朱豫，戴曉婧，華莎，曾群麗，陳向榮，連俊紅，周勤

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 感染專區(qū)，湖北 武漢 430070)

從2019年12月以來，在武漢市出現了多例新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染的肺炎患者，國家將其命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，其具有極強的傳染性[1-2]。我院作為武漢市NCP治療的省級定點綜合醫(yī)院，收治了大量重型和危重型患者。在危重型患者中，部分患者機械通氣后仍無法滿足基本氧合，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)就是其救治的最后一道防線[3]。ECMO能夠有效替代患者呼吸功能，維持機體各器官的供氧，實現對嚴重呼吸衰竭患者進行較長時間的呼吸支持，但是部分NCP患者在使用ECMO后仍存在氧合較差的情況。俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)通過改變患者體位，使背側肺組織的通氣增加[4]，可改善肺泡通氣/血流比，減少死腔通氣，增加氧合[5-6]。2020年2月11-25日，我院感染專區(qū)重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)收治了3例危重型NCP患者，入院前均有發(fā)熱，血常規(guī)提示淋巴細胞絕對值下降，C反應蛋白和血沉升高，肺部CT顯示雙肺多發(fā)磨玻璃影及浸潤影，2019-nCoV核酸檢測陽性。采用ECMO治療聯合PPV，每天實施PPV 2～3次，約8～10 h。取得了較好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 男，53歲，因“全身肌肉酸痛5 d，發(fā)熱3 d”于2020年1月29日入院，體溫最高39.0℃；2月2日胸悶，呼吸困難，加大吸氧流量。因呼吸困難繼續(xù)加重，于2月5日給予無創(chuàng)高頻機械通氣。2月11日19時突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation,SpO2)維持在70%左右，多次血氣分析結果顯示：氧分壓(oxygen partial pressure,PaO2)最高為56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。經多學科緊急會診后，實施氣管插管機械通氣，吸入氧濃度100%，但患者SpO2仍在78%左右；隨即實施ECMO治療，采用頸內靜脈、股靜脈插管，即靜脈-靜脈模式(veno-veno，V-V)。SpO2升至98%，PaO2升至112 mmHg。經ECMO治療4 d后，患者SpO2降至92%左右，PaO2降至73 mmHg，給予患者PPV(8～10 h/d)治療。PPV后患者SpO2升至96%左右，PaO2升至89 mmHg左右，排痰量增加?，F患者肝功能、腎功能、電解質基本正常，雖然肺部功能仍未恢復，在ECMO+機械通氣+俯臥位通氣下可以保證患者氧合功能。

1.2 病例2 男，65歲，因“發(fā)熱并肌肉酸痛3 d”于2020年1月29日入院，1月31日出現胸悶，2月2日出現呼吸困難，給予無創(chuàng)高頻機械通氣治療后呼吸困難仍逐漸加重、肌酐持續(xù)升高。2月13日突發(fā)SpO2下降至65%左右，PaO2降至52 mmHg，給予患者實施氣管插管、機械通氣，建立VV-ECMO?；颊呒◆咧?32 μmol/L，24 h尿量為80 ml，于2月14日行連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療，患者氧合逐漸變差后也實施了PPV(8～10 h/d)，現患者病情基本穩(wěn)定。

1.3 病例3 女，68歲，因“發(fā)熱伴氣促2 d”于2020年1月22日收治于入武漢市某醫(yī)院，因病情進展于2月4日轉入我院，入院時患者胸悶、氣促。2月5日出現呼吸困難，病情持續(xù)進展。于2月15日行氣管插管給予機械通氣，氧合改善不明顯。于2月16日給予ECMO治療。因患者肝、腎功能持續(xù)惡化，電解質嚴重紊亂，于2月16日行CRRT治療。2月19日肝、腎功能以及電解質基本恢復，但SpO2和PaO2再次出現下降，給予PPV(8～10 h/d)，氧合有所改善，SpO2升至96%，PaO2升至85 mmHg，現患者病情趨向好轉。

