馬德云，張衛(wèi)民2，王曉平，應(yīng)錦華，鄭靖莉

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科，2.放射科，廣東 東莞 523750)

宮腔粘連是指由于感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜基底層損傷，引起宮腔、宮頸管發(fā)生粘連，可影響患者的生育功能。中、重度宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，子宮容受性差，即便懷孕也易發(fā)生流產(chǎn)[1]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)是在宮腔鏡輔助下分離或切開宮腔粘連，以恢復(fù)正常月經(jīng)、改善妊娠結(jié)局，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床治療宮腔粘連的常用方法[2]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)可有效分離宮腔粘連，但同時(shí)也會(huì)造成新的子宮內(nèi)膜損傷而引起粘連。這是由于實(shí)施電切操作時(shí)電切環(huán)溫度較高，引起組織受熱、脫水，熱損傷破壞組織結(jié)構(gòu)[3]。單、雙極系統(tǒng)均是通過(guò)熱效應(yīng)破壞組織結(jié)構(gòu)以達(dá)到切割目的，但其工作原理不同，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生的熱損傷也有差別[4]。本研究探討了單、雙極宮腔鏡電切術(shù)治療宮腔粘連對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年9月在本院治療的宮腔粘連患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者及家屬知情同意。(3)本文經(jīng)本院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)等疾??；(2)因卵巢、垂體、下丘腦病變引起的閉經(jīng)。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(n=98)和對(duì)照組(n=102)，兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療及隨訪方法

兩組手術(shù)器械均在月經(jīng)干凈后5天內(nèi)接受宮腔鏡手術(shù)，宮腔電切鏡生產(chǎn)廠家為日本Olympus公司。B超監(jiān)護(hù)儀器生產(chǎn)廠家為美國(guó)GE公司(型號(hào)Voluson-730Pro)，探頭頻率3.5 MHZ。術(shù)前做腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2h于肛門內(nèi)放置卡孕栓以軟化宮頸。行靜脈全身麻醉，手術(shù)全程在B超監(jiān)護(hù)下操作。患者取膀胱截石位，擴(kuò)官棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至l0號(hào)。邊膨?qū)m邊置入宮腔鏡，在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，分離粘連、恢復(fù)子宮腔正常形態(tài)。首先采用針狀電極打開宮腔粘連，環(huán)狀電極切除粘連組織，標(biāo)本送病理檢查。如合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔等病變者同時(shí)處理，使宮底部充分顯露，兩側(cè)輸卵管開口清晰可見。

觀察組給予雙極電切術(shù)，雙極電切功率：180～200 W，膨?qū)m介質(zhì)：0.9%氯化鈉溶液。對(duì)照組給予單極電切術(shù)，單極電切功率：40～80 W，膨?qū)m介質(zhì)：5%葡萄糖溶液。兩組膨?qū)m液3 000～5 000 mL，膨?qū)m壓力：100 mmHg，膨?qū)m液流速200 mL/min，電極移動(dòng)速度1～1.5 cm/s。電切手術(shù)盡量控制在60 min內(nèi)完成，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者建議二期手術(shù)。

術(shù)畢注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2 mL預(yù)防粘連，并給予戊酸雌二醇片和黃體酮膠囊序貫治療3個(gè)療程。術(shù)后隨訪3個(gè)月觀察療效和并發(fā)癥情況，行B超檢查測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，血液樣本檢測(cè)性激素水平，并運(yùn)用宮腔鏡檢查患者宮腔形態(tài)。

1.3 檢測(cè)方法

兩組均于術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行B超檢查，囑患者膀胱充盈后測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，檢測(cè)儀器為美國(guó)GE公司型號(hào)Voluson-730Pro型超聲診斷儀。分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月于清晨抽取空腹外周靜脈血3 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑10 cm、離心時(shí)間5 min分離血清雌二醇(E2)、孕酮(P)，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定水平，檢測(cè)儀器：羅氏e601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查治愈：患者月經(jīng)恢復(fù)，宮腔形態(tài)正常；有效：患者月經(jīng)恢復(fù)，但月經(jīng)量仍少，宮腔形態(tài)基本正常；無(wú)效：患者月經(jīng)未恢復(fù)，復(fù)查宮腔再粘連。總有效=治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

從表2可見，觀察組治愈率、有效率均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明宮腔鏡雙極電切術(shù)比單極電切術(shù)治療宮腔粘連有較好的效果(P<0.05)。

表2 兩組治療療效比較 (例，%)

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月B超檢查

如表3所示，觀察組術(shù)后內(nèi)膜厚度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明宮腔鏡雙極電切術(shù)比單極電切術(shù)治療宮腔粘連對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷小，恢復(fù)快。

