陶秀蓉，阮洪，劉于皛，胡嘉樂，俞蕾蕾

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011；3.上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 護(hù)理系，上海 201318；4.弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué) 麻醉護(hù)理學(xué)院，里士滿 23284)

隨著循證護(hù)理的發(fā)展，全球證據(jù)數(shù)量日益增長，促進(jìn)證據(jù)的臨床應(yīng)用已成為全球護(hù)理熱點(diǎn)問題[1]。研究[2]表明，循證證據(jù)從生成到應(yīng)用需要10～20年的時(shí)間。多種因素影響證據(jù)應(yīng)用，影響因素之一的領(lǐng)導(dǎo)力引起了學(xué)者們的關(guān)注，并進(jìn)行了大量的研究[3]。本文旨在對證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力的概念、領(lǐng)導(dǎo)行為、測量工具及干預(yù)方案予以綜述，以期為我國證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力的研究提供參考。

1 證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力的概述

1.1 證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力的相關(guān)概念 證據(jù)應(yīng)用中的領(lǐng)導(dǎo)力，亦稱為實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力(implementation leadership)，國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的定義。2007年， Gifford等[4]將實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力闡釋為：“使臨床工作人員能夠在臨床決策中使用證據(jù)的多維度的影響過程，包括管理者或者監(jiān)管者對員工、環(huán)境和組織基礎(chǔ)設(shè)施的影響?！?Richter等[5]通過對實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力相關(guān)研究[6-8]的總結(jié)歸納，將實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力概括為：管理者為了使領(lǐng)導(dǎo)力與促進(jìn)實(shí)施相關(guān)，將管理者的行為集中在實(shí)施的具體實(shí)踐上?？梢姡M管不同學(xué)者對實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的概念有不同的界定，但都包含一些共同的要素，即實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力是實(shí)施相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)力，包含多種影響證據(jù)應(yīng)用的領(lǐng)導(dǎo)行為。

1.2 證據(jù)應(yīng)用中的領(lǐng)導(dǎo)力角色分析 關(guān)于證據(jù)應(yīng)用中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力的角色探討，早期研究專注于具有行政職權(quán)的高層、中層或者一線護(hù)理管理人員等在證據(jù)應(yīng)用中發(fā)揮的領(lǐng)導(dǎo)力作用。但是，Gunningberg等[9]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理管理者缺乏有效支持證據(jù)應(yīng)用所需的知識和技能，在推動證據(jù)應(yīng)用過程中的作用不顯著。有研究[10-11]指出，無論是否具有行政職責(zé)，護(hù)理人員都可以在證據(jù)應(yīng)用過程中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。并有研究者關(guān)注到意見領(lǐng)袖(opinion leader)[12]、帶教(coach)[13]、優(yōu)勝者(champion)[14]等非正式領(lǐng)導(dǎo)者在推動證據(jù)應(yīng)用中的領(lǐng)導(dǎo)力；實(shí)證研究[15]發(fā)現(xiàn)，非正式領(lǐng)導(dǎo)者對證據(jù)應(yīng)用的積極作用。Cranley等[16]對證據(jù)應(yīng)用中起促進(jìn)作用(領(lǐng)導(dǎo)行為之一)的角色進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，確定了九種類型的角色，包括意見領(lǐng)袖、帶教、優(yōu)勝者、實(shí)踐促進(jìn)者等；并認(rèn)為不同的角色在作用形式、職位(組織內(nèi)部或外部)以及所需的關(guān)鍵屬性和技能方面有所不同，都可以推動證據(jù)的實(shí)施。

2 證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)行為

2.1 早期證據(jù)應(yīng)用中的領(lǐng)導(dǎo)行為研究 2007年，Gifford等[4]對1995年到2007年之間關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)行為的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，其中8篇量性研究，4篇質(zhì)性研究；結(jié)果提示，促進(jìn)研究成果落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)行為有：(1)領(lǐng)導(dǎo)者的支持，包括鼓勵(lì)員工、信息共享、提供資源、鼓勵(lì)員工參加學(xué)術(shù)會議；(2)監(jiān)測績效和成果，例如護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)的運(yùn)用；(3)修訂政策，包括管理人員對政策、協(xié)議、質(zhì)量監(jiān)督程序等的修訂。