2 護理

2.1 PPV的體位護理

2.1.1 醫(yī)護人員準備 NCP患者屬于強傳染性疾病，ICU防護等級為3級，醫(yī)護人員均穿正壓防護服，戴護目鏡及面屏?；颊呱砩嫌卸嗵幹霉埽鏓CMO插管、腎透析管、中心靜脈導管、動脈測壓導管、氣管插管、尿管、鼻飼管及監(jiān)護導線等。病區(qū)醫(yī)護人員既往無此類經驗，通過專家組會診討論明確了更換體位的操作流程；事先在清潔區(qū)，相關醫(yī)護人員多次模擬演練，配合默契后進入病房實地操作。

2.1.2 患者準備 在體位變換前，全面了解患者生命體征，徹底吸痰以清除呼吸道分泌物，停止腸內營養(yǎng)30 min并夾閉鼻飼管。給予患者丙泊酚及咪達唑侖注射液鎮(zhèn)靜，鹽酸瑞芬太尼注射液鎮(zhèn)痛，若患者已經應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，則加大劑量以保證患者在體位變換過程中保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者無躁動，可喚醒。同時整理患者管路，在實施俯臥位翻身前去除患者心電監(jiān)護電極片和電極線，待翻身結束后立即將心電監(jiān)護電極重新安裝與背部相應位置。觀察患者生命體征平穩(wěn)，將氧濃度分數(fraction of inspiration O2，FiO2)調整到100%，實施體位變換。

2.1.3 變換俯臥位 采用6人搬運法實施體位變換操作， 1名醫(yī)生在頭側保護好氣管插管并擔任指揮，1名醫(yī)生和1名護士站在患者右側負責保護ECMO管道，1名醫(yī)生1名護士站在患者左側負責透析管道、輸液管道和其他管路，1名護士站在床尾負責ECMO機器。準備好3個枕頭和1條床單，把枕頭分別放在患者上胸部、恥骨聯合和膝關節(jié)處，然后把準備的床單與患者身下的原床單兩側邊緣對齊合并，兩邊往中間卷，卷到緊挨患者身體兩側不能再卷為止。根據指揮者口令，先將患者挪到最右側，然后給患者翻身，將其放置在床的正中間。分工合作，撤除床單，調整患者下方的3個枕頭軟墊，分別位于上胸部、髂部、膝關節(jié)下，防止患者皮膚壓力性損傷的發(fā)生。連接心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈壓和指脈氧等，觀察患者生命體征平穩(wěn)后，再進一步整理各管路，妥善固定，使管路與身體平行并保留充分的活動長度，避免牽拉。

2.2 PPV時ECMO的護理

2.2.1 ECMO管道和氣管插管的護理 俯臥位時，患者不適感增加，容易躁動，導致ECMO管道和氣管插管移位脫出的可能性加大。首先，對患者ECMO管道用泡沫和高粘性敷料妥善固定，穿刺點加壓包扎；對氣管插管用固定帶妥善固定，頭偏向一側并用頭圈固定，利于觀察和保持呼吸道通暢；其次，變換PPV后對患者加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時密切觀察患者的瞳孔大小及對光反射情況，保持患者RASS鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)在-3分。

2.3 其他管路護理 在體位變換前去除心電監(jiān)護電極片，斷開心電導線、指脈氧監(jiān)測、無創(chuàng)血壓的管路，夾閉鼻飼管、尿管等。體位變換時，ECMO管道、氣管插管、透析管和中心靜脈導管由專人保護。完成體位變換后，整理好各管路并妥善固定，防止扭曲、移位和滑脫。

2.4 病情觀察 密切觀察患者動脈血氣分析值的變化和痰液的引流情況。本組病例共給予患者32次PPV，患者平均PaO2從73.32 mmHg上升到89.24 mmHg，氧合指數從124.54上升到152.32，痰液24 h引流量從10.67 ml上升到16.74 ml，提示ECMO治療聯合PPV改善了患者的氧合，并促進了排痰。

