唐 琦, 沈 嫻

(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院 血透室, 上海, 200438)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病維持性血液透析患者的生命線，是延長患者生命和改善其生活質(zhì)量的重要保證[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有使用壽命長、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，相比于其他通路更方便、安全。但是，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨床使用過程中，部分護(hù)理人員會(huì)出現(xiàn)按壓方法不正確、按壓時(shí)間不足、按壓面積小和按壓力度不均勻等問題，極易造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫[2]。科室于2018年2月25日發(fā)生1例由于按壓點(diǎn)偏差造成的重度動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫案例，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員共同努力，治愈效果良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，73歲，因糖尿病腎病于2017年10月21日接受左側(cè)股靜脈臨時(shí)置管并開始行維持性血液透析，10月29日行左前臂內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)行“內(nèi)瘺操”鍛煉。2018年1月10日經(jīng)醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估后啟用新瘺，血液透析中血流量200 mL/min，內(nèi)瘺通暢，可觸及明顯血管震顫?；颊哂?018年2月25日常規(guī)使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)進(jìn)行血液透析，透析3 h，血液透析中血流量好。透析回血后按壓10 min，壓脈帶壓迫止血，外觀無滲血?；颊叻祷丶抑泻蠹锤杏X內(nèi)瘺側(cè)前臂腫脹，且逐漸加重伴疼痛，立即查看內(nèi)瘺側(cè)手臂，外觀無滲血。隨即返回醫(yī)院血透室，視診見左前臂腫脹明顯、動(dòng)靜脈吻合口處有8 cm×10 cm皮丘隆起。松開壓脈帶，在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處按壓，出現(xiàn)散在水皰伴有黃色滲液，呈大小不一、增大迅速，最大16.5 cm×10 cm。查血管B超顯示：左側(cè)橈動(dòng)脈、頭動(dòng)脈內(nèi)瘺口通暢，距離瘺口2.3 cm處頭靜脈略變細(xì)，流速增快(Vmax 564 cm/s)，考慮輕度狹窄，尺動(dòng)脈未見明顯異常。立即給予局部水皰抽吸，保持皮膚干燥，50%硫酸鎂濕敷。給予抗炎、患處對(duì)癥處理、抬高患肢。皮下止血后給予紅外線照射促進(jìn)血腫吸收。經(jīng)過15 d的積極治療護(hù)理，患者左前臂腫脹明顯好轉(zhuǎn)，血皰逐漸結(jié)痂脫落，內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，可觸及明顯血管震顫。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面處理

患者左前臂腫、脹、痛厲害，皮溫高，立即給予抬高患肢制動(dòng)，并給患處50%硫酸鎂無菌紗布濕敷減輕腫脹程度，從而減少滲血。12 h后，使用適量多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)涂擦于整個(gè)左前臂，輕柔3～5 min，3次/d。3 d后，皮溫明顯下降，腫脹明顯消退，疼痛好轉(zhuǎn)。再配合使用紅外線照射，每隔8 h照射1次，30 min/次。遠(yuǎn)紅外線照射對(duì)人體皮膚和組織有較強(qiáng)的穿透力，可有效活化組織細(xì)胞，增強(qiáng)血液和淋巴循環(huán)[3-4]。

2.2 水皰處理

張力性水皰形成原因常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久，皮膚表面張力增大，血液循環(huán)障礙，靜脈回流受阻，血管通透性增大，導(dǎo)致表皮產(chǎn)生水皰[5]。為了避免水皰破裂引起感染，采用1 mL無菌注射器在水皰的最低部位抽取液體，并用無菌棉簽輕壓致液體流出，保持局部干燥。

2.3 心理護(hù)理

患者左上肢腫脹、疼痛，同時(shí)擔(dān)心內(nèi)瘺損壞，還有可能面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員提前開展心理干預(yù)，耐心向患者講解治療方案，與家屬進(jìn)行充分的溝通和交流，取得患者及其家屬的理解和配合，提高患者治療依從性，為后續(xù)治療方案順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

2.4 健康教育

在患者恢復(fù)階段，護(hù)理人員及時(shí)對(duì)患者和家屬開展健康教育，囑患者形成良好的生活習(xí)慣，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。向患者及其家屬講解內(nèi)瘺的護(hù)理方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，告知患者內(nèi)瘺的重要性，積極鞏固治療效果。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者賴以生存的生命線，一個(gè)良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持正常血液透析的重要保障[6-7]。本研究回顧性分析了1例重度動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫患者的臨床資料，對(duì)發(fā)生重度皮下血腫的原因進(jìn)行回溯分析，原因可能為：①進(jìn)針角度過大導(dǎo)致進(jìn)針穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)有偏離；壓迫止血位置不正確，只按壓到表皮穿刺點(diǎn)而沒有按到血管的穿刺點(diǎn)；按壓面積太??；拔針太慢，穿刺針還沒有完全拔出就進(jìn)行按壓。②老年患者，血管條件差，患有糖尿病多年，血管硬化，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離瘺口過近，由于吻合口動(dòng)脈壓力大，拔針后容易發(fā)生皮下血腫。③冬天患者衣服穿著過多，衣袖拉動(dòng)時(shí)導(dǎo)致壓脈帶移位。④本例患者為長期血液透析患者，長時(shí)間使用肝素后導(dǎo)致凝血時(shí)間延長，易形成皮下血腫；對(duì)于傳統(tǒng)的動(dòng)靜脈瘺的健康教育接受比較困難，很難進(jìn)行自我護(hù)理。

為了防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的形成，護(hù)理人員每次透析前都要運(yùn)用“看、摸、聽”的方法評(píng)估內(nèi)瘺是否正常。醫(yī)院應(yīng)注重護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)，提高護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)及責(zé)任心。此外，應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，與家屬做好有效溝通，取得患者及其家屬的理解與支持。護(hù)理人員應(yīng)選擇正確的穿刺部位及進(jìn)針方法，并運(yùn)用無創(chuàng)拔針的方法。發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)于水皰形成，可以用無菌針頭抽掉水皰內(nèi)滲液，保持創(chuàng)面干燥，待滲血停止后可用紅外線燈照射。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。