(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療美容科,湖南 衡陽 421000)

雄激素源性禿發(fā)(Androgen-induced Alopecia，AGA)是遺傳易感人群中一種常見的由雄激素引起的進(jìn)行性脫發(fā)，為臨床上最常見的脫發(fā)形式。它受皮脂溢出、精神壓力、飲食和睡眠等多方面影響。其特征是毛囊的小型化和毛發(fā)周期的改變。這一過程導(dǎo)致末端毛逐漸轉(zhuǎn)化為天鵝絨毛。同時(shí)，毛發(fā)生長(zhǎng)期和退行期縮短，致毛發(fā)的厚度、密度和總數(shù)進(jìn)行性減少[1]。AGA常發(fā)病于青春期以后，其流行程度因年齡、遺傳和種族而異。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，AGA在白種人中更常見，現(xiàn)已有相當(dāng)大比例的男性和女性在較小的年齡患有雄激素源性禿發(fā)。AGA以一種典型的方式發(fā)展，男性常表現(xiàn)為太陽穴頂點(diǎn)毛發(fā)稀疏，呈M型向上擴(kuò)展，女性多數(shù)以中額頭頭頂部毛發(fā)稀疏為著，呈“圣誕樹”樣外觀[2]。

目前普遍認(rèn)為雄激素源性禿發(fā)與體內(nèi)雙氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)高度相關(guān)，其機(jī)制可能是5-α還原酶將睪酮轉(zhuǎn)化為DHT。許多治療AGA的藥理學(xué)方法都是針對(duì)與這種疾病相關(guān)的潛在激素變化。然而目前美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)已批準(zhǔn)的兩種藥物非那雄胺和米諾地爾都存在很大的副作用。長(zhǎng)期服用非那雄胺則常出現(xiàn)性功能發(fā)育不全，停用藥物將導(dǎo)致脫發(fā)繼續(xù)發(fā)生[3]。近年來研究表明，生長(zhǎng)因子可作用于毛囊隆起區(qū)的真皮乳頭細(xì)胞(dermal papilla cells, DPCs)和干細(xì)胞，刺激卵泡單位的發(fā)育，促進(jìn)毛囊發(fā)育和新生血管的形成[4]。因此，生長(zhǎng)因子應(yīng)用于毛發(fā)移植迅速成為研究熱點(diǎn)。

1 SVF-gel與CGF的作用和制備

1.1 SVF-gel的來源和作用

脂肪干細(xì)胞膠(Adipose-derived Stem Cell Glue,SVF-gel)是富含脂肪源性干細(xì)胞(Adipose-derived Stem Cells,ADSCs)和細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)的細(xì)胞龕[5]。這種結(jié)構(gòu)能維持干細(xì)胞長(zhǎng)期活性和分化能力，還可以保護(hù)其被宿主細(xì)胞吞噬。脂肪中血管基質(zhì)片段(stromal vascular fraction, SVF)被稱為是一種富含ADSCs、造血細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的復(fù)雜細(xì)胞群落。研究表明，SVF通過分泌生長(zhǎng)因子、定向分化等功能而具有強(qiáng)大的組織修復(fù)、促血管化作用[6]。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌研究、促進(jìn)缺血?jiǎng)?chuàng)面血管化以及組織工程等領(lǐng)域。近期文獻(xiàn)報(bào)道，SVF被證明能刺激卵泡再生和調(diào)節(jié)毛發(fā)周期，機(jī)制各說紛紜，多數(shù)認(rèn)為可能是通過自身產(chǎn)生和分泌細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)的[7]。

SVF-gel的制備：用含0.001%腎上腺素的生理鹽水腫脹浸潤(rùn)麻醉,抽取脂肪冰水靜置后1 200 s離心3 min,獲取中層Coleman脂肪;通過專利轉(zhuǎn)換器反復(fù)推注，脂肪乳糜化后再一次相同方法離心，獲取中層凝膠狀物即SVF-gel。

1.2 CGF的來源和作用

高度濃縮生長(zhǎng)因子纖維蛋白(Concentrate growth factor,CGF)是繼富血小板血漿 (Platelet-rich Plasma, PRP)和富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)后的第三代血小板濃縮物，富集多種高濃度生長(zhǎng)因子和纖維蛋白。這系列生長(zhǎng)因子可強(qiáng)化血管生成、重塑細(xì)胞外基質(zhì)、刺激毛囊生長(zhǎng)以及促進(jìn)組織生長(zhǎng)和愈合功能。PRF已廣泛應(yīng)用于整形外科、骨科、口腔科、頜面外科等眾多領(lǐng)域。CGF纖維蛋白富集比前兩代血小板濃縮物更高濃度生長(zhǎng)因子，且無任何添加劑，將表現(xiàn)出比PRP和PRF更強(qiáng)大的修復(fù)和再生功能。