2.2 近十年來證據(jù)應(yīng)用中的領(lǐng)導(dǎo)行為研究 2018年，Gifford等[17]進(jìn)一步審查了近十年的護(hù)理管理人員在證據(jù)應(yīng)用情景中的領(lǐng)導(dǎo)行為的相關(guān)文章，最終納入34篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，其中9篇量性研究、19篇質(zhì)性研究以及3篇混合性研究。根據(jù)Yukl等[18]的領(lǐng)導(dǎo)行為分類方法將領(lǐng)導(dǎo)行為分為三大類：以變革為導(dǎo)向、以關(guān)系為導(dǎo)向和以任務(wù)為導(dǎo)向，共計(jì)12種領(lǐng)導(dǎo)行為。以變革導(dǎo)向的領(lǐng)導(dǎo)行為包括：提供愿景和方向、創(chuàng)造變革需求、建立聯(lián)盟、支持變革；以關(guān)系為導(dǎo)向的領(lǐng)導(dǎo)行為包括：與員工溝通、支持和認(rèn)可他人、做出承諾；以任務(wù)為導(dǎo)向的行為包括：將證據(jù)嵌入政策中、公平分配工作、監(jiān)控業(yè)績指標(biāo)、提供資源、支持學(xué)習(xí)活動。護(hù)理管理人員結(jié)合特定的臨床情景，靈活采用這三類領(lǐng)導(dǎo)行為，以促進(jìn)臨床護(hù)士在實(shí)踐中應(yīng)用研究證據(jù)。

3 證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力測量工具

3.1 實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表(implementation leadership scale,ILS) 2014年，Aarons等[7]基于戰(zhàn)略性氛圍和領(lǐng)導(dǎo)力理論研制的專門用于評估管理者實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表。該量表分為管理者版本(即管理者自評)和員工版本(即員工對管理者的評價(jià))，包括積極性、知識性、支持性和持久性領(lǐng)導(dǎo)行為4個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 5級評分，0分代表完全不同意，4分代表完全同意，得分越高表明實(shí)施循證實(shí)踐領(lǐng)導(dǎo)力越高。在多種醫(yī)療環(huán)境中[19-20]進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α系數(shù)均在0.74～0.98之間，結(jié)果良好。Hu等[21]于2018年將實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表漢化，通過對兩輪認(rèn)知訪談確定了中文版的實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表，總體和各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.95、0.86、0.90、0.89、0.93。ILS被應(yīng)用于多種組織環(huán)境下的橫斷面調(diào)查[22]，結(jié)果顯示，實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力與積極的組織變革氛圍、員工循證知識和態(tài)度之間呈正相關(guān)。

3.2 維持領(lǐng)導(dǎo)力量表(sustainment leadership scale,SLS) 2018年，Ehrhart等[23]在實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表的基礎(chǔ)上，僅將實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表中的“實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力”改為“維持領(lǐng)導(dǎo)力”，條目和維度與ILS量表一致，形成維持領(lǐng)導(dǎo)力量表，用于測量管理者維持循證實(shí)踐的領(lǐng)導(dǎo)力水平。該量表應(yīng)用于測量兒童福利組織中檢驗(yàn)的Cronbach’s α系數(shù)為0.94～0.98，顯示其內(nèi)部一致性良好。但通過訪談發(fā)現(xiàn)，維持領(lǐng)導(dǎo)力量表內(nèi)容尚需進(jìn)一步完善；如在證據(jù)應(yīng)用的維持階段，管理者缺乏時(shí)間，難以維持領(lǐng)導(dǎo)力；缺乏足夠的時(shí)間與員工進(jìn)行交流，知悉員工想法等要素。

4 證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力的干預(yù)性研究

4.1 領(lǐng)導(dǎo)力和組織變革實(shí)施干預(yù)方案(leadership and organizational change for implementation,LOCI) 2015年，Aarons等[24]提出領(lǐng)導(dǎo)力和組織變革實(shí)施干預(yù)方案，旨在采取積極的方法來提高實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力，改善實(shí)施的氛圍和環(huán)境，以支持證據(jù)的實(shí)施和維持。LOCI為期12個(gè)月，包括六個(gè)關(guān)鍵方面：干預(yù)前360°的評估、為期2 d的面對面互動、教學(xué)培訓(xùn)課程(包括領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展規(guī)劃)、每周1次對組織中的一線和中高級管理人員的組織戰(zhàn)略訓(xùn)練、一個(gè)面對面的小組會議和總結(jié)評價(jià)。LOCI的前3個(gè)月專注于發(fā)展基礎(chǔ)的領(lǐng)導(dǎo)行為(即變革型和交易型領(lǐng)導(dǎo)行為)，而后3個(gè)月側(cè)重于為實(shí)施制定戰(zhàn)略和營造變革氛圍。

