邱群，樓征，董金玲，于冠宇，張衛(wèi)，徐洪蓮

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

新型冠狀病毒（COVID-19）自2019 年12 月在湖北武漢爆發(fā)以來，迅速向全國蔓延。2020 年1 月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將該疾病納入乙類傳染病并按照甲類傳染病進(jìn)行防控。截至2020 年2 月14日24 時(shí)，全國累計(jì)確診56 873 例[1]。目前研究表明，COVID-19可通過無癥狀感染者傳播，并已被證實(shí)可經(jīng)飛沫傳播與接觸傳播，同時(shí)在患者糞便、血液中已分離到病毒，糞口傳播和氣溶膠傳播尚未除外[2]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院報(bào)道，新冠肺炎患者院內(nèi)感染率超過41.3%[3]。鑒于無癥狀感染者的傳染性及造口流出糞液的潛在危險(xiǎn)性，在抗“疫”期間如何安全、有效地為造口患者進(jìn)行護(hù)理工作，是亟需解決的重要問題。筆者總結(jié)疫情期間長海醫(yī)院造口門診接診造口患者數(shù)據(jù)，提出在新型冠狀病毒疫情期間造口患者的管理策略（圖1），供同道及患者參考。

1 疫情期間造口患者來院就診現(xiàn)狀

1.1 一般情況

2020 年1 月31 日至2020 年2 月7 日長海醫(yī)院造口門診共接診130人次（116例）造口患者，進(jìn)行造口相關(guān)護(hù)理操作共58 人次（44 例），男性27 例（61.4%），女性17例（38.6%）；年齡24～89歲，平均（66.7±14.5）歲；回腸造口28 例（63.6%），乙狀結(jié)腸造口7 例（15.9%），橫結(jié)腸造口1 例（2.3%），尿路造口7 例（15.9%），雙造口1 例（2.3%）；就診時(shí)距離患者行造口術(shù)最短時(shí)間為6 天、最長為13 年。接診患者較去年同期255 人次（218 例）明顯減少，造口護(hù)理人數(shù)相較于去年同期117人次（110例）也明顯減少。接診患者中，大部分是上海本地患者，11例是春節(jié)期間未離開上海的外省市患者，5例是非疫區(qū)的外省市患者。

圖1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間造口管理流程圖（圖片為作者原創(chuàng)）

1.2 疫情期間造口患者并發(fā)癥及處理情況

2019 年春節(jié)期間（2019 年2 月11 日至2 月15日），共8次門診。2020年春節(jié)期間（2020年1月31日至2020 年2 月7 日），共8 次門診，44 例造口患者中有并發(fā)癥患者14 例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%（見表1），造口滲漏狀態(tài)10例（22.7%），最長造口袋使用時(shí)間達(dá)19 天。就診患者中因并發(fā)癥原因就診的患者相較于去年同期（15.5%）明顯增加。

表1 疫情期間長海醫(yī)院造口門診接診造口患者并發(fā)癥發(fā)生情況

1.2.1 造口袋滲漏及其造成并發(fā)癥是造口患者就診的主要原因 因造口袋滲漏及造成并發(fā)癥就診患者占比最多，該類患者比例增加與延遲就診相關(guān)。58 人次的造口護(hù)理中，其中6 例患者造口袋佩戴時(shí)間＞7 天。同時(shí)，因春節(jié)放假后疫情爆發(fā)，造口患者底盤使用時(shí)間普遍延長，最長使用達(dá)19天，超過1/2的底盤皮膚被大便浸漬，浸漬處皮膚發(fā)紅、破潰。對(duì)該類患者，筆者在處理過程中采用改用凸面底盤、改用二件式造口袋、加用腰帶等方式進(jìn)行預(yù)防。1.2.2 造口相關(guān)急癥需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù) 造口回縮常導(dǎo)致梗阻，針對(duì)評(píng)估后梗阻風(fēng)險(xiǎn)大的患者及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，禁食、補(bǔ)液，有手術(shù)指征的及時(shí)外科手術(shù)。造口出血需評(píng)估出血原因、出血量，輕癥者可予壓迫止血或硝酸銀燒灼止血，并指導(dǎo)患者指壓止血。造口術(shù)后黏膜水腫患者，建議患者臥床休息，必要時(shí)用50%硫酸鎂溶液濕敷。筆者所在醫(yī)院嚴(yán)格進(jìn)行來院患者篩選，同時(shí)制定流程為確需緊急處理的患者提供幫助。

1.2.3 對(duì)新增造口患者多渠道加強(qiáng)健康教育 新增造口患者及照護(hù)者因更換流程不熟、對(duì)新發(fā)情況陌生、需拆除支撐棒等原因，往往需來院進(jìn)行學(xué)習(xí)和處理。同時(shí)，因隔離等原因不方便來院就診的，筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者需要，進(jìn)行電話、微信、互聯(lián)網(wǎng)等形式接受咨詢，解決患者問題。部分取支撐棒患者可以經(jīng)過細(xì)致篩查排除COVID-19感染后，來院進(jìn)行拆除或延期拆除。