CGF的制備：CGF采用差速不間斷離心技術(shù)獲取比PRF體積更大、密度更高，含量更多的富血小板生長(zhǎng)因子。制備過程中不需要添加任何抗凝劑和外源激活劑。抽取靜脈血，經(jīng)意大利Silfradent(塞法登特)公司生產(chǎn)的Medifuge變速離心約13 min，祛除上層血清和下層紅細(xì)胞、血小板，獲取中間層即CGF纖維蛋白[8]。

2 SVF-gel和CGF治療AGA的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用

SVF-gel和CGF通過自身產(chǎn)生和分泌各種生長(zhǎng)因子促進(jìn)毛發(fā)增殖和生長(zhǎng)。其機(jī)制主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：促進(jìn)毛囊發(fā)育、促進(jìn)血管生成、免疫調(diào)節(jié)、組織修復(fù)。見圖1。

圖1 SVF-gel和CGF促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)機(jī)制圖

2.1 促進(jìn)毛囊發(fā)育

2.1.1 SVF驅(qū)動(dòng)毛發(fā)生長(zhǎng)周期 SVF能刺激卵泡再生，驅(qū)動(dòng)和恢復(fù)雄激素源性禿發(fā)患者頭皮毛發(fā)生長(zhǎng)周期，促進(jìn)毛囊生長(zhǎng)。Festa等[9]研究發(fā)現(xiàn)脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞(ADSc)的數(shù)量隨著毛發(fā)周期的變化而變化，毛囊干細(xì)胞被激活時(shí)皮膚中的ADSc最高，而在毛發(fā)休止期則減少，表明毛囊干細(xì)胞與ADSc之間存在相互作用。因此，他們將ADSc稱為調(diào)節(jié)毛囊干細(xì)胞活動(dòng)的輔助細(xì)胞。研究已證實(shí)SVF-gel中富含豐富的ADSc。CD34是ADSc的特異性標(biāo)記物,He等[10]通過組織學(xué)和免疫熒光染色實(shí)驗(yàn)表明，只有CD34標(biāo)記的SVF細(xì)胞可以整合到真皮鞘結(jié)構(gòu)中參與毛發(fā)的形態(tài)發(fā)生。此外，在CD34標(biāo)記的ADSc細(xì)胞中也觀察到分化為內(nèi)皮細(xì)胞和參與血管形成，但在CD34-標(biāo)記的ADSc細(xì)胞中未觀察到上述變化。后來，Perez-Meza D[11]發(fā)現(xiàn)在頭皮下注射脂肪加SVF治療雄激素源性禿頂患者中，頭皮平均增加每平方米31根頭發(fā)。相比之下，單純脂肪注射者頭皮平均只增加每平方米14根頭發(fā)。這表明，SVF可能驅(qū)動(dòng)和恢復(fù)雄激素源性禿發(fā)患者頭皮毛發(fā)生長(zhǎng)周期，促進(jìn)毛囊生長(zhǎng)。雖然脂肪本身可能代表了早期禿頂?shù)囊环N方法，但加入SVF增強(qiáng)了雄源性禿發(fā)患者的毛發(fā)再生作用。頭皮干細(xì)胞豐富的脂肪移植可能是治療雄激素源性患者禿頂?shù)囊环N替代方法。

2.1.2 濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)誘導(dǎo)毛囊增殖 CGF具有強(qiáng)大的血管生成、重塑細(xì)胞外基質(zhì)、刺激毛囊生長(zhǎng)以及促進(jìn)組織生長(zhǎng)和愈合功能[12]。PRF已廣泛應(yīng)用于治療雄激素源性禿發(fā)患者。PRF能誘導(dǎo)毛乳頭細(xì)胞的增殖和存活，主要是通過細(xì)胞因子：血小板源生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β (transforming growth factor, TGF-β)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (vascular endothel ial growth factor, VEGF)調(diào)節(jié)激酶的磷酸化來滋養(yǎng)毛囊[4]。Anitua E[13]對(duì)19例AGA患者進(jìn)行了5次PRF注射。即受試者第一個(gè)月接受3次治療，在第4個(gè)月和第7個(gè)月分別再注射1次。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)毛發(fā)直徑粗大，毛囊密度增大，而生理鹽水對(duì)照組無明顯變化。Kiso[14]研究表明PDGF和FGF2對(duì)小鼠真皮乳頭細(xì)胞增殖和毛發(fā)誘導(dǎo)活性具有協(xié)同作用。Ferraris C[15]還發(fā)現(xiàn)PRP能激活多種抗凋亡調(diào)節(jié)因子，如AKT信號(hào)和bcl 2-蛋白，從而延長(zhǎng)細(xì)胞的存活時(shí)間，促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)。

