史濱僑，史曉輝

1 海軍軍醫(yī)大學基礎(chǔ)醫(yī)學院學員隊 上海 200433

2 海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

骶前膿腫相對少見，但臨床工作中該病的診斷、處理較為棘手。隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的快速上升，直腸癌術(shù)后伴發(fā)骶前膿腫時有發(fā)生，對患者的康復帶來較大影響。通過復習文獻，筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)關(guān)于骶前膿腫診治的相關(guān)研究報道較少。本文擬通過系統(tǒng)地復習骶前膿腫定義、診斷及治療相關(guān)文獻，圍繞骶前膿腫診治作綜合闡述。

1 骶前膿腫定義及鑒別

骶前膿腫易與盆腔膿腫相混淆。盆腔膿腫泛指盆腔蜂窩織炎或血腫繼發(fā)的膿液積聚，其原因包括盆腔及其周圍的炎癥，腹盆腔的手術(shù)或外傷等。盆腔膿腫通常指陶氏腔、子宮、輸卵管、卵巢周圍形成的膿腫，絕大部分位于直腸的前方。而骶前膿腫特指骶骨前方、直腸后方范圍內(nèi)的膿腫。對于無手術(shù)史患者，肛管直腸后方、骶骨前方的膿腫均可定義為骶前膿腫。但有直腸、肛門部手術(shù)史患者，尤其是中低位直腸癌術(shù)后一個重要并發(fā)癥——吻合口漏，之后如繼發(fā)骶前積液或膿腫則需要與單純骶前膿腫相鑒別。Vermeer 等[1]對骶前膿腫的定義為骶骨前方膿腫，影像學檢查無腸內(nèi)容物外滲，或者吻合口漏所致的廣泛腹膜炎征象。而直腸吻合口漏常規(guī)的定義是指由于腸壁完整性缺陷而與腔外形成一種連接，多能觸診到缺損的吻合口或開腹手術(shù)時探查到由糞便導致的廣泛性腹膜炎表現(xiàn)，影像學檢查提示有腸內(nèi)容物的滲出，導致盆腔、骶前局部積氣、積液或膿腫形成?；诖?，筆者認為直腸吻合口漏可能并發(fā)骶前膿腫，但存在骶前膿腫不一定就存在直腸吻合口漏，從而單純骶前膿腫需和吻合口漏繼發(fā)膿腫有效嚴格區(qū)分。同時，也需要與其他可能類似的情況相鑒別[2]，當沒有合并感染時，臨床癥狀不明顯；當合并感染時往往出現(xiàn)骶尾部疼痛、發(fā)熱等癥狀，進一步追問病史可發(fā)現(xiàn)其多有間斷性肛門墜痛、骶尾部等不適癥狀，運用計算機掃描成像（computed tomograpy，CT）及MRI 影像手段可多方位顯示骶前囊腫自身特點及周圍組織，以助鑒別。

2 骶前膿腫的診斷

骶前膿腫的診斷主要依據(jù)病史、查體、相關(guān)輔助檢查等以綜合診斷?；颊叨嘤绪疚膊繅嬅洸贿m、發(fā)熱等非特異性癥狀，如同時伴有腹部手術(shù)史，尤其是盆腔手術(shù)史需要格外重視。臨床醫(yī)生對于疑診骶前膿腫患者施行體格檢查時，由于多數(shù)骶前膿腫位置相對較深，腹部查體陽性體征不明顯，需要尤為重視直腸指診檢查。彩色多普勒超聲、腹盆腔增強CT或MRI是輔助和明確診斷的重要手段。

2.1 臨床表現(xiàn)

骶前膿腫患者的臨床表現(xiàn)多為非特異性的。絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)，可以是低熱，但部分膿腫大、感染重的患者可以出現(xiàn)持續(xù)的高熱。隨著膿腫的增大，骶尾部墜脹不適感越發(fā)強烈。較長時間的感染往往會導致患者營養(yǎng)狀態(tài)甚至全身情況變差。

