金吉華，張強，羅正高，何詞芬，陸金根，王敏，彭軍良△

1 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科 上海 201501

2 普洱市景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院外科 云南普洱 676299

3 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

Ⅲ期肛裂需要手術治療，術后創(chuàng)面屬于Ⅱ類切口，其愈合過程為二期愈合，加上肛門部手術部位的特殊性和肛管的特殊生理功能的影響，肛裂術后創(chuàng)面愈合往往比其它部位更為困難，常常面臨創(chuàng)面延遲愈合的現(xiàn)象，并伴有術后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、排便困難等多種并發(fā)癥[1-3]。研究表明，如果肛裂患者在術后能夠得到及時有效的護理，有助于減少術后并發(fā)癥發(fā)生，對促進肛裂術后創(chuàng)面的愈合起著積極作用[3-4]。但常規(guī)的術后護理臨床療效不是十分滿意，已不能滿足患者的治療需求。為提高患者的術后恢復效果而尋找更為有效的肛裂術后治療干預方法，就成為臨床上研究的熱點問題。本研究自2018 年1 月至2019 年9 月對45 例Ⅲ期肛裂患者術后在常規(guī)護理的基礎上加以中醫(yī)綜合治療干預，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

先行根據(jù)分組方案分為治療組與對照組，按1:1比例設立分組，采用信封進行方案隱藏并交予研究者，將2018 年1 月至2019 年9 月在上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科和云南省普洱市景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院外科住院手術的Ⅲ期肛裂患者作為擬入組對象，最終入組90 例。兩組性別、年齡、病程、體征等基線資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本次研究取得上述兩家醫(yī)院護理部審核批準，患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》[5]中的Ⅲ期肛裂診斷標準；（2）年齡在18～60 歲，民族、性別不限；（3）能夠配合本研究中醫(yī)綜合治療干預的操作與管理。排除標準：（1）伴有混合痔、肛周膿腫等其他肛門直腸疾??；（2）伴有急慢性肛周濕疹等肛周皮膚??；（3）由潰瘍性結腸炎、克羅恩病、獲得性免疫缺陷綜合征、梅毒等引起的肛裂；（4）伴有嚴重貧血、血壓控制不佳、重度心肝腎功能不全等重要器官疾??；（5）伴有癔癥、精神分裂癥等精神疾病；（6）經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女；（7）對本研究的干預出現(xiàn)嚴重過敏反應，不宜繼續(xù)本研究者，或由于患者自身原因在研究中途主動退出者，或由于各種原因導致臨床研究資料收集不完全，對療效判斷有影響者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法

入院后完善必要的術前檢查以排除手術禁忌證，兩組患者均在骶管阻滯麻醉下行后側切保留齒狀線術治療[6]。兩組病例均自術后第1 天起，每日換藥兩次，一般在每日上午8點及下午3點進行，換藥時用栓劑蘸少量龍珠軟膏（馬應龍藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字Z10950017）后納肛，斂痔散外敷換藥[7]，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.1 對照組 術后給予常規(guī)護理措施，包括對肛裂的手術方法、術后注意事項及預后進行講解；密切觀察患者手術后體溫、心率、血壓等生命體征及病情變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；解釋術后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生原因，在患者肛門疼痛難以忍受時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物或止痛針對癥處理；做好飲食護理，囑患者多飲水，飲食宜清淡，禁食辛辣刺激性的食物；給予患者情緒調理、術后康復指導，指導提肛運動等。

1.3.2 治療組 在對照組常規(guī)護理的基礎上再給予中醫(yī)綜合治療干預：（1）耳穴壓豆：選用質硬而光滑的王不留行籽粘附在0.7 cm×0.7 cm 大小的膠布中央，用鑷子夾住貼敷于相應的耳穴上（神門、尿道、下屏尖），并給予適當按壓（揉），使患者有熱、麻、脹、痛感覺，即“得氣”；耳穴壓豆每天更換1 次，每天按壓所取穴位3～5次，每次每穴按壓1 min，連續(xù)治療7 d。（2）中藥坐浴熏洗：每天2 次，每次坐浴熏洗20 min，連續(xù)治療7 d。（3）手指點穴：每天3次按壓相關穴位（支溝、合谷、內(nèi)關、天樞穴、三陰交、昆侖穴），每次每穴按壓1 min，連續(xù)治療7 d。（4）懸灸：施灸足三里穴每天1次，每次10 min，連續(xù)治療7 d。（5）中醫(yī)定向透藥治療：將中藥貼片與透藥治療儀的導線相連，75%酒精由內(nèi)到外消毒透藥部位皮膚（原則上大于電極片的大小），揭去中藥貼片的外層塑料，然后貼于患者相關穴位（天樞、足三里、內(nèi)關等），設置治療時間為25 min，并調節(jié)至適宜強度，至患者耐受為宜，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 術后1個月門診隨訪，結合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標準》[5]中的肛裂療效標準制定。治愈，指癥狀消失，裂口愈合；好轉，指癥狀改善，裂口或創(chuàng)面縮??；未愈，指癥狀無改善，裂口無變化。

1.4.2 創(chuàng)面愈合時間 從術后第1天起，觀察創(chuàng)面完全上皮化所需要的時間，患者出院后定期門診或電話隨訪。

1.4.3 瘢痕面積 觀察并比較兩組患者創(chuàng)面完全愈合后的瘢痕面積，患者出院后定期門診或電話隨訪。

1.4.4 術后主要并發(fā)癥 觀察并比較兩組患者術后第1、2、3、7 天換藥后半小時肛門疼痛程度，以及肛緣水腫、便血等術后并發(fā)癥情況；觀察并比較兩組術后排便情況（術后3 天內(nèi)有首次排便的患者比例，以及出現(xiàn)排便費力、糞便質硬及肛門堵塞感的情況）。肛門疼痛、肛緣水腫、便血的評分標準，以分數(shù)按等級處理，具體見表2[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 進行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（xˉ±s）表示，采用t檢驗比較；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗比較。計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗進行組間比較，等級資料采用秩和檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者肛門疼痛、肛緣水腫、便血評分細則

