李文芳，翟明霞

（河北省石家莊市井陘縣醫(yī)院，河北 石家莊 050300）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）為常見心血管疾病，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成與破裂為主要病理基礎(chǔ)的一類疾病，硬化斑塊形成破裂后在冠狀動脈血管中形成血栓，使患者的心肌供血不足，出現(xiàn)缺血壞死，進而導致心絞痛、心肌梗死等嚴重心血管事件［1-2］，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭、甚至猝死等［3］。目前，治療ACS的藥物以溶栓、抗血小板、抗凝、調(diào)血脂等藥物為主［4］。依諾肝素、替格瑞洛分別是新型的抗凝、抗血小板藥物，有臨床報道可用于治療ACS［5］。本研究中采用依諾肝素聯(lián)合替格瑞洛治療ACS，療效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：經(jīng)心電圖、冠狀動脈造影檢查確診，符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制訂的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［6］；首次發(fā)?。粚Ρ狙芯恐兄委熕幬餆o嚴重過敏反應。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：入組前未采取相應治療措施；嚴重感染、自身免疫疾病、惡性腫瘤等；入組前2周服用影響血流循環(huán)的藥物。

病例選擇與分組：選取我院2016年1月至2018年1月收治的ACS患者150例，按隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各50例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝50）

1．2 方法

3組患者均給予阿司匹林、阿托伐他汀等基礎(chǔ)治療。A組患者給予依諾肝素鈉注射液（賽諾菲＜北京＞制藥有限公司，國藥準字H20150060，規(guī)格為每支0．2 mL∶20 mg）皮下注射，每次1支，每日2次。B組患者口服替格瑞洛片（阿斯利康制藥公司，國藥準字J20130020，規(guī)格為每片90 mg），每次1片，每日2次。C組患者給予依諾肝素鈉注射液聯(lián)合替格瑞洛片治療，給藥方法同A組和B組。3組患者均連續(xù)治療2周。

1．3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：采用EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司）測量左室射血分數(shù)（LVEF）。采用SYNTAX評分比較冠狀動脈病變程度，該量表共12項，每項5分，總分60分，得分越高表示病變程度越高，0～22分為輕度，23～32分為中度，33～60分為重度。分別于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血各3 mL，加入抗凝管中，采用KL-05R型高速離心機（湖南凱達科學儀器有限公司）速率為5 000 r／min，離心半徑為12 cm，離心10 min，分離得到血清樣品，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中腦利鈉肽（BNP）、血清肌鈣蛋白I（cTnI），相關(guān)檢測試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作。采用Pearson相關(guān)性檢驗分析LVEF和SYNTAX評分與BNP和cTnI的相關(guān)性。

臨床療效［7］：顯效為各項癥狀均完全消失，心功能分級提高至2級或以上；有效為臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，心功能分級提高1級；無效為臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級未提高。以前兩者合計為總有效。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21．0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以X±s表示，行t／F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。治療期間，A組發(fā)生惡心嘔吐、食欲下降、出血、腹瀉各1例，不良反應發(fā)生率為8．00%（4／50）；B組發(fā)生惡心嘔吐、出血、腹瀉各1例，食欲下降2例，總發(fā)生率為10．00%（5／50）；C組發(fā)生惡心嘔吐、食欲下降、出血、腹瀉各2例，不良反應發(fā)生率為16．00%（8／50）。3組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1．725，P＝0．442＞0．05）。

3 討論

主流觀點認為，ACS的發(fā)病受體內(nèi)血流因素和炎性反應的影響［8］。由于各種因素的影響導致患者血脂水平的改變，出現(xiàn)動脈粥樣硬化并導致斑塊的形成，隨著病情的進展，硬化斑塊破裂在血管中形成血栓和各種栓塞性物質(zhì)，對心肌血管內(nèi)的血流供應產(chǎn)生影響，造成心肌缺血缺氧而引發(fā)ACS［9］。根據(jù)ACS的發(fā)病機制，對于該病的治療應以調(diào)血脂、抗血小板、抗凝、溶栓治療為主要治療原則，或采用上述不同種類藥物的多種聯(lián)用方式。依諾肝素為新型抗凝藥物，是在傳統(tǒng)抗凝藥物肝素的基礎(chǔ)上通過結(jié)構(gòu)修飾和改進而得到［10］，具有持久和強效的抗凝及抗血栓作用，臨床用于各種血栓性疾病的預防和治療。該藥作用機制為通過與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其復合物的結(jié)合，加強對Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用，但由于其分子鏈較短，對抗Ⅹa活性較強而久，對凝血酶抑制作用較弱［11］；其能增進纖溶作用的發(fā)揮，并能保護血管內(nèi)皮，增強抗栓作用［12］；還可通過結(jié)構(gòu)修飾，降低治療過程中出血的風險，因此安全性更好［13］。替格瑞洛為新型口服抗血小板藥物，具有較強的抗血小板作用，目前的各項指南中均將其列為ACS一線治療藥物。其作用機制是通過抑制機體血小板的P2Y12受體，并與該受體的可逆性結(jié)合，減少血小板的聚集，從而保護和修復心肌細胞和心臟動脈血管，從而緩解ACS患者的病情［14］。替格瑞洛較氯吡格雷具有更迅速和更強的抗血小板聚集作用，且由于是與P2Y12受體可逆性結(jié)合，不會對患者血小板功能產(chǎn)生不良影響，治療安全性更好。

表2 3組患者臨床療效比較［例（%），n＝50］

表3 Pearson相關(guān)性分析

表4 3組患者臨床指標比較（X±s，n＝50）

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的臨床療效顯著提升，這是因為2種藥物分別通過不同的作用機制，從抗凝、抗血小板聚集2個方面發(fā)揮協(xié)同增效作用，從而提高療效。在進一步的LVEF和SYNTAX評分比較中，C組各項指標得到顯著改善，心功能進一步提高，ACS癥狀得到進一步緩解；C組的BNP和cTnI水平進一步降低，提示聯(lián)合用藥治療效果更佳，BNP和cTnI均為ACS患者代表性的血清學指標，均參與ACS患者的病情發(fā)生、進展和預后［15］。在相關(guān)性分析中，BNP和cTnI與LVEF呈負相關(guān)性，與SYNTAX評分呈正相關(guān)性，提示聯(lián)合治療對療效更有改善，也進一步影響了患者的BNP和cTnI等血清學指標水平。3組患者不良反應發(fā)生率無明顯差異，表明聯(lián)合用藥的安全性良好。

綜上所述，與單獨用藥相比，依諾肝素聯(lián)合替格瑞洛治療ACS的療效更好，患者的心功能、SYNTAX評分、血清學指標等均得到顯著改善，且療效指標與BNP和cTnI水平呈顯著相關(guān)性。