙病毒的活動(dòng)通路，延緩病毒內(nèi)基因表達(dá)及病毒外殼吸附的進(jìn)程，促進(jìn)巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（NK 細(xì)胞）發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)免疫球蛋白的分泌水平，提升IgA、IgM 及IgG 含量；②干擾素可阻礙細(xì)胞免疫發(fā)揮作用，抑制T 淋巴細(xì)胞起效，降低氣道的反應(yīng)性，降低IgE、TNF-α 含量；③干擾素與布地奈德有協(xié)同作用，可聯(lián)合阻止炎癥因子的產(chǎn)生，對(duì)免疫蛋白水平進(jìn)行適當(dāng)改善，提升免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，促使免疫系統(tǒng)趨于穩(wěn)態(tài)。

綜上所述，重組干擾素α-2b 霧化治療小兒毛細(xì)支氣管炎效果良好。可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)和增加患兒免疫功能，且不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣使用。