陳劍超1，周 杰2，李 晶3

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科，2.婦產(chǎn)科，3.急診科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

胎兒宮內(nèi)窘迫是目前導(dǎo)致新生兒死亡的首要病因，嚴(yán)重影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及未來(lái)的健康[1]，妊娠高血壓綜合征作為目前臨床中較為常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著升高[2]。通過(guò)在妊娠期內(nèi)對(duì)胎兒進(jìn)行檢查能夠幫助盡快診斷并進(jìn)行相應(yīng)的治療，減少胎兒宮內(nèi)窘迫帶來(lái)的各項(xiàng)危險(xiǎn)并發(fā)癥[3]。目前，彩色多普勒超聲檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查，但對(duì)于胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷中應(yīng)用較少，傳統(tǒng)診斷方式多依賴于胎心監(jiān)護(hù)檢查，診斷效果并不理想[4-5]。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析，探究使用彩色多普勒超聲檢查胎兒腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管分流率對(duì)妊高癥患者胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月疑似為胎兒宮內(nèi)窘迫并在本院行剖宮產(chǎn)的妊高癥孕婦80例，平均年齡(28.39±3.86)歲，平均孕周(37.52±2.18)周，作為研究組。選取同期于本院接受正常檢查分娩的健康產(chǎn)婦80例作為對(duì)照組，平均年齡(29.21±3.64)歲，平均孕周(37.14±2.63)周，比較兩組對(duì)象的一般臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究組患者符合妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓≥140/90 mmHg，且于產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常；(2)均為單胎妊娠；(3)兩組對(duì)象臨床資料均保存完整；(4)簽署治療研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒畸形的產(chǎn)婦；(2)患有原發(fā)性嚴(yán)重疾病的產(chǎn)婦；(3)隨訪困難或失訪的產(chǎn)婦。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，使用彩色多普勒超聲檢測(cè)大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管分流率等多項(xiàng)重要參數(shù)。

1.2.1 胎心監(jiān)護(hù) 采用SRF胎兒監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)描記胎心率。檢查時(shí)指導(dǎo)孕婦取仰臥位或半臥位，常規(guī)檢查20 min，當(dāng)孕婦自覺(jué)有胎動(dòng)時(shí)將儀器按鈕按下作標(biāo)記。當(dāng)胎心率<110次/min或>160次/min，或胎動(dòng)后胎心率基線加速持續(xù)時(shí)間<15 s或胎動(dòng)后胎心率基線加速<15 r/min時(shí)判斷為無(wú)反應(yīng)型，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.2.2 胎兒腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈RI、PI及S/D值 產(chǎn)婦行常規(guī)超聲檢查后，選取胎兒腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈靠近近場(chǎng)者，脈沖多普勒取樣線與血管的夾角<20°，取樣容積2 mm；于胎兒雙頂徑的腦平面將探頭向基底部平移，顯示向兩側(cè)走形的大腦中動(dòng)脈，將取樣容積置于大腦中動(dòng)脈中段，即獲取血流頻譜，同時(shí)，掃查胎兒腎臟，待腎門結(jié)構(gòu)得以清晰顯示，獲得5個(gè)以上輪廓清晰的頻譜結(jié)構(gòu)后，凍結(jié)圖像。從而根據(jù)各自血流頻譜，測(cè)量腎動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)及收縮末期峰值(S)與舒張末期峰值(D)的比值S/D值。