2.2 體格檢查

直腸指診是重要的體格檢查，往往在膿腫位置相對較低的患者中可以比較容易捫及異常。既往文獻報道[2]，直腸指診有時可觸及直腸后壁腔外隆起性腫塊，可有壓痛和波動感，肛門部多不能直接捫及腫塊。

2.3 影像學輔助檢查

2.3.1 超聲檢查 經(jīng)皮彩色超聲檢查是明確膿腫診斷簡便有效的影像學手段，具有廉價、操作簡便、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點[3]。由于骶前膿腫大多位置較深，其前方有腸管、膀胱等空腔臟器遮擋，對經(jīng)腹超聲檢查產(chǎn)生較大的干擾。而骶尾部后方存在較多骨性組織的干擾，普通彩色超聲檢查難以發(fā)揮其優(yōu)勢。直腸腔內(nèi)超聲的應(yīng)用有效解決了上述問題。有研究認為[4]針對骶前膿腫的診斷，直腸腔內(nèi)超聲的作用明顯優(yōu)于直腸指診和常規(guī)二維超聲。直腸腔內(nèi)超聲建立在二維超聲基礎(chǔ)上，可以清晰地顯示與二維超聲探頭平行的平面，使得整個圖像上升為三維立體水平，從而有助于更好地觀察骶前膿腫所在部位的直腸后間隙的情況。另外，直腸腔內(nèi)超聲結(jié)合MRI 可以提供更多診斷信息。值得關(guān)注的是，超聲檢查操作時要求超聲科醫(yī)師對肛周解剖結(jié)構(gòu)高度熟悉，而直腸腔內(nèi)超聲檢查則需要超聲科醫(yī)師經(jīng)過相對系統(tǒng)的專業(yè)訓練，對三維空間概念及辨識度要求較高，經(jīng)驗不足的超聲科醫(yī)師可能會存在一定的漏診和誤診[3]。

2.3.2 CT 檢查 單純的腹部X 線平片檢查由于其針對骶前膿腫有限的診斷及鑒別診斷價值而逐步被其他檢查取代。隨著醫(yī)療設(shè)備的持續(xù)更新及相對可及性的拓寬，CT 已大規(guī)模在多級醫(yī)院配備。Lorentzen等[5]學者的研究認為CT是大多數(shù)醫(yī)療中心的首選影像學檢查成像方式。CT 檢查可以較為明確地顯示直腸后間隙、骶前范圍內(nèi)異常積氣、積液等影像學特征，因此，CT 對骶前膿腫有較高的診斷價值。但是，CT 應(yīng)用于骶前膿腫診斷和治療時對患者以及醫(yī)療工作者可能產(chǎn)生放射性損傷的缺陷[6]，尤其是在需要較長時間暴露于輻射環(huán)境中進行穿刺引流操作時。在這方面超聲和MRI有著較明顯優(yōu)勢。

2.3.3 MRI檢查 MRI在軟組織病變判斷中具有優(yōu)勢，但由于MRI 相對繁瑣且費用較高，之前MRI 并未被廣泛用于腹、盆腔膿腫的輔助診斷[7]。針對可疑骶前膿腫患者，尤其是腹部、盆腔手術(shù)后短期內(nèi)的患者，存在腹腔炎癥、水腫，臟器組織、結(jié)構(gòu)位置發(fā)生變化等影響，MRI 優(yōu)勢逐步顯現(xiàn)出來。國外學者研究表明[8]，MRI在深部盆腔膿腫的診斷價值要優(yōu)于CT，MRI 的優(yōu)勢在于具有優(yōu)越的組織對比度、沒有輻射且不需要碘造影劑，而CT檢查結(jié)果可能會受到軟組織的干擾。同時有學者認為[4]，對于骶前膿腫，如果僅僅選擇一種檢查手段，MRI 應(yīng)該是最佳選擇。MRI 也存在著患者的限制，如體內(nèi)有金屬義齒、植入心臟起搏器等患者可能不方便進行此檢查。