2 疫情背景下醫(yī)護(hù)人員防護(hù)要點(diǎn)

2.1 嚴(yán)格進(jìn)行患者及家屬就診前測(cè)溫和流行病學(xué)篩查

患者來院就診時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定，有以下五種情況中的一種以上時(shí)應(yīng)引導(dǎo)其到醫(yī)院指定地點(diǎn)就診：（1）掛號(hào)前測(cè)試體溫，手持式測(cè)溫槍測(cè)定額部及腋溫復(fù)核37.5℃及以上；（2）兩周內(nèi)有湖北地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅游史或居住史；（3）兩周內(nèi)曾接觸過來自湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）身邊人有聚集性發(fā)病，或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)；（5）其他可疑不適癥狀?；颊呒芭阃藛T均需全程戴口罩，僅限一名家屬陪同就診，入院要求同就診患者。

2.2 加強(qiáng)造口護(hù)理治療室防護(hù)要求

開診前通風(fēng)、紫外線照射消毒、消毒液噴灑桌面，就診時(shí)做好“一人一診室”，防止交叉感染。造口護(hù)理操作時(shí)“一人一床單”，避免接觸前一個(gè)患者污染的床單而發(fā)生接觸性交叉感染?？紤]到對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，平臥位的患者往往抬起頭看操作，常導(dǎo)致口罩移位，減低防護(hù)效果，醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要注意檢查患者體位，時(shí)刻加強(qiáng)防護(hù)。

2.3 加強(qiáng)對(duì)工作人員防護(hù)

造口護(hù)理操作者需二級(jí)防護(hù)，穿戴外科口罩、工作帽、防護(hù)服、護(hù)目鏡、鞋套、手套。使用防護(hù)用具期間不得離開診區(qū)，不得進(jìn)入工作人員休息區(qū)。因考慮到在感染患者的糞便可能有新型冠狀病毒存在，所以操作時(shí)戴雙層手套。醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被造口排泄物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。操作中發(fā)現(xiàn)患者異常時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。如流行病學(xué)調(diào)查為高危患者又需緊急造口處理的，操作者則采取三級(jí)防護(hù)措施。建議2人同時(shí)出門診，1人負(fù)責(zé)操作，1人進(jìn)行文書處理、發(fā)放造口用品，嚴(yán)防交叉感染。

2.4 開展在線指導(dǎo)，減少直接接觸

疫情期間，醫(yī)院組織造口治療師開設(shè)在線門診，并將在線指導(dǎo)的信息對(duì)外公布，對(duì)手術(shù)后在疫區(qū)或居家隔離不能到醫(yī)院就診的造口患者或家屬實(shí)施造口護(hù)理、并發(fā)癥的處理等在線指導(dǎo)。對(duì)于出院后早期造口患者，疫情期間這些患者不方便外出就醫(yī)，可通過電話回訪了解造口患者的具體情況，給予具體的指導(dǎo)。對(duì)于電話描述欠具體清晰的并發(fā)癥情況，可以將患者或照顧者加入微信群，通過微信發(fā)送造口照片，造口治療師進(jìn)行并發(fā)癥的評(píng)估，提出可行的解決方案。

3 疫情背景下對(duì)造口患者加強(qiáng)健康教育

新型冠狀病毒肺炎目前仍在流行，全國大部分醫(yī)院暫未全面放開收治患者，多數(shù)患者所在地區(qū)因隔離管控不便外出。針對(duì)以上現(xiàn)象，筆者就如何加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下不便來院就診的造口患者的健康教育管理提出建議，具體如下：

3.1 加強(qiáng)自身防護(hù)，避免交叉感染

3.1.1 免疫低下者對(duì)疫情的防護(hù) 造口患者多數(shù)為腫瘤術(shù)后患者，部分患者在疫情期間仍在接受放化療，屬免疫力低下人群。建議：勤洗手，注意手衛(wèi)生；房間內(nèi)2人以上要戴口罩，外出時(shí)戴醫(yī)用外科口罩；與他人保持1米以上距離，避免前往人員密集區(qū)域和空間密閉場所；保持室內(nèi)空氣流通；開窗后每天在陽臺(tái)上活動(dòng)2次，每次30 min；做好保暖，避免受涼；保證充足的睡眠，飲食上注意增加營養(yǎng)，宜補(bǔ)充高蛋白、低鹽、低脂飲食，適量進(jìn)食新鮮的蔬菜、水果，少食多餐，適量補(bǔ)充維生素、微量元素等。

3.1.2 減少造口排泄物的接觸 因目前可以在患者糞便中發(fā)現(xiàn)COVID-19病毒，尚未排除該病毒的糞口傳播可能。照護(hù)者應(yīng)盡量減少對(duì)排泄物的接觸，更換造口袋時(shí)選擇寬敞房間，戴手套和口罩、穿圍裙罩衣，患者取平臥位或半臥位，當(dāng)患者排泄物不停流出時(shí)應(yīng)快速擦凈造口，避免被污染，有排泄物噴濺污染后及時(shí)更換防護(hù)用品。廢棄造口用品塑料袋扎牢后丟棄，更換造口袋后用流動(dòng)水洗手，及時(shí)開窗通風(fēng)。