1.2.3 胎兒靜脈導(dǎo)管分流率預(yù)測(cè) 于胎兒腹部橫切面上顯示臍靜脈肝內(nèi)段，測(cè)量臍靜脈內(nèi)徑(DUV)。并將取樣容積置于臍靜脈中段，獲取血流頻譜，測(cè)量臍靜脈最大流速(Vmax-UV)，計(jì)算臍靜脈血流量。與胎兒腹部近中線矢狀切面或斜橫切面上沿臍靜脈向頭側(cè)追蹤至其末端分支見(jiàn)臍靜脈導(dǎo)管(DV)，再測(cè)量臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑(DDV)，并將取樣容積置于臍靜脈導(dǎo)管入口處，獲取血流頻譜，測(cè)量心室收縮期峰值流速(Vmax-DV)。計(jì)算靜脈導(dǎo)管分流率，公式：DV血流量(QDV)=3.14×0.7(Vmax-DV)×(DDV/2)2；UV 血流量(QUV)計(jì)算方法同上；DV分流率=QDV/QUV。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎動(dòng)脈RI>0.82、 PI>2.10、S/D>5.80；(2)大腦中動(dòng)脈RI<0.65、PI<1.44、S/D<4.00；(3)DV分流率>50%；(4)胎心監(jiān)護(hù)中胎心率基線無(wú)加速或加速<15bpm、持續(xù)時(shí)間<15 s(無(wú)反應(yīng)型)；(5)分娩后新生兒1 min Apgar評(píng)分≤7分，羊水糞染Ⅱ°～Ⅲ°。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦胎兒胎心率，腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D值以及DV分流率。對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析。比較研究組產(chǎn)婦中胎心監(jiān)護(hù)和聯(lián)合檢測(cè)方法的靈敏度、特異度以及陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。使用Logistic回歸分析進(jìn)行獨(dú)立因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦胎兒胎心率，腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D值以及DV分流率

研究組產(chǎn)婦的胎兒胎心率、腎動(dòng)脈的RI、PI、S/D均顯著高于對(duì)照組，同時(shí)，大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D以及DV分流率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 各指標(biāo)的Logistic回歸分析結(jié)果

胎心率、腎動(dòng)脈RI、PI、S/D與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生呈正相關(guān)，大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D、DV分流率與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 比較兩組產(chǎn)婦胎兒胎心率，腎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D值以及DV分流率

(n=80)

表2 各指標(biāo)的Logistic回歸分析

2.3 產(chǎn)婦中胎心監(jiān)護(hù)和聯(lián)合檢測(cè)方法的靈敏度、特異度以及陽(yáng)性率

研究組80例妊高癥產(chǎn)婦中在剖宮產(chǎn)后確診為胎兒宮內(nèi)窘迫的患者共有52例，胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查的靈敏度為92.31%，特異度為96.43%，陽(yáng)性率為94.23%，均顯著高于單純胎心監(jiān)護(hù)的診斷效果(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 胎心監(jiān)護(hù)和聯(lián)合檢測(cè)方法的靈敏度、特異度以及陽(yáng)性率 (例，%)

3 討 論

胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生急性或慢性缺氧，導(dǎo)致胎兒生命體征嚴(yán)重惡化的綜合性癥狀，胎兒宮內(nèi)窘迫不僅會(huì)導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)發(fā)育嚴(yán)重受損，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致新生兒死亡率升高[6-7]，降低分娩質(zhì)量。妊高癥是妊娠期常見(jiàn)的一類并發(fā)癥，妊高癥產(chǎn)婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通產(chǎn)婦。臨床中對(duì)妊高癥產(chǎn)婦及時(shí)進(jìn)行胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)測(cè)能夠降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低疾病對(duì)產(chǎn)婦和新生兒帶來(lái)的損傷，如何準(zhǔn)確預(yù)測(cè)并針對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫是目前臨床中的研究重點(diǎn)[8-10]。本研究旨在通過(guò)對(duì)比分析，探究使用彩色多普勒超聲檢查胎兒腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管分流率對(duì)妊高癥患者胎兒宮內(nèi)窘迫診斷的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦的胎兒胎心率、腎動(dòng)脈的RI、PI、S/D均顯著高于對(duì)照組，同時(shí)，大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D以及DV分流率均顯著低于對(duì)照組；胎心率、腎動(dòng)脈RI、PI、S/D與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生呈正相關(guān)，大腦中動(dòng)脈RI、PI、S/D、DV分流率與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。使用彩色多普勒超聲檢查妊高癥產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)血流情況發(fā)現(xiàn)，妊高癥產(chǎn)婦胎兒腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及靜脈導(dǎo)管分流率均和健康產(chǎn)婦有較為明顯的差異，說(shuō)明通過(guò)彩色多普勒超聲檢查血流狀況可以作為胎兒宮內(nèi)情況的觀測(cè)指標(biāo)。同時(shí)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在研究組80例產(chǎn)婦中，最終確診為胎兒宮內(nèi)窘迫的患者共有52例，胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查的靈敏度為92.31%，特異度為96.43%，陽(yáng)性率為94.23%，均顯著高于單純胎心監(jiān)護(hù)的診斷效果。由于腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及靜脈導(dǎo)管均是胎兒血流供應(yīng)中較為重要的血管或分支，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查血流狀態(tài)后，相較于傳統(tǒng)的單純胎心監(jiān)護(hù)，能夠更為全面的反映胎兒的功能狀態(tài)，尤其是血流和供氧情況，有利于預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生情況。

