陶 婷彭敏丹許 茜鄭 潔吳仕元

(1.衡陽市婦幼保健院，湖南 衡陽 421001；2.岳陽市婦幼保健院，湖南 岳陽 414000)

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼保健工作水平及母嬰安全管理的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也是國(guó)務(wù)院《中國(guó)婦女發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2020年)》指標(biāo)之一[1]，近年來，隨著國(guó)家母嬰安全五項(xiàng)行動(dòng)的實(shí)施，醫(yī)療管理與技術(shù)水平的提高，我國(guó)的孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在差距。降低孕產(chǎn)婦死亡率作為我國(guó)婦幼保健及產(chǎn)科工作的重點(diǎn)，進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡原因及其影響因素分析，可以為針對(duì)性地制定有效干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，本文對(duì)2011—2018年間孕產(chǎn)婦死亡變化趨勢(shì)進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來自岳陽市2011年至2018年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)對(duì)象為岳陽地區(qū)內(nèi)有正式戶口的孕產(chǎn)婦，從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi)，死亡原因與妊娠有關(guān)，不包括意外事件死亡的孕產(chǎn)婦。

1.2 監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量控制

按照國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)方法，通過岳陽市三級(jí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，按照《中國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)》中規(guī)定要求進(jìn)行縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案評(píng)審，分析影響死亡的主要因素及明確死亡直接原因。各級(jí)部門均有專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的收集整理與質(zhì)控。

1.3 方法

回顧分析死亡孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、妊娠高危因素、分娩地點(diǎn)、分娩方式、死亡地點(diǎn)、死亡原因、評(píng)審結(jié)果等，孕產(chǎn)婦死亡構(gòu)成可分為直接產(chǎn)科因素與間接產(chǎn)科因素，直接產(chǎn)科因素死亡：指由于妊娠狀態(tài)(妊娠、分娩、產(chǎn)褥期)下的產(chǎn)科并發(fā)癥、由于醫(yī)療的操作干預(yù)、疏忽遺漏、處理不當(dāng)或由于上述任何一個(gè)情況而引起的一系列事件導(dǎo)致的死亡。間接產(chǎn)科因素死亡：指由于以前已經(jīng)存在的疾病或在妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非產(chǎn)科直接因素引起，卻由于妊娠的影響而加重，從而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，如心血管疾病等。所有死亡病例由岳陽市孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組評(píng)審后再送湖南省孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審專家組評(píng)審，最終以省級(jí)評(píng)審結(jié)果為定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)錄入Excel 2003使用，SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 岳陽市2011至2018年孕產(chǎn)婦死亡率及評(píng)審結(jié)果

2011年至2018年岳陽市本地活產(chǎn)數(shù)(數(shù)據(jù)均按“3+1”報(bào)表模式統(tǒng)計(jì))478 602例，共計(jì)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡70例，孕產(chǎn)婦死亡率14.51/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率從2011年的24.94/10萬下降至2017年的10.78/10萬，2018年再創(chuàng)孕產(chǎn)婦死亡為0的突破，可避免死亡43例，占61.43%，不可避免死亡27例，占38.57%。岳陽市孕產(chǎn)婦死亡率隨年度變化呈波動(dòng)式的下降趨勢(shì)，將孕產(chǎn)婦死亡率與年度經(jīng)趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.43，P<0.01)。見表1。

表1 2011—2018年岳陽市孕產(chǎn)婦死亡情況統(tǒng)計(jì)

2.2 孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成及構(gòu)成比

70例孕產(chǎn)婦死亡中，直接產(chǎn)科原因34例，占48.75%,間接產(chǎn)科原因36例，占51.43%。直接產(chǎn)科原因中，羊水栓塞14例，占20.00%，第一位；產(chǎn)后出血12例，占17.14%，居第二位；妊娠高血壓疾病5例，占7.14%，居第三位；間接產(chǎn)科原因36例，間接產(chǎn)科原因中妊娠合并心臟病7例，占10%，居第一位；妊娠合并腦血管疾病6例，占8.57%，居第二位；其次為妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病、妊娠合并栓塞性疾病、妊娠合并胰腺炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并肝炎等，居第三位；妊娠免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、膿毒癥、主動(dòng)脈夾層、麻醉意外等均為不可忽略的原因之一。直接產(chǎn)科原因由2011年—2014年的67.74%下降到2015—2018年的32.26%(χ2=19.22，P<0.01)，其中產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡由2011年—2014年的32.26%下降到2015—2018年的6.45%(χ2=5.40，P<0.05)，妊娠期高血壓疾病由2011年—2014年的16.13%下降到2015—2018年的0%(χ2=5.04，P<0.05)，羊水栓塞由2011年—2014年為19.35%上升至2015—2018年為25.81%(χ2=0.27，P>0.05)。間接產(chǎn)科死因2011年—2014年為51.28%，2015—2018年為48.72%(χ2=0.25，P>0.05)，呈持平狀態(tài)。見表2。