3.2 科學(xué)護(hù)理，避免并發(fā)癥發(fā)生

3.2.1 避免造口袋滲漏 造口袋滲漏是術(shù)后早期照護(hù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)的常見問題，常易導(dǎo)致造口相關(guān)皮膚疾病，近期接診患者中因造口袋滲漏就診的占22.7%。針對(duì)這一問題，筆者根據(jù)既往造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，建議：（1）每天至少檢查2次造口患者的造口袋及底盤：二件式造口袋與底盤是否扣牢；底盤有無浸漬，如浸漬的底盤發(fā)白且靠底盤邊緣時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；（2）腰帶松緊度適宜，忌太松；（3）患者坐位凳子不宜低，避免底盤處皮膚皺褶，底盤滲漏；（4）排泄物稀薄時(shí)，應(yīng)增加排放次數(shù)；造口袋無滲漏時(shí)也應(yīng)定期更換。

3.2.2 注意造口袋更換時(shí)間，并增加儲(chǔ)備量 造口袋一般建議每3～5天更換一次，使用時(shí)長不超過1周。出現(xiàn)造口或周圍皮膚并發(fā)癥的患者，應(yīng)按專業(yè)人員的建議更換，避免因自行延長佩戴時(shí)間加重造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。我院數(shù)據(jù)記錄顯示疫情期間有62人次單純來院購買造口用品，因來院就診風(fēng)險(xiǎn)較大，建議為患者增加造口用品的購買量。造口用品購置后應(yīng)放置在陰涼處并盡量集中放置方便使用，不能放冰箱冷藏或接近熱源。

3.2.3 掌握來院就診指征 一般情況下造口患者不需要急診就醫(yī)，考慮到疫情期間部分開設(shè)造口門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)開設(shè)有發(fā)熱門診，故而基于WCET造口護(hù)理口袋指南（造口及造口周圍問題的解決方案），筆者提出造口患者來院就診指征包括：（1）造口處流血按壓無效；（2）造口脫垂黏膜顏色發(fā)紫或發(fā)黑并伴有腹痛、嘔吐且造口無排泄物；（3）造口旁疝伴有發(fā)熱、腹痛、嘔吐且造口無排泄物；（4）造口狹窄長時(shí)間無排泄物；（5）造口底盤一天內(nèi)多次發(fā)生滲漏；（6）造口周圍皮膚明顯發(fā)紅、疼痛、破潰；（7）造口腹瀉長期存在伴有脫水、尿少、電解質(zhì)紊亂等情況。

3.3 接受醫(yī)學(xué)處理造口患者的注意事項(xiàng)

3.3.1 接受綜合治療者 化療、放療、靶向治療患者到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)治療要注意加強(qiáng)防護(hù)，避免交叉感染。該類患者往往容易出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥，放療期間注意保護(hù)局部皮膚，出現(xiàn)疼痛或瘙癢時(shí)應(yīng)及時(shí)與放療科醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，避免發(fā)生放射性皮炎，忌撓抓皮膚。造口底盤撕除時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷造口周圍皮膚。血小板計(jì)數(shù)下降者應(yīng)注意有無造口出血，一旦出血?jiǎng)t灑護(hù)膚粉并壓迫止血，無效者盡快就診。若化療后出現(xiàn)排泄物量增加，當(dāng)24 h超過1 000 mL 時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等滲液體，伴有口渴、尿少時(shí)建議就醫(yī)。靶向治療患者應(yīng)注意有無皮疹出現(xiàn)（需要指出的是造口底盤下皮膚也易出現(xiàn)痤瘡樣皮疹），患者出現(xiàn)皮疹后應(yīng)至皮膚科就診，更換造口袋時(shí)配合涂抹皮膚科用藥，停留10 min 后再清洗皮膚，粘貼造口底盤。

3.3.2 等待造口還納手術(shù)者 對(duì)于因疫情原因延期收住院行造口還納手術(shù)的待床患者，建議由手術(shù)醫(yī)師電話聯(lián)系患者，告知推遲手術(shù)期間的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解造口還納患者的焦慮緊張心理。提醒造口患者知曉就診醫(yī)院的相關(guān)開診信息，待疫情平穩(wěn)后盡早入院行還納手術(shù)。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如造口回縮等）的患者，為避免發(fā)生腸梗阻等情況，應(yīng)盡快聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師，及時(shí)行還納手術(shù)。

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，造口患者應(yīng)注重加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，出現(xiàn)特殊情況時(shí)應(yīng)及時(shí)尋求醫(yī)務(wù)人員幫助，照護(hù)者同樣需要增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員在此期間可通過網(wǎng)絡(luò)、電話、面診等途徑了解患者造口及全身健康狀態(tài)，結(jié)合患者個(gè)人情況指導(dǎo)進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)處置，必要時(shí)予以患者心理疏導(dǎo)，為繼續(xù)維持與提升造口患者生活質(zhì)量共同努力。