弓華，張海燕，靳津鴿

（河南省胸科醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450008）

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection,AAD）是一種病死率極高的急性主動(dòng)脈綜合征，在發(fā)病最初48 h 內(nèi)的每小時(shí)病死率呈1%遞增[1]。根據(jù)臨床上常用的Stanford 分型方法，AAD 可按是否累及升主動(dòng)脈而分為A 和B 型，A 型最為常見(jiàn)，幾乎一經(jīng)確診均需行急診手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，A 型AAD 患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)病率為51%[2]。圍手術(shù)期低氧血癥對(duì)患者手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)均不利，甚至影響患者的長(zhǎng)期生存率。為降低A 型AAD 患者圍手術(shù)期低氧血癥的發(fā)病率，減少機(jī)械通氣時(shí)間，本文探討圍手術(shù)期低氧血癥的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月—2017年10月河南省胸科醫(yī)院收治的急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者128 例?；颊呔?jīng)心臟超聲和胸腹主動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）明確診斷，術(shù)前均給予降血壓、控制心率等治療，部分危重患者術(shù)前行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸及鎮(zhèn)靜治療。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，收集患者的一般資料和臨床資料。一般資料包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)、既往史等；臨床資料包括患者術(shù)前動(dòng)脈血氧飽和度、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間），術(shù)中停循環(huán)時(shí)間、輸血總量、最低直腸溫度、術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)、血紅蛋白濃度及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間等。低氧血癥定義為術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)＜300。根據(jù)是否存在術(shù)前低氧血癥將研究對(duì)象分為術(shù)前低氧血癥組和術(shù)前非低氧血癥組，分別有52 和76 例；根據(jù)是否存在術(shù)后低氧血癥將患者分為術(shù)后低氧血癥組和術(shù)后非低氧血癥組，分別有91 和 37 例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸對(duì)影響因素進(jìn)行分析，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前低氧血癥組與術(shù)前非低氧血癥組臨床資料比較

兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)、體重指數(shù)、慢性阻塞性肺疾病史及術(shù)前超敏C 反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后低氧血癥組與術(shù)后非低氧血癥組臨床資料比較

兩組患者慢性阻塞性肺疾病史、術(shù)中輸血總量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間及術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響術(shù)前低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析

將術(shù)前低氧血癥組和術(shù)前非低氧血癥組患者術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)、體重指數(shù)、慢性阻塞性肺疾病史及術(shù)前超敏C 反應(yīng)蛋白作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以術(shù)前是否發(fā)生低氧血癥（賦值：發(fā)生=1，不發(fā)生=0）作為因變量。結(jié)果顯示：體重指數(shù)、慢性阻塞性肺疾病史及超敏C 反應(yīng)蛋白是影響術(shù)前低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 術(shù)前低氧血癥組與術(shù)前非低氧血癥組臨床資料比較

表2 術(shù)后低氧血癥組和術(shù)后非低氧血癥組臨床資料比較

2.4 影響術(shù)后低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析

將術(shù)后低氧血癥組和術(shù)后非低氧血癥組慢性阻塞性肺疾病史、術(shù)中輸血量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間及術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：術(shù)中輸血總量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間是影響術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 影響術(shù)前低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

表4 影響術(shù)后低氧血癥的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

2.5 超敏C 反應(yīng)蛋白、術(shù)中輸血總量及術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間對(duì)低血氧癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC 曲線分析超敏C 反應(yīng)蛋白對(duì)術(shù)前低氧血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，術(shù)中輸血總量及術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間對(duì)術(shù)后低氧血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。最佳切點(diǎn)定義為敏感性和特異性最大值點(diǎn)對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)值。結(jié)果顯示：超敏C 反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)術(shù)前低氧血癥的曲線下面積為0.814（95% CI：0.761，0.867），最佳切點(diǎn)為7.01 mg/L，敏感性為82.45%（95% CI：76.13%，86.75%），特異性為79.32%（95% CI：71.19%，86.72%）（見(jiàn)圖1）； 術(shù)中輸血總量及術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間可以預(yù)測(cè)術(shù)后低氧血癥，術(shù)中輸血總量曲線下面積為0.678（95% CI：0.604，0.753），最佳切點(diǎn)為2 310 ml，敏感性為72.22%（95% CI：62.43%，80.35%），特異性為70.19%（95% CI：60.42%，78.39%）；術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間曲線下面積為0.877（95% CI：0.836，0.918），最佳切點(diǎn)為231.2 min，敏感性為87.55%（95% CI：81.67%，92.83%），特異性為83.16%（95% CI：78.69%，89.64%）（見(jiàn)圖2）。

圖1 超敏C 反應(yīng)蛋白的ROC 曲線

圖2 術(shù)中輸血總量及術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間的ROC 曲線

3 討論

急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層是一種病情危重、發(fā)展迅速的臨床大血管疾病急癥。有研究顯示急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)行手術(shù)治療病死率為31.4%[3]。而圍手術(shù)期低氧血癥是一種較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)影響患者的預(yù)后和 轉(zhuǎn)歸[4]。

急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層患者發(fā)生術(shù)前低氧血癥與年齡、糖尿病及高血壓等相關(guān)性小，而與肥胖、慢性阻塞性肺疾病及慢性血管炎癥等密切相關(guān)[5-8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前低氧血癥組與術(shù)前非低氧血癥組術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)、體重指數(shù)、慢性阻塞性肺疾病史及術(shù)前超敏C 反應(yīng)蛋白比較有差異。多因素分析顯示，體重指數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白及慢性阻塞性肺疾病是影響術(shù)前低氧血癥的危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前低氧血癥的發(fā)生與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。有研究表明多種炎癥指標(biāo)，如C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 等在急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前明顯上升，表明非特異性炎癥與術(shù)前低氧血癥的發(fā)生息息相關(guān)[9]。通過(guò)ROC 曲線分析驗(yàn)證，超敏C 反應(yīng)蛋白對(duì)術(shù)前低氧血癥的曲線下面積為0.814，具有較好的預(yù)測(cè) 價(jià)值。

術(shù)后低氧血癥影響術(shù)后恢復(fù)，甚至造成死亡，因此探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)提高臨床療效尤為重要。術(shù)后低氧血癥的發(fā)生可能與肥胖、吸煙、手術(shù)創(chuàng)傷大、輸血量大及術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)[10-12]。而本研究顯示，術(shù)后低氧血癥組與術(shù)后非低氧血癥組慢性阻塞性肺疾病史、術(shù)中輸血量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間及術(shù)后24 h 內(nèi)患者氧合指數(shù)比較有差異。多因素分析顯示，術(shù)中輸血總量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間是影響術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此術(shù)中輸血總量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間可以用于術(shù)后低氧血癥發(fā)生的預(yù)判。術(shù)中大量輸血時(shí)，因過(guò)敏、微栓子形成等可導(dǎo)致急性肺部損傷，易引起術(shù)后低氧血 癥[13]。而術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺微血管通透性增加，引起肺泡及肺間質(zhì)水腫，造成肺部無(wú)通氣，出現(xiàn)低氧血癥[14-15]。通過(guò)ROC 曲線分析驗(yàn)證，術(shù)中輸血總量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間對(duì)術(shù)后低氧血癥的曲線下面積分別為0.678 和0.877，均具有較好的預(yù)測(cè) 價(jià)值。

綜上所述，超敏C 反應(yīng)蛋白是術(shù)前低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中輸血總量、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間是術(shù)后低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可作為急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期低氧血癥發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。