3 骶前膿腫的治療

骶前膿腫的治療主要分為四類：保守治療、影像學引導下穿刺引流、手術(shù)治療以及內(nèi)置海綿吸引技術(shù)等。

3.1 保守治療

抗生素治療通常被推薦作為治療骶前膿腫的常規(guī)手段。但也有研究[6]顯示，在32 例患者中有11 例未接受任何抗生素治療，與接受抗生素治療的患者相比，兩者治療效果相近，因此研究者認為在臨床上癥狀輕、膿腔小的部分病例在經(jīng)過臨床評后可考慮不予抗生素治療，但這仍需更多的、長期的研究來證實。楊建川等[9]研究認為保守治療雖然痛苦較小，但由于膿腫壁的存在，使得藥物無法順利滲透進入膿腔，容易導致病情反復、遷延不愈。這種情況其實在臨床實際工作中并不少見，而To 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)單純接受抗生素的患者比接受引流術(shù)的患者更需要外科干預，但兩組在康復、并發(fā)癥等方面并無遠期差異。

3.2 影像學手段輔助引導下穿刺引流

在介入放射學時代，影像手段引導下導管引流術(shù)已很大程度上取代了體腔深部膿腫的手術(shù)引流[11]?？梢越?jīng)直腸、經(jīng)會陰、經(jīng)臀等途徑進行引流，最常見的是超聲引導下經(jīng)直腸穿刺引流術(shù)。有文獻認為[12]超聲引導經(jīng)直腸穿刺引流盆腔膿腫是一種安全有效的治療方法。由于骶前這一區(qū)域位置深且前方覆蓋著腸袢以及膀胱等結(jié)構(gòu)，使得經(jīng)腹前穿刺入路變得很棘手，而超聲引導下經(jīng)直腸引流不存在這方面問題，對于深部單純膿腫，尤其低位及直腸周邊的病灶，具有靈敏度高、引導準確、損傷小、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。有研究顯示[9]超聲引導下直腸穿刺引流治愈率達100%，具有實時、操作簡便等優(yōu)點，穿刺成功率高，費用較低，研究者認為可作為臨床治療盆腔深部膿腫的一種重要方法，但也需注意腸道清潔、術(shù)前停用阿司匹林、引流完全后反復沖洗膿腔以及術(shù)后靜滴抗生素治療等處理。同時有研究提示[13]經(jīng)直腸超聲引導下應(yīng)避免有分隔的膿腫、無成熟壁但有明確邊緣的膿腫以及位于齒狀線水平等的膿腫，因為這些膿腫經(jīng)直腸超聲引導下穿刺引流治療可能失敗，甚至會導致游離穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)直腸穿刺引流方式不可應(yīng)用于腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、近期接受直腸吻合術(shù)以及放射性直腸炎等患者。有學者提出超聲引導下經(jīng)臀引流骶前膿腫的治療方式[14]，臨床治療成功率可達95.8%，術(shù)后置管局部疼痛率為10%且低于文獻報道的CT引導下經(jīng)臀大肌置管的局部疼痛發(fā)生率。CT 引導下經(jīng)臀途徑引流也是許多醫(yī)師選擇的手段。Soyer 等[15]學者的研究發(fā)現(xiàn)，接受CT引導下經(jīng)皮經(jīng)臀穿刺引流的21例骶前膿腫患者均對此操作有良好的耐受性，也未發(fā)現(xiàn)主要并發(fā)癥，僅1例患者術(shù)后發(fā)生梨狀肌輕度血腫，但無需特殊治療，隨訪結(jié)果顯示20 例患者均引流成功，此研究結(jié)果表明在常規(guī)經(jīng)腹前方入路不可行的情況下，經(jīng)皮經(jīng)臀引流術(shù)是治療盆腔膿腫的一種可行、安全、耐受性好、有效的方法。經(jīng)會陰后入路穿刺路徑中可避開一些重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是肌肉、血管和神經(jīng)，因此患者并發(fā)癥和不適癥狀較少，它作為一種腹膜外途徑，依靠完全引流膿腫來防止感染蔓延。De Kok 等[6]學者的研究發(fā)現(xiàn)，CT 引導下會陰后入路是一種安全、耐受性好、有效的方法，可替代經(jīng)臀或腔內(nèi)引流治療骶前膿腫，技術(shù)成功率為89%，臨床成功率為88%。有一些較特殊的入路也可以治療骶前膿腫，當骶前膿腫影響到脊髓神經(jīng)并引起相應(yīng)下肢肌力下降時，可早期采取經(jīng)椎弓根骶骨入路途徑引流[16]。近年報道設(shè)計采用水分離輔助技術(shù)下的經(jīng)前方穿刺引流方式，可以在一定程度上避免經(jīng)前方入路過程中受到的腸管、膀胱、血管等臟器組織影響，該治療方式被證實也是可行的[17]。