2.3 孕產(chǎn)婦死亡其他因素分析

70例死亡孕產(chǎn)婦中，年齡最大40歲，最小19歲，平均年齡29.56歲，初產(chǎn)婦28例，占40.00%，經(jīng)產(chǎn)婦42例，占60.00%，產(chǎn)前死亡21例，占30.00%，中孕引產(chǎn)3例，占4.29%，占早孕人流1例，占1.43%，分娩后死亡的45例中，陰道分娩22例，占48.89%，剖宮產(chǎn)23例，占51.11%，縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩37例，占82.22%，縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡53例，占75.71%，產(chǎn)前評(píng)估為高危妊娠49例，占70%，流動(dòng)人口21例，占30%，計(jì)劃外妊娠34例，占48.57%。

表2 2011—2018年間岳陽市孕產(chǎn)婦死亡原因 (例，%)

3 討 論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡率的變化

岳陽市2011—2018年孕產(chǎn)婦死亡率呈明顯下降趨勢(shì)，全市平均孕產(chǎn)婦死亡率為14.63/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率從2011年的24.94/10萬下降至2017年的10.78/10萬，2018年再創(chuàng)孕產(chǎn)婦0死亡的突破，低于2014年全國(guó)平均死亡率20.10/10萬[2]，同時(shí)低于湖南省2013年孕產(chǎn)婦死亡平均水平15.95/10萬。王臨虹等[3-5]研究認(rèn)為提高孕產(chǎn)期保健服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)妊娠高危篩查與管理、建立孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度、關(guān)注重點(diǎn)人群是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率的下降與行政部門管理督導(dǎo)力度加大、母嬰安全五項(xiàng)行動(dòng)的實(shí)施特別是規(guī)范妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與高危妊娠專案管理、產(chǎn)科質(zhì)量控制督查力度的加大、危重孕產(chǎn)婦報(bào)告與轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)的建立與通暢、危重孕產(chǎn)婦救治能力與醫(yī)療護(hù)理水平的提高有著密切關(guān)系。2018年在全市實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦0死亡的突破，除了與某些機(jī)率有關(guān)外，更得益于2018年岳陽市產(chǎn)科質(zhì)控中心成立以來，加強(qiáng)了對(duì)基層醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量的全面督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了基層醫(yī)院危害母嬰安全管理的不規(guī)范操作與流程，完善了母嬰安全管理制度與應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)配備了必要的急救設(shè)備與藥品，加強(qiáng)了基層?jì)D產(chǎn)科醫(yī)生急救技能與急救知識(shí)培訓(xùn)與考核，完善了母嬰安全與高危妊娠的信息管理等，這樣使母嬰安全管理制度真正落到了實(shí)處，孕產(chǎn)婦死亡率得到有效控制。

3.2 孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比的變化

岳陽市2011—2018年孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成中，孕產(chǎn)婦死亡疾病譜正在發(fā)生變化，由表2得知以產(chǎn)科出血及妊娠期高血壓疾病為主的直接產(chǎn)科因素導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯下降，而妊娠合并癥等間接死亡原因呈平臺(tái)狀態(tài)，某些疾病如妊娠合并內(nèi)外科疾病等呈上升趨勢(shì)，這與發(fā)達(dá)國(guó)家孕產(chǎn)婦死亡規(guī)律相似，即隨著可避免直接產(chǎn)科死因的減少，妊娠合并癥導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡逐漸成為主要死因[6-9]。但直接產(chǎn)科因素中羊水栓塞居高不下，且呈上升趨勢(shì)，分析原因可能與基層醫(yī)院不規(guī)范的產(chǎn)科干預(yù)、基層醫(yī)生對(duì)羊水栓塞識(shí)別與處理不及時(shí)、基層醫(yī)院急救技能與水平欠缺有關(guān)，提示要降低羊水栓塞導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，必須規(guī)范基層產(chǎn)科醫(yī)生行為、減少產(chǎn)科干預(yù)、加強(qiáng)急救知識(shí)與急救技能培訓(xùn)以提高急救水平。產(chǎn)科合并癥的診治水平將直接影響孕產(chǎn)婦死亡率的變化，目前產(chǎn)科合并癥處理不足主要體現(xiàn)在產(chǎn)前檢查流于形式，導(dǎo)致妊娠合并癥診治不及時(shí)、診治不規(guī)范、處理能力差，且缺乏多學(xué)科的合作[10-11]，提示要降低間接產(chǎn)科因素導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，必須加強(qiáng)產(chǎn)前門診的規(guī)范管理，特別是妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與高危管理，在產(chǎn)科門診建立以產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、血液科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)，及時(shí)規(guī)范診治危及母嬰安全的妊娠合并癥與并發(fā)癥，以降低間接原因?qū)е碌脑挟a(chǎn)婦死亡。