大腦中動(dòng)脈是胎兒大腦半球中最為重要的供血血管，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查大腦中動(dòng)脈血流指標(biāo)，能夠較為快速的評(píng)估胎兒的腦血流狀態(tài)，是衡量胎兒腦部神經(jīng)供血供氧狀態(tài)的重要方式[11]。當(dāng)胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生缺氧時(shí)，其外周血管會(huì)收縮，以保證腦部、心臟等重要器官的血流量[12]，因此在輕度缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈的各項(xiàng)阻抗指標(biāo)能夠更為快速的作出反應(yīng)，和傳統(tǒng)的臍動(dòng)脈指標(biāo)相比，診斷效果更為靈敏。而腎動(dòng)脈作為胎兒體循環(huán)中的重要血管分支，其在胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)測(cè)中的作用在近年來(lái)得到了肯定，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查腎動(dòng)脈各項(xiàng)指標(biāo)，能夠?qū)μ后w循環(huán)狀態(tài)作出較為快速準(zhǔn)確的評(píng)估[13-14]。當(dāng)缺氧發(fā)生時(shí)，胎兒的腎血管發(fā)生收縮，血流量減小，外周血流阻力增大，使得腎小球?yàn)V過(guò)率減少，進(jìn)一步影響胎兒的尿量，使得羊水減少，胎兒宮內(nèi)窘迫情況會(huì)發(fā)生進(jìn)一步惡化，通過(guò)對(duì)腎動(dòng)脈指標(biāo)間監(jiān)測(cè)，能夠?qū)δ壳疤簩m內(nèi)窘迫程度進(jìn)行一定的評(píng)估，具有較大的臨床意義。而靜脈導(dǎo)管作為胎兒體循環(huán)中的重要分支，是胎兒時(shí)期特有的靜脈通路，對(duì)調(diào)節(jié)胎兒血流分配具有非常重要的作用，對(duì)保障胎兒顱腦、冠脈及心肌等重要臟器的供氧有著重要的意義[15-16]。既往的研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫后，靜脈導(dǎo)管的分流率會(huì)發(fā)生明顯的變化，靜脈導(dǎo)管分流率的異常是預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的重要依據(jù)。當(dāng)缺血缺氧發(fā)生時(shí)，由于大腦血供的保護(hù)機(jī)制，會(huì)使得靜脈導(dǎo)管發(fā)生擴(kuò)張，從而使得臍靜脈進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的血流量增大，提高心腦供血水平。因此，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及靜脈導(dǎo)管情況對(duì)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)都有著重要的臨床意義。

綜上所述，使用胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查胎兒腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及靜脈導(dǎo)管分流率，在對(duì)診斷妊高癥產(chǎn)婦胎兒宮內(nèi)窘迫具有更好的預(yù)測(cè)效果，便于臨床診斷和治療，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查能夠更好的檢測(cè)妊高癥產(chǎn)婦胎兒狀況，值得在臨床中推廣應(yīng)用。