3.3 外科手術(shù)治療

有研究報道[18]因骶神經(jīng)刺激器感染導致骶前膿腫的病例，前期采用保守治療和CT引導下經(jīng)會陰引流均不能有效治愈，后經(jīng)手術(shù)后恢復。在此類情況下建議最好行經(jīng)腹手術(shù)，取出神經(jīng)刺激器，同時引流膿腫。有學者[9]提出手術(shù)治療主要可以用于膿腫較大、多分隔、保守及穿刺引流效果不佳者，但手術(shù)對于患者來說，面臨創(chuàng)傷大、醫(yī)療花費高、住院時間長，還存在傷口感染、出血、腸瘺等并發(fā)癥可能。因此，經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)（transanal endoscopic operation，TEO）[19]的方式治療骶前膿腫不失為一種可靠的方法。該方式具有操作可及范圍大、病灶暴露清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但其設(shè)備價格相對昂貴，且需熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過培訓后才能勝任此操作。

3.4 新興起的療法

2008 年，Weidenhagen 等[20]最早報告了內(nèi)置海綿吸引療法（Endo-Sponge Therapy）成功治療29 例直腸吻合口漏伴發(fā)骶前膿腫的患者。之后關(guān)于此技術(shù)的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，并不斷被證實是一種療效較好的非手術(shù)療法[21]。其大致的操作流程如下：使用可彎曲內(nèi)窺鏡（可以有不同規(guī)格）經(jīng)肛門通過吻合口漏口進入膿腔，進行沖洗并初步評估膿腔的大小、深度，根據(jù)此尺寸裁剪海綿體積，內(nèi)鏡引導下將海綿放置于膿腔最深處，海綿吸引的膿液經(jīng)引流管引出，引流管外接真空負壓吸引器上，壓力大致為100～120 mmHg。在膿腫較大的情況下，可以置入兩個海綿以及兩個吸引設(shè)備收集引流液，每3～4天依據(jù)膿腫腔的大小更換海綿，直到膿腔無法塞入海綿為止。該方法被證實安全有效，且治療時間較短，其主要并發(fā)癥是疼痛和更換海綿時出血。但對于無吻合口漏，無肛門、直腸手術(shù)史患者，此方法的應(yīng)用有局限性。

4 小結(jié)

骶前膿腫是普外科醫(yī)師尤其是結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師時常會遇到的棘手病癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，診斷手段逐漸由傳統(tǒng)CT 向三維超聲、MRI 發(fā)展。在治療方面，大部分骶前膿腫可以通過影像學輔助下采用不同徑路做穿刺引流處理，總體而言是安全、簡便、有效的，經(jīng)腹手術(shù)治療創(chuàng)傷大、住院時間長，適用膿腫較大、存在彌漫性腹膜炎或其他手段引流失敗的患者，經(jīng)肛門手術(shù)對操作者的熟練程度要求較高，內(nèi)置海綿治療法效果良好、安全，患者耐受性好，部分患者可考慮應(yīng)用。