3.3 孕產(chǎn)婦死亡其他影響因素

影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素有:一、孕產(chǎn)婦的人口特征:分析岳陽市2011—2018年孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn):(1)死亡的孕產(chǎn)婦年齡偏大，以30歲以上居多；(2)文化程度偏低，初中及以下文化程度者；(3)家庭平均年收入低；(4)農(nóng)村戶籍多。這與年齡偏大、經(jīng)濟(jì)水平不高、文化層次不高、戶口在農(nóng)村的孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期保健知識(shí)的獲得途徑較少及孕產(chǎn)期保健意識(shí)差等密切相關(guān)。二、各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題:從2011—2018年的評(píng)審結(jié)果來看，影響孕產(chǎn)婦死亡的首位原因?yàn)獒t(yī)療保健部門的知識(shí)技能不足，特別是縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)技能問題，具體表現(xiàn)在:(1)產(chǎn)科出血的處理不規(guī)范;(2)妊娠合并癥的處理能力不強(qiáng)，缺乏多學(xué)科協(xié)作;(3)產(chǎn)科操作的技術(shù)問題;(4)孕產(chǎn)期保健流于形式；(5)危重孕產(chǎn)婦報(bào)告、轉(zhuǎn)診、隨訪不規(guī)范等。三、個(gè)人知識(shí)技能和態(tài)度不足:(1)計(jì)劃外妊娠問題;(2)孕產(chǎn)期保健知識(shí)不足;(3)個(gè)人經(jīng)濟(jì)水平低。提示加強(qiáng)孕期健康宣教特別是低層次人群的健康宣教，提高孕產(chǎn)婦自我保健能力，同時(shí)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救技能培訓(xùn)與母嬰安全管理制度的落實(shí)是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。

3.4 干預(yù)措施

3.4.1 進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)，落實(shí)母嬰安全管理制度 (1)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦分級(jí)管理和急危重癥孕產(chǎn)婦會(huì)診轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，進(jìn)一步發(fā)揮市縣兩級(jí)產(chǎn)科救治中心和急危重癥孕產(chǎn)婦搶救小組作用，以進(jìn)一步提高全市急危重癥孕產(chǎn)婦救治的綜合能力。(2)加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房制度的落實(shí)，杜絕三級(jí)查房制度流于形式，及時(shí)會(huì)診、轉(zhuǎn)診，及時(shí)落實(shí)檢驗(yàn)、診斷及搶救措施。(3)加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦救治成功病例評(píng)審與孕產(chǎn)婦死亡病例評(píng)審制度的落實(shí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理方面存在的問題，積極整改，確保母嬰安全。(4)加強(qiáng)產(chǎn)科門診規(guī)范管理，規(guī)范妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與五色管理，加強(qiáng)高危妊娠個(gè)案專項(xiàng)管理與隨訪，對(duì)紅色、橙色、紫色高危做到發(fā)現(xiàn)一例、報(bào)告一例、管理一例、救治一例，絕不放過。

3.4.2 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救演練與急救知識(shí)培訓(xùn)，提高急救整體水平 針對(duì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的前幾位原因，面向全市產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生等組織舉辦孕產(chǎn)婦死亡防控系列專題培訓(xùn)班，以提高全體醫(yī)務(wù)工作者特別是產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)產(chǎn)科急危重癥的識(shí)別及搶救能力，加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦救治多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救演練，以提高全體醫(yī)護(hù)人員急救水平，提高產(chǎn)科急危重癥的搶救成功率。

3.4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)孕期健康宣教，提高孕產(chǎn)婦自我保健意識(shí) (1)利用電視、電臺(tái)、廣播等媒體以及節(jié)假日義診服務(wù)加大宣傳“降消”項(xiàng)目力度，提高群眾知曉率，提高貧困孕產(chǎn)婦利用公共衛(wèi)生服務(wù)資源的能力。(2)促進(jìn)開展愛嬰醫(yī)院，鼓勵(lì)設(shè)置產(chǎn)科醫(yī)院開設(shè)助產(chǎn)士門診，規(guī)范孕婦學(xué)校的孕期健康教育，督促產(chǎn)科醫(yī)生做好產(chǎn)檢時(shí)一對(duì)一健康宣教。(3)充分發(fā)揮社區(qū)健康的基層孕期宣教能，尤其是流動(dòng)孕產(chǎn)婦的健康宣教，努力提高廣大基層孕產(chǎn)婦的自我保健意識(shí)。