4.2 Richter的干預(yù)方案 2016年， Richter等[5]基于綜合實(shí)施框架和全方位領(lǐng)導(dǎo)理論提出了一套干預(yù)方案，旨在通過培訓(xùn)管理者，改變其實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)行為以促進(jìn)變革過程。該干預(yù)方案為期5 d，包括5個(gè)工作坊。內(nèi)容及時(shí)間分配：工作坊一(3 h)，識別和定義實(shí)施對象和培訓(xùn)介紹；工作坊二(3 h)，培訓(xùn)實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)行為以克服阻力并支持實(shí)施；工作坊三(3 h)，確定障礙和應(yīng)對策略；工作坊四(3 h)，內(nèi)容同工作坊三；工作坊五(3 h)，討論后續(xù)行動計(jì)劃、監(jiān)測變化及調(diào)整實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)行為以促進(jìn)維持。研究[5]顯示，該方案可以有效提升管理者的實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力水平。

4.3 Gifford的干預(yù)方案 2013年，Gifford等[6]基于計(jì)劃變革理論，組織領(lǐng)導(dǎo)理論和護(hù)理指南使用的領(lǐng)導(dǎo)模型，開發(fā)了為期3個(gè)月的干預(yù)方案，內(nèi)容包括：(1)全天互動研討會和兩次教育會議，內(nèi)容包括領(lǐng)導(dǎo)力和具體的證據(jù)指南知識的培訓(xùn)；(2)間歇性的網(wǎng)絡(luò)會議，聚焦于領(lǐng)導(dǎo)行為培訓(xùn)，包括關(guān)系導(dǎo)向型、變革導(dǎo)向型以及任務(wù)導(dǎo)向型等三種領(lǐng)導(dǎo)行為。對糖尿病?？谱o(hù)理人員的干預(yù)結(jié)果[6]發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)組觀察到了更多的領(lǐng)導(dǎo)力行為，表明領(lǐng)導(dǎo)力干預(yù)可能會影響護(hù)理人員的領(lǐng)導(dǎo)力水平，但仍需進(jìn)一步的研究來完善干預(yù)方案。

5 小結(jié)與展望

5.1 探索多種人群在證據(jù)應(yīng)用的領(lǐng)導(dǎo)力 多項(xiàng)研究[25-26]已經(jīng)證明，護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)力對護(hù)士等醫(yī)療保健專業(yè)人員研究證據(jù)的使用產(chǎn)生了積極影響；同時(shí)探討了社區(qū)精神衛(wèi)生中心、藥物戒斷服務(wù)機(jī)構(gòu)等社會組織的一線管理人員的領(lǐng)導(dǎo)力對證據(jù)應(yīng)用的影響作用。護(hù)理人員本身就是教育者、管理者和領(lǐng)導(dǎo)者等各種角色的綜合，這些角色都包含影響他人的特征。臨床護(hù)士工作于第一線，是將證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的主體人員，在證據(jù)應(yīng)用中承載著重要角色。未來證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力的研究應(yīng)關(guān)注到更多的人群，探索不同人群領(lǐng)導(dǎo)力的內(nèi)涵、作用以及不同人群領(lǐng)導(dǎo)力之間的關(guān)聯(lián)與區(qū)別，以期更好地推動證據(jù)應(yīng)用，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

5.2 開發(fā)本土化證據(jù)應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)力測量工具 專注于證據(jù)應(yīng)用情境的領(lǐng)導(dǎo)力測量工具大都來自國外，實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力量表的相關(guān)研究也幾乎全部發(fā)布在美國、加拿大、瑞典等發(fā)達(dá)國家；僅有1例研究來自上海市護(hù)士長中的橫斷面調(diào)查[22]。由于中國的文化、組織制度和衛(wèi)生保健體系與國外存在差異，國外量表能否應(yīng)用于我國的護(hù)理實(shí)踐中值得商榷。因此，全面了解證據(jù)應(yīng)用中領(lǐng)導(dǎo)力在中國情境下的內(nèi)涵并深入研究，編制我國本土化的針對不同證據(jù)應(yīng)用人群的特異性量表，促進(jìn)我國實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力測量工具的多樣發(fā)展，將成為今后的研究重點(diǎn)。

5.3 開展教育培訓(xùn)，促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用 國內(nèi)外研究均證明，領(lǐng)導(dǎo)力對證據(jù)應(yīng)用有積極推動作用，并有多種培訓(xùn)方案應(yīng)用于臨床。但該類培訓(xùn)的時(shí)間普遍較短，無持續(xù)的培訓(xùn)教育項(xiàng)目。此外，培訓(xùn)中的培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)要素(培訓(xùn)者、學(xué)員、教材)都缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后可構(gòu)建規(guī)范化的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)體系，針對不同層級的護(hù)理管理者和臨床護(hù)士制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，并建立評價(jià)考核辦法，這有助于護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)人才梯隊(duì)的培養(yǎng)，促進(jìn)循證證據(jù)在臨床的應(yīng)用，以提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】證據(jù)應(yīng)用；領(lǐng)導(dǎo)力；行為；測量工具；綜述

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2020.04.017

【中圖分類號】R47-05【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1008-9993(2020)04-0069-03