2.1.3 SVF-gel和CGF分泌的GFs具有協(xié)同作用 PDGF增強(qiáng)ADSCs分泌功能，促進(jìn)頭發(fā)再生潛能。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中皮下注射預(yù)處理的PDGF-D，可通過MAPK途徑誘導(dǎo)ADSCs上調(diào)各種生長(zhǎng)因子，如VEGF-A、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (Fibroblast growth factor, FGF)、白血病抑制因子等類似生長(zhǎng)因子[16]。David Perez-Meza[17]在Ⅱ-Ⅲ期AGA患者頭皮上注射自體PRP和SVF，注射后6周和12周頭發(fā)密度比單純PRP和SVF對(duì)照組明顯增加。并發(fā)現(xiàn)原本沒有功能的毛囊充滿了高敏的插頭，新的黃毛從頭皮長(zhǎng)出，治療后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2 促血管生成

SVF-gel激活鄰近細(xì)胞分化，產(chǎn)生和分泌多種生長(zhǎng)因子。這些生長(zhǎng)因子和濃縮生長(zhǎng)因子(CGF)在微環(huán)境中促進(jìn)血管形成和細(xì)胞分化。例如：FGF、表皮生長(zhǎng)因子 (epidermal growth factor, EGF) 和VEGF通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的趨化和增殖誘導(dǎo)組織血管新生[12]。VEGF作為強(qiáng)烈的血管生長(zhǎng)因子，在血管形成和創(chuàng)面愈合中發(fā)揮重要的作用。這表明SVF-gel聯(lián)合CGF可為毛囊生長(zhǎng)或其他組織提供血液豐富的微環(huán)境。

2.3 免疫調(diào)節(jié)

毛發(fā)移植中，不可避免的導(dǎo)致組織損傷。間充質(zhì)干細(xì)胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)是來源于多種組織的多能細(xì)胞，可分化為多種細(xì)胞類型。MSCs能夠調(diào)節(jié)先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫應(yīng)答反應(yīng)。SVF-gel中富含高濃度MSCs，可通過細(xì)胞直接作用或分泌細(xì)胞因子，如前列腺素E2、白血病抑制因子等而具有免疫調(diào)節(jié)功能。Cervelli V[18]應(yīng)用SVF和PRP混合脂肪移植在治療20名創(chuàng)傷后下肢潰瘍患者中得到了良好的愈合效果。ADSCs是一種有效的免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑，它具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)特性，對(duì)移植耐受的誘導(dǎo)和維持有很好的作用。

2.4 組織修復(fù)和愈合

雄激素源性禿發(fā)是一種由不同因素引起的疾病，常被描述為一個(gè)涉及毛囊及周圍組織損傷的過程。PRF-gel和CGF的結(jié)合是一種有潛力的修復(fù)劑，在皮膚老化、輻照損傷組織以及毛發(fā)再生等方面有很好的療效。PDGF促進(jìn)巨噬細(xì)胞趨化，增強(qiáng)膠原蛋白合成功能。PDGF、EGF和VEGF已被用于組織修復(fù)和再生[19]。近年來，Jin[16]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)ADSCs移植促進(jìn)了毛發(fā)的生長(zhǎng)，ASCs在體外條件培養(yǎng)基下誘導(dǎo)了毛發(fā)合成細(xì)胞的增殖。

3 目前面臨的問題及前景

當(dāng)然，目前依然面臨很多亟待解決的問題：(1)目前，盡管SVF聯(lián)合PRF已在組織修復(fù)、皮膚再生、頜面部整形等多領(lǐng)域應(yīng)用，但僅有少許文獻(xiàn)報(bào)道其治療AGA的案例。仍然需要大量、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其療效以及遠(yuǎn)期效果和并發(fā)癥的評(píng)估；(2)進(jìn)一步探討不同濃度比例和不同期間注射SVF-gel與CGF對(duì)毛乳頭細(xì)胞的增殖和存活情況，毛發(fā)的密度、粗細(xì)、韌度比較，以及研究其與各種生長(zhǎng)因子的影響；(3)關(guān)于SVF如何刺激卵泡再生,驅(qū)動(dòng)AGA患者毛發(fā)生長(zhǎng)周期的具體機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。(4)SVF-gel是富含ADSCs和ECM的細(xì)胞龕，雖然可以保護(hù)干細(xì)胞免被宿主細(xì)胞吞噬并維持其長(zhǎng)期活性和分裂能力，但臨床應(yīng)用于刺激毛發(fā)生長(zhǎng)方面有待進(jìn)一步驗(yàn)證和探討；(5)雖然已報(bào)道比PRF具有更強(qiáng)大的血管生成、重塑細(xì)胞外基質(zhì)、刺激毛囊生長(zhǎng)以及促進(jìn)組織愈合功能，但依然需要更多更充分的研究來證實(shí)。SVF-gel和CGF臨床應(yīng)用前景廣闊，已在整形外科、骨科、口腔科、頜面外科等眾多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。它們都能有效改善頭皮微環(huán)境和血供情況，并驅(qū)動(dòng)毛囊生長(zhǎng)周期刺激毛發(fā)生長(zhǎng)，因此，SVF-gel和CGF皮下注射有望成為治療雄激素源性禿發(fā)的一種替代方法。