彭 瑩1,2，周建斌1

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421000；2.株洲市婦幼保健院，湖南 株洲 412000)

宮腔粘連(IUA)指各種因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜后致使宮腔出現(xiàn)部分或者完全粘連的情況，常見的原因是人工流產(chǎn)吸刮宮術(shù)或清宮術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷[1]。稽留流產(chǎn)因死亡的胚胎或胎盤組織變性或機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難，需長時(shí)間及反復(fù)清宮，因此極易出現(xiàn)宮腔粘連。有人在清宮術(shù)后輔以雌激素治療預(yù)防宮腔粘連形成及促進(jìn)內(nèi)膜增生，但療效欠佳[2]。本院對(duì)稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后使用芬嗎通治療，可有效減少術(shù)后陰道出血時(shí)間、出血量，縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，明顯降低宮腔粘連的發(fā)生率，取得滿意臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年1月至12月稽留流產(chǎn)患者共60例，觀察組32例，平均年齡(27.5±4.2)歲，平均孕周(10.8±1.4)周；對(duì)照組28例，平均年齡(26.5±3.2)歲，平均孕周(12.3±2.3)周，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，所有患者均在知情告知下自愿加入此次研究，并簽署知情同意書。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

合并排卵障礙、輔助生殖技術(shù)受孕者、妊娠物殘留、生殖道畸形、合并動(dòng)脈或靜脈血栓或有相關(guān)高危因素者、伴有偏頭痛及局灶性神經(jīng)癥狀、伴血管病變的糖尿病、高脂血癥或有嚴(yán)重肝臟疾病、既往宮腔粘連診斷明確、對(duì)芬嗎通過敏或有過敏史者。

1.3 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢查無異常，嚴(yán)格按照宮腔鏡下清宮手術(shù)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，明確清宮術(shù)后宮內(nèi)無組織物殘留，術(shù)前告知各項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染及益母草促宮縮治療，觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，術(shù)后當(dāng)天服用芬嗎通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)：前14天，每日口服1片白色片(內(nèi)含雌二醇1 mg)，后14天，每日口服1片灰色片(內(nèi)含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg)。兩組病人均術(shù)后3月返院行宮腔鏡檢查了解宮腔粘連發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)

采用美國生殖協(xié)會(huì)宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]比較兩組宮腔粘連發(fā)生情況：(1)宮腔粘連范圍：<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分。(2)粘連類型：薄膜樣為1分，薄膜與致密之間為2分，致密粘連為4分。(3)月經(jīng)情況：正常為0分，月經(jīng)微量為2分，閉經(jīng)為4分。Ⅰ級(jí)(輕度粘連)評(píng)分：1～4分，Ⅱ級(jí)(中度粘連)評(píng)分：5～8分，Ⅲ級(jí)(重度粘連)評(píng)分：9～12分。比較兩組術(shù)后7天出血量、陰道流血持續(xù)時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 宮腔粘連發(fā)生情況

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的患者有8例，其中1例為重度粘連，3例為中度，4例為輕度，宮腔粘連發(fā)生率為28.57%；觀察組術(shù)后有2例患者發(fā)生宮腔粘連，均為輕度，宮腔粘連發(fā)生率為6.25%，觀察組宮腔粘連發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組宮腔粘連發(fā)生情況

2.2 兩組患者術(shù)后出血時(shí)間、出血量、腹痛持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的比較

觀察組術(shù)后平均出血量、平均陰道流血持續(xù)時(shí)間、平均腹痛持續(xù)時(shí)間分別(53.1±15.67)mL、(4.5±1.27)天、(3.23±1.42)天，而對(duì)照組分別為(68.38±16.5)mL、(6.56±1.9)天、(6.27±1.35)天，觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組的平均月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(27.16±4.69)亦短于對(duì)照組(31.41±4.51，P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)情況

觀察組不良反應(yīng)5例，對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)頭暈胸悶2例，體質(zhì)量增加1例，皮膚瘙癢、皮疹2例，均為輕度，不影響日常生活及工作。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后出血時(shí)間、出血量、腹痛持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間的比較

3 討 論

稽留流產(chǎn)因已經(jīng)死亡鈣化的胚胎組織緊密附著于子宮壁，長時(shí)間及反復(fù)的清宮操作導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生宮腔粘連，對(duì)患者身體情況影響較大，可出現(xiàn)腹痛、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不孕[4-5]。因此，如何有效預(yù)防稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后宮腔粘連，成為目前婦產(chǎn)科學(xué)界的熱點(diǎn)問題[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連可能有以下原因：(1)術(shù)后機(jī)體抵抗力低，且宮頸口松弛，宮腔存在創(chuàng)面，出血時(shí)間長，細(xì)菌容易上行引發(fā)感染，侵入子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷面，引發(fā)子宮肌炎和子宮內(nèi)膜炎；(2)子宮內(nèi)膜修復(fù)多為不完全再生，且纖維組織過度增生，子宮內(nèi)膜功能受損，最終形成瘢痕，粘連發(fā)生。因此，縮短術(shù)后陰道流血時(shí)間，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生有助于預(yù)防術(shù)后宮腔粘連[7]。

芬嗎通(雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片)，是一種復(fù)合制劑，由雌二醇片和雌二醇地屈孕酮片包裝復(fù)合而成，其中雌二醇片含雌二醇1 mg；雌二醇地屈孕酮片含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg。芬嗎通使用后能模擬人體正常月經(jīng)周期，藥物中雌激素可迅速促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增殖，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，使術(shù)后出血時(shí)間縮短，出血量明顯減少[8-9]。后半周期加用地屈孕酮?jiǎng)t可促使宮頸黏液黏稠，形成黏液栓，對(duì)細(xì)菌上行進(jìn)行阻擋，預(yù)防宮腔感染，減少宮腔粘連的發(fā)生，同時(shí)使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，形成撤退性出血，使術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間亦縮短。

使用芬嗎通后極少數(shù)患者出現(xiàn)惡心頭暈、乳房脹痛、皮疹瘙癢、水腫等不良反應(yīng)，程度均比較輕微，生活工作可正常進(jìn)行。圍手術(shù)期宣教到位、手術(shù)操作精準(zhǔn)、并發(fā)癥預(yù)防處理得當(dāng)，對(duì)預(yù)后均有重要意義，能明顯降低宮腔粘連、重復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)失調(diào)、盆腔炎性疾病、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥發(fā)生，且能真正做到關(guān)愛育齡婦女生殖健康，促進(jìn)生殖健康工作順利開展[10]。

綜上所述，稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后予以芬嗎通治療效果明確，用藥安全，可縮短術(shù)后出血時(shí)間、減少出血量、縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、減少宮腔，值得臨床推廣。