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月B超檢查

2.3 兩組手術(shù)前后血清E2、P水平比較

與術(shù)前比較，兩組組術(shù)后3個(gè)月后，E2、P升高明顯(P<0.05)；但術(shù)后3個(gè)月，兩組血清E2、P水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明宮腔鏡雙極電切術(shù)比單極電切術(shù)對(duì)卵巢功能的恢復(fù)在三個(gè)月后無(wú)顯著差異，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清E2、P水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中發(fā)生電解質(zhì)紊亂2例，子宮穿孔2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，對(duì)照組發(fā)生子宮穿孔1例，并發(fā)癥發(fā)生率為0.98%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.905，P=0.341>0.05)。

3 討 論

宮腔粘連又稱Asheman綜合征，其本質(zhì)是子宮內(nèi)膜纖維化，可導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等。宮腔感染、宮腔侵入性操作時(shí)粗暴操作所致的醫(yī)源性損傷均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，繼而發(fā)生宮腔粘連[5]。近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)率的增加，宮腔粘連發(fā)生率也隨之上升。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)是目前臨床處理宮腔粘連的首選方法，常在腹腔鏡或B超輔助下實(shí)施[6]。開腹手術(shù)治療宮腔粘連現(xiàn)在很少采用，除非在宮腔鏡下分離很困難[7]。

宮腔鏡下手術(shù)視野清晰，可有效分離或切開宮腔粘連，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸預(yù)防粘連，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素防止感染，以減少再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)[8]。宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)可能造成新的子宮內(nèi)膜損傷而引起宮腔粘連。這與術(shù)中電切操作時(shí)電切環(huán)溫度較高引起的組織損傷有關(guān)，如何減少電切損傷是宮腔鏡手術(shù)的重要研究課題[9]。單、雙極電切系統(tǒng)均是通過(guò)熱效應(yīng)破壞組織結(jié)構(gòu)以達(dá)到切割目的，但其工作原理不同，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生的熱損傷也有差別[10]。

本研究中采用雙極電切系統(tǒng)治療者療效優(yōu)于采用單極電切系統(tǒng)治療者，術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯高于采用單極電切系統(tǒng)治療者。這一結(jié)果提示，相比較單極電切術(shù)，宮腔鏡雙極電切術(shù)治療宮腔粘連有較好的效果，更有助于子宮內(nèi)膜修復(fù)，以恢復(fù)正常的月經(jīng)和宮腔形態(tài)。這可能是由于單極電切系統(tǒng)的電路經(jīng)過(guò)人體全身，產(chǎn)生的熱效應(yīng)相對(duì)較大，對(duì)子宮內(nèi)膜基底部及鄰近組織造成的熱損傷程度也較嚴(yán)重，單極電極經(jīng)過(guò)的剖面兩側(cè)和下方可形成一條狹窄的熱壞死帶，可導(dǎo)致新的瘢痕組織形成[11]，而雙極電路系統(tǒng)電路僅經(jīng)過(guò)部分組織，不需使用回路的電極板，其造成的熱損傷相對(duì)局限，極少累計(jì)鄰近器官和組織，術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)更快，產(chǎn)生新的瘢痕組織和再次粘連的風(fēng)險(xiǎn)小，因此月經(jīng)和宮腔形態(tài)可得到更好的恢復(fù)[12]。

性激素水平是反映子宮、卵巢功能的常用血清學(xué)指標(biāo)。流產(chǎn)、清宮等宮腔操作后引起雌孕激素水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)量少、子宮萎縮[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3個(gè)月E2、P較術(shù)前升高，術(shù)后3個(gè)月時(shí)血清E2、P水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果提示，宮腔鏡單極電切術(shù)和雙極電切術(shù)治療宮腔粘連時(shí)均可改善子宮、卵巢功能，其對(duì)子宮、卵巢功能的影響程度相仿。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用宮腔鏡雙極電切術(shù)治療時(shí)術(shù)中發(fā)生電解質(zhì)紊亂2例，子宮穿孔2例。這是由于采用宮腔鏡雙極電切術(shù)治療時(shí)雙極系統(tǒng)必須在電解質(zhì)溶液中工作，因此使用0.9%氯化鈉溶液作為離子膨?qū)m介質(zhì)，易造成電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥[14]。子宮穿孔與患者宮腔邊緣或纖維肌性粘連有關(guān)，宮腔鏡操作時(shí)稍有不慎即可能導(dǎo)致子宮穿孔[15]，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，宮腔鏡雙極電切術(shù)治療宮腔粘連可引起電解質(zhì)紊亂、子宮穿孔等并發(fā)癥，但其發(fā)生率較低，并未顯著增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。雖然，在臨床上兩種方法應(yīng)用比較成熟，但是為了進(jìn)行更好的推廣，還需進(jìn)一步用大數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查研究，以期提高宮腔鏡治療宮腔粘連療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，相比較單極電切術(shù)，宮腔鏡雙極電切術(shù)治療宮腔粘連有較好的效果，有助于子宮內(nèi)膜和卵巢功能修復(fù)。