馬德云，張衛(wèi)民2，王曉平，應錦華，鄭靖莉

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科，2.放射科，廣東 東莞 523750)

宮腔粘連是指由于感染、創(chuàng)傷、手術等因素導致的子宮內(nèi)膜基底層損傷，引起宮腔、宮頸管發(fā)生粘連，可影響患者的生育功能。中、重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜破壞嚴重，子宮容受性差，即便懷孕也易發(fā)生流產(chǎn)[1]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術是在宮腔鏡輔助下分離或切開宮腔粘連，以恢復正常月經(jīng)、改善妊娠結(jié)局，同時具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，是目前臨床治療宮腔粘連的常用方法[2]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術可有效分離宮腔粘連，但同時也會造成新的子宮內(nèi)膜損傷而引起粘連。這是由于實施電切操作時電切環(huán)溫度較高，引起組織受熱、脫水，熱損傷破壞組織結(jié)構(gòu)[3]。單、雙極系統(tǒng)均是通過熱效應破壞組織結(jié)構(gòu)以達到切割目的，但其工作原理不同，對組織細胞產(chǎn)生的熱損傷也有差別[4]。本研究探討了單、雙極宮腔鏡電切術治療宮腔粘連對子宮內(nèi)膜修復的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年9月在本院治療的宮腔粘連患者200例，納入標準：(1)診斷符合美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標準；(2)患者及家屬知情同意。(3)本文經(jīng)本院倫理學會批準。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)等疾??；(2)因卵巢、垂體、下丘腦病變引起的閉經(jīng)。根據(jù)手術方式分為觀察組(n=98)和對照組(n=102)，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療及隨訪方法

兩組手術器械均在月經(jīng)干凈后5天內(nèi)接受宮腔鏡手術，宮腔電切鏡生產(chǎn)廠家為日本Olympus公司。B超監(jiān)護儀器生產(chǎn)廠家為美國GE公司(型號Voluson-730Pro)，探頭頻率3.5 MHZ。術前做腸道準備，術前2h于肛門內(nèi)放置卡孕栓以軟化宮頸。行靜脈全身麻醉，手術全程在B超監(jiān)護下操作?；颊呷“螂捉厥?，擴官棒逐號擴張宮頸至l0號。邊膨?qū)m邊置入宮腔鏡，在B超監(jiān)護下進行宮腔鏡手術，分離粘連、恢復子宮腔正常形態(tài)。首先采用針狀電極打開宮腔粘連，環(huán)狀電極切除粘連組織，標本送病理檢查。如合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔等病變者同時處理，使宮底部充分顯露，兩側(cè)輸卵管開口清晰可見。

觀察組給予雙極電切術，雙極電切功率：180～200 W，膨?qū)m介質(zhì)：0.9%氯化鈉溶液。對照組給予單極電切術，單極電切功率：40～80 W，膨?qū)m介質(zhì)：5%葡萄糖溶液。兩組膨?qū)m液3 000～5 000 mL，膨?qū)m壓力：100 mmHg，膨?qū)m液流速200 mL/min，電極移動速度1～1.5 cm/s。電切手術盡量控制在60 min內(nèi)完成，手術時間過長者建議二期手術。

術畢注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2 mL預防粘連，并給予戊酸雌二醇片和黃體酮膠囊序貫治療3個療程。術后隨訪3個月觀察療效和并發(fā)癥情況，行B超檢查測量子宮內(nèi)膜厚度，血液樣本檢測性激素水平，并運用宮腔鏡檢查患者宮腔形態(tài)。

1.3 檢測方法

兩組均于術后3個月時進行B超檢查，囑患者膀胱充盈后測量子宮內(nèi)膜厚度，檢測儀器為美國GE公司型號Voluson-730Pro型超聲診斷儀。分別于術前和術后3個月于清晨抽取空腹外周靜脈血3 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑10 cm、離心時間5 min分離血清雌二醇(E2)、孕酮(P)，采用電化學發(fā)光法測定水平，檢測儀器：羅氏e601全自動化學發(fā)光免疫分析儀，試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。

1.4 療效標準

術后3個月進行宮腔鏡復查治愈：患者月經(jīng)恢復，宮腔形態(tài)正常；有效：患者月經(jīng)恢復，但月經(jīng)量仍少，宮腔形態(tài)基本正常；無效：患者月經(jīng)未恢復，復查宮腔再粘連?？傆行?治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

從表2可見，觀察組治愈率、有效率均優(yōu)于對照組，說明宮腔鏡雙極電切術比單極電切術治療宮腔粘連有較好的效果(P<0.05)。

表2 兩組治療療效比較 (例，%)