2.5 預防護理相關并發(fā)癥 (1)預防皮膚壓力性損傷：嚴密觀察患者意識、生命體征、顏面部受壓部位的變化以及管路的固定和通暢，盡早發(fā)現并發(fā)癥，以便及時處理。適當調整枕頭的位置，1次/2 h,予以受壓部位處皮膚按摩減壓，避免管道壓在患者身體下方，注意俯臥位時低垂部位易出現水腫，防止皮膚發(fā)生壓力性損傷。(2)預防管路不良事件的發(fā)生：體位變換前后形成規(guī)范的工作流程，按管路的重要程度由高到低的順序定期檢查管路有無松動、脫出、扭曲、堵塞等；最后檢查有無反流、誤吸等ICU常規(guī)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)出血的觀察：ECMO治療期間，持續(xù)使用肝素抗凝保持全身血液肝素化。而ECMO管道、CVP導管穿刺點均被患者壓在身體腹側，護士除了必須動態(tài)關注患者血常規(guī)、激活全血凝固時間(activated clotting time, ACT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)等凝血功能監(jiān)測抗凝強度。每隔1 h兩名護士配合觀察穿刺點有無出血，同時還要觀察皮膚黏膜有無青紫，口鼻腔黏膜、呼吸道、消化道、尿管有無出血。1 h評估患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化，防止腦出血。(4)PPV后氣道濕化和吸痰：通過加強藥物濕化、調節(jié)加熱濕化器的溫度和濕度來加強氣道濕化，加強對患者的叩背或機械振動來協助排痰。

3 體會

3.1 PPV體位變換時的要點分析 PPV在ICU臨床上較為常見[4]，但給強傳染性疾病和ECMO治療共存的危重患者實施，病區(qū)醫(yī)護人員既往均無此經驗。PPV體位變換的難點主要有：(1)醫(yī)護人員均穿有防護服，戴護目鏡、面屏，易起霧致視物不清等，導致實施操作時，影響精準度；(2)ECMO的管道和機器對于患者來說是最后一個安全保險，一旦在體位變換中管道脫出，將導致災難性的后果，即使移位也會導致嚴重后果[7]；(3)醫(yī)護人員心理壓力很大，擔心近距離反復接觸患者可能導致自身感染，同時對體位變換可能導致管道不良事件存在明顯顧慮。PPV體位變換的要點主要是：(1)通過專家組會診討論明確了更換體位的操作流程。事先在清潔區(qū)對相關醫(yī)護人員進行多次模擬演練，保證俯臥位通氣體位更換的準確實施；(2)為患者進行體位變換時要有一個負責人指揮并喊口令，密切關注各個環(huán)節(jié)，協調6人完成體位變換，同時萬一出現不良事件要承擔責任；(3)人員分工要明確，每次體位變換不可能是相同的6個人，因此每次實施PPV前，醫(yī)護人員可提前模擬演練，按流程及分工明晰各項操作；(4)體位變換過程中將管路從危險等級按高到低排序，PPV前后按這個順序逐一檢查，保證安全后再進行下一步操作；(5)對模擬演練進行錄像，不斷規(guī)范更換體位的操作流程、改進操作。

3.2 ECMO聯合PPV護理的重點 ECMO患者實施PPV時，關鍵在于2名護士配合每小時觀察被患者壓在腹側的ECMO管道和穿刺點；注意有無穿刺點出血和管道移位、脫出及打折。同時氣管插管要牢固固定，吸痰前先充分叩背，護士側身下蹲吸痰，才能將吸痰管下到足夠深度。通過PPV，患者氧合明顯改善、排痰增加。

NCP危重癥患者肺部損傷嚴重，部分患者會迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征，難以逆轉，死亡率高。ECMO治療可提供心肺支持，為生存提供希望；但部分患者經ECMO治療后仍然氧合差，實施PPV可改善氧合、促進痰液排出；但NCP患者進行ECMO治療同時進行體位變換是一個巨大的挑戰(zhàn)，只要準備充分，合理調度，可安全完成體位變換，進行有效的救治。

【關鍵詞】新型冠狀病毒肺炎；俯臥位通氣；體外膜肺氧合

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2020.04.0024

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-9993(2020)04-0090-03