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組均未出現(xiàn)未愈病例，組間臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較n

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間、愈合時瘢痕面積比較

治療組創(chuàng)面愈合時間為12～17 d，對照組創(chuàng)面愈合時間為14～22 d。治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，愈合后瘢痕面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面平均愈合時間、愈合時瘢痕面積比較±s

表4 兩組創(chuàng)面平均愈合時間、愈合時瘢痕面積比較±s

組別治療組（n=45）對照組（n=45）tP平均愈合時間/d 14.1±1.5 18.1±2.3-10.004＜0.001愈合后瘢痕面積/cm2 2.0±0.5 2.7±0.6-5.576＜0.001

2.3 兩組術后肛門疼痛比較

術后第1、2、3天，治療組換藥后半小時肛門疼痛程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術后第7天，兩組換藥后半小時肛門疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.4 兩組術后肛緣水腫比較

術后第1 天及第2 天，兩組肛緣水腫程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后第3 天及術后第7天，治療組肛緣水腫程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表6。

2.5 兩組術后便血比較

術后第1天及第2天，兩組便血情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后第3 天及術后第7天，治療組便血程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表7。

2.6 兩組術后排便情況比較

治療組術后3 天內(nèi)首次排便比例與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組排便費力、糞便質硬、肛門堵塞感發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05）。見表8。

表5 兩組術后肛門疼痛比較n

表6 兩組術后肛緣水腫比較n

表7 兩組術后便血比較n

表8 兩組術后排便情況比較n

3 討論

Ⅲ期肛裂多采用手術治療，但由于肛門病變部位的特殊性，肛裂術后可能會出現(xiàn)創(chuàng)面延遲愈合、肛門疼痛、肛緣水腫、便秘、感染等并發(fā)癥。特別是肛門疼痛，更是肛裂手術后主要的并發(fā)癥，Diax等[8]根據(jù)調查研究發(fā)現(xiàn)，肛腸疾病術后早期中度和重度肛門疼痛比例高達65%。肛門疼痛不僅會影響患者的心理健康，同時還會引發(fā)一些其他并發(fā)癥，如便秘、肛緣水腫和尿潴留等[9-10]。

針對肛裂術后肛門疼痛，必要時可給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，但鎮(zhèn)痛藥會引起較多不適，比如藥物成癮、頭暈、惡心和嘔吐等，鎮(zhèn)痛泵雖然鎮(zhèn)痛治療效果確切，患者可以自控鎮(zhèn)痛時間和效力，但是在鎮(zhèn)痛時效及毒副作用等方面仍存在一定爭議[10-11]。而采用耳穴壓豆、中藥坐浴熏洗、手指點穴或懸灸等中醫(yī)干預方法，可有助于緩解肛裂等肛腸疾病術后患者的肛門疼痛，還可以降低術后肛緣水腫、便血、排便困難等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進創(chuàng)面愈合，不良反應較少，患者依從性較高[9,12-13]。而本研究治療組加用中醫(yī)綜合干預方法，在緩解早期肛門疼痛、改善早期排便情況方面有一定的應用優(yōu)勢，也有助于促進術后創(chuàng)面愈合，對于改善肛緣水腫及便血方面也有積極的作用，總體來說取得了較為滿意的效果，分析可能的原因如下：（1）耳穴壓豆具有良好鎮(zhèn)痛作用，同時也能夠緩解鎮(zhèn)痛藥所帶來的不適，穴位刺激時間較長[14-15]；（2）中藥坐浴熏洗可以直接作用于肛門病變部位，在溫熱的作用下，促進皮膚黏膜對中藥有效成分的吸收，使局部血管擴張，促進肛門局部血液循環(huán)，解除肛門括約肌的痙攣，從而有助于患者肛門疼痛、肛緣水腫等癥狀的減輕，促進創(chuàng)面愈合，縮短術后創(chuàng)面愈合時間，減少愈合時瘢痕面積[16-20]；（3）通過對支溝、合谷、內(nèi)關等穴位進行手指點穴，可以改善腸道功能，增強胃腸蠕動、健脾益氣、消除脹滿[21-23]，從而可以促進術后排便，改善排便費力、糞便質硬、肛門堵塞感等癥狀；（4）懸炙通過刺激局部，可以促進血液循環(huán)，減輕肛門局部的炎癥反應，促進局部的新陳代謝，從而起到活血行氣、溫經(jīng)通絡及消腫止痛等作用，可以緩解和消除肛門疼痛[24]；（5）中醫(yī)定向透藥療法是將傳統(tǒng)中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)用物理學兩者巧妙地結合在一起，用于治療肛腸病術后肛門疼痛的新方法，通過刺激相關穴位，有助于藥物通過皮膚透入深部組織而被吸收，更快達到止痛目的[25-26]。

綜上所述，在Ⅲ期肛裂患者術后常規(guī)護理基礎上加用中醫(yī)綜合治療干預，有助于緩解早期肛門疼痛、改善早期排便情況，也可縮短創(chuàng)面愈合時間、減少創(chuàng)面愈合時瘢痕面積，對于改善肛緣水腫及便血情況也有一定的應用優(yōu)勢。