宋林林，谷大建，李俊偉，韓 毅，楊新美，黃 欣

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院·山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟南 250014）

1 臨床資料

患者，男，76歲，2018年9月30日于外院行結(jié)腸腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示（結(jié)腸）潰瘍型高分化腺癌（ⅢB期）。術(shù)后恢復(fù)良好，于2018年10月26日入住我院腫瘤內(nèi)科，術(shù)前未行放射治療（簡稱放療）和化學(xué)治療（簡稱化療），術(shù)后因患者耐受性差，患者及其家屬要求使用卡培他濱片單藥治療。排除化療禁忌后，于次日開始口服卡培他濱片（上海羅氏制藥有限公司，批號為SH2622，規(guī)格為每片0．5 g）1．5 g，每日2次，療程為14 d。住院服用5 d后，對卡培他濱耐受性良好，11月1日出院，繼續(xù)服用卡培他濱片9 d，完成第1周期化療方案。于11月17日、12月10日和12月30日繼續(xù)口服卡培他濱片（1．5 g，每日2次，療程為14 d），化療4周期，第4周期后復(fù)查影像學(xué)，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，未出現(xiàn)與卡培他濱相關(guān)的不良反應(yīng)，如腹瀉、口腔、皮膚黏膜損傷等。為行第5周期化療，于2019年1月29日入住我院腫瘤內(nèi)科。

入院體格檢查示：生命體征正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部平坦，下腹部可見長約10 cm手術(shù)瘢痕，愈合好。實驗室檢查示血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物均無異常。既往高血壓史30余年，現(xiàn)口服氯沙坦鉀片（1次0．1 g，每日1次）降壓治療，無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。⒏窝?、結(jié)核等病史，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過敏史，繼往無不良反應(yīng)史。排除化療禁忌后，開始行第5周期卡培他濱片（1次1．5 g，1日2次）單藥化療14 d，化療第3天，自訴足部皮膚發(fā)硬，腳趾附近出現(xiàn)硬繭，停用卡培他濱，外用維生素E乳，1日4次，每次適量。第4天，左腳小指出現(xiàn)硬結(jié)樣水皰伴劇痛，其他腳趾皮膚開始脫落，無法站立，嚴(yán)重影響日常生活，為典型的Ⅲ級手足綜合征表現(xiàn)（圖1）。立即給予三氧水濕敷，并行三氧自體血療法治療，治療3 d后，左腳水皰消失，其他腳趾間皮膚恢復(fù)生長（圖2）。囑繼續(xù)服用卡培他濱片11 d，并在手足處繼續(xù)外用維生素E乳，1日4次，每次適量。未再出現(xiàn)手足綜合征表現(xiàn)。

2 討論

圖1 左腳趾硬結(jié)樣水皰

圖2 三氧治療后，左腳趾水皰消失

卡培他濱是結(jié)腸癌（Ⅲ期）治療一線用藥，在體內(nèi)經(jīng)酶代謝為具有細胞毒性的5-氟核苷而發(fā)揮抗腫瘤作用，可與鉑類聯(lián)合或單藥用于結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療［1-2］。黏膜損傷是卡培他濱常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腹瀉及胃腸出血和手足綜合征［3-4］。1984年，LOKICH等［5］首次報道了手足綜合征，根據(jù)嚴(yán)重程度可分為3級：Ⅰ級表現(xiàn)為手腳麻木、刺痛、腫脹、皮膚脫屑或出現(xiàn)紅斑，但不影響正常生活；Ⅱ級表現(xiàn)為皮膚改變并伴疼痛，輕度影響日常生活；Ⅲ級表現(xiàn)為濕性脫屑、硬結(jié)樣水皰并伴嚴(yán)重的疼痛，部分患者存在局部繼發(fā)感染。使用卡培他濱后發(fā)生手足綜合征的中位時間為69 d（11～360 d）［4］。本例患者首次用藥87 d后出現(xiàn)Ⅲ級手足綜合征的典型癥狀，且停藥后好轉(zhuǎn)。除卡培他濱外，其他用藥（如氯沙坦鉀片）無類似不良反應(yīng)報道，且藥物使用時間與癥狀出現(xiàn)無相關(guān)性。根據(jù)不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷原則，患者此次入院發(fā)生的手足綜合征很可能是卡培他濱的藥品不良反應(yīng)。

目前，卡培他濱致手足綜合征的機制尚不明確［6-7］。對于Ⅰ級手足綜合征，可通過外用大劑量的維生素B6（50～150 mg，每日3次）6周進行預(yù)防或治療；但對于Ⅱ級和Ⅲ級手足綜合征，目前還未發(fā)現(xiàn)有效的治療方法，臨床推薦減少卡培他濱的用藥劑量或暫時停藥，并做好手足護理，包括局部使用柔潤劑、乳膏，全身和局部使用皮質(zhì)激素治療，直至Ⅱ／Ⅲ級手足綜合征恢復(fù)到Ⅰ級或完全治愈，方可重新使用卡培他濱。而Ⅲ級手足綜合征患者通常需中斷卡培他濱，并治療14～28 d，癥狀方可減輕至Ⅰ～Ⅱ級［4，8］。因此，雖然手足綜合征的預(yù)后較好，但可能影響腫瘤患者化療的有效性，從而影響生存期。

三氧自體血療法是將一定濃度氧氣和三氧混合氣體與自體血等容量混勻，再回輸?shù)襟w內(nèi)的療法［9-10］。三氧具有殺菌、改善代謝、激活免疫系統(tǒng)的作用，臨床主要用于對消化系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病的輔助治療，也有對干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病等免疫性疾病進行療效和安全性的研究，近年亦有使用三氧治療吉非替尼引起皮膚毒性反應(yīng)的病例報道［11-14］。該患者使用卡培他濱單藥化療，既往抗腫瘤療效較好，在出現(xiàn)卡培他濱致Ⅲ級手足綜合征后，采用三氧水濕敷和三氧自體血療法治療僅3 d，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，避免了因藥品不良反應(yīng)長時間停用卡培他濱引起原發(fā)病進展的可能。