2.2 兩組術后3個月B超檢查

如表3所示，觀察組術后內(nèi)膜厚度明顯高于對照組(P<0.05)，說明宮腔鏡雙極電切術比單極電切術治療宮腔粘連對子宮內(nèi)膜的損傷小，恢復快。

表3 兩組術后3個月B超檢查

2.3 兩組手術前后血清E2、P水平比較

與術前比較，兩組組術后3個月后，E2、P升高明顯(P<0.05)；但術后3個月，兩組血清E2、P水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明宮腔鏡雙極電切術比單極電切術對卵巢功能的恢復在三個月后無顯著差異，見表4。

表4 兩組手術前后血清E2、P水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術中發(fā)生電解質(zhì)紊亂2例，子宮穿孔2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，對照組發(fā)生子宮穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.98%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.905，P=0.341>0.05)。

3 討 論

宮腔粘連又稱Asheman綜合征，其本質(zhì)是子宮內(nèi)膜纖維化，可導致月經(jīng)異常、不孕、反復流產(chǎn)等。宮腔感染、宮腔侵入性操作時粗暴操作所致的醫(yī)源性損傷均可導致子宮內(nèi)膜基底層損傷，繼而發(fā)生宮腔粘連[5]。近年來隨著人工流產(chǎn)率的增加，宮腔粘連發(fā)生率也隨之上升。宮腔鏡下宮腔粘連切除術是目前臨床處理宮腔粘連的首選方法，常在腹腔鏡或B超輔助下實施[6]。開腹手術治療宮腔粘連現(xiàn)在很少采用，除非在宮腔鏡下分離很困難[7]。

宮腔鏡下手術視野清晰，可有效分離或切開宮腔粘連，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，術中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，術后應用透明質(zhì)酸預防粘連，并預防性應用抗生素防止感染，以減少再次粘連的風險[8]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術可能造成新的子宮內(nèi)膜損傷而引起宮腔粘連。這與術中電切操作時電切環(huán)溫度較高引起的組織損傷有關，如何減少電切損傷是宮腔鏡手術的重要研究課題[9]。單、雙極電切系統(tǒng)均是通過熱效應破壞組織結(jié)構(gòu)以達到切割目的，但其工作原理不同，對組織細胞產(chǎn)生的熱損傷也有差別[10]。

本研究中采用雙極電切系統(tǒng)治療者療效優(yōu)于采用單極電切系統(tǒng)治療者，術后患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯高于采用單極電切系統(tǒng)治療者。這一結(jié)果提示，相比較單極電切術，宮腔鏡雙極電切術治療宮腔粘連有較好的效果，更有助于子宮內(nèi)膜修復，以恢復正常的月經(jīng)和宮腔形態(tài)。這可能是由于單極電切系統(tǒng)的電路經(jīng)過人體全身，產(chǎn)生的熱效應相對較大，對子宮內(nèi)膜基底部及鄰近組織造成的熱損傷程度也較嚴重，單極電極經(jīng)過的剖面兩側(cè)和下方可形成一條狹窄的熱壞死帶，可導致新的瘢痕組織形成[11]，而雙極電路系統(tǒng)電路僅經(jīng)過部分組織，不需使用回路的電極板，其造成的熱損傷相對局限，極少累計鄰近器官和組織，術后子宮內(nèi)膜修復更快，產(chǎn)生新的瘢痕組織和再次粘連的風險小，因此月經(jīng)和宮腔形態(tài)可得到更好的恢復[12]。

性激素水平是反映子宮、卵巢功能的常用血清學指標。流產(chǎn)、清宮等宮腔操作后引起雌孕激素水平下降，進而導致月經(jīng)量少、子宮萎縮[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術后3個月E2、P較術前升高，術后3個月時血清E2、P水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這一結(jié)果提示，宮腔鏡單極電切術和雙極電切術治療宮腔粘連時均可改善子宮、卵巢功能，其對子宮、卵巢功能的影響程度相仿。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡雙極電切術治療時術中發(fā)生電解質(zhì)紊亂2例，子宮穿孔2例。這是由于采用宮腔鏡雙極電切術治療時雙極系統(tǒng)必須在電解質(zhì)溶液中工作，因此使用0.9%氯化鈉溶液作為離子膨?qū)m介質(zhì)，易造成電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥[14]。子宮穿孔與患者宮腔邊緣或纖維肌性粘連有關，宮腔鏡操作時稍有不慎即可能導致子宮穿孔[15]，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，宮腔鏡雙極電切術治療宮腔粘連可引起電解質(zhì)紊亂、子宮穿孔等并發(fā)癥，但其發(fā)生率較低，并未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性良好。雖然，在臨床上兩種方法應用比較成熟，但是為了進行更好的推廣，還需進一步用大數(shù)據(jù)進行調(diào)查研究，以期提高宮腔鏡治療宮腔粘連療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，相比較單極電切術，宮腔鏡雙極電切術治療宮腔粘連有較好的效果，有助于子宮內(nèi)膜和卵巢功能修復。