梅 佳, 厲春林

(華中科技大學(xué)院附屬同濟醫(yī)學(xué)院同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

鼻空腸喂養(yǎng)管(鼻腸管)是通過在十二指腸或空腸中置入鼻飼管來給腸道內(nèi)的組織提供營養(yǎng)物質(zhì)的腸內(nèi)營養(yǎng)管，臨床醫(yī)學(xué)中主張在空腸中置入腸管?，F(xiàn)如今盲插鼻腸管廣泛應(yīng)用于具有返流誤吸以及胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受等患者身上，起到了不錯的效果。鼻腸營養(yǎng)管能夠給予人體鼻腔豐富的營養(yǎng)，為人體提供正常所需的營養(yǎng)機制，幫助患者恢復(fù)鼻腔功能，同時也能夠預(yù)防由于胃排空障礙而引起的多種并發(fā)癥。這種治療方式對于患有亞低溫、腸鳴音紊亂、格拉斯哥(GCS)不正常的患者具有很好的治療效果[1]。本文主要總結(jié)臨床上盲插螺旋型鼻腸營養(yǎng)管的置管方法、位置判斷、適應(yīng)癥、護理方法及堵管護理，現(xiàn)報告如下。

1 螺旋型鼻腸營養(yǎng)管材料的介紹

紐迪希亞制藥(無錫)公司研制出的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管被廣泛應(yīng)用于治療鼻腔疾病中，并取得了較好的效果。這種鼻腔管主要采用白色不透反射線的聚氨酯，末端為螺旋型，內(nèi)有不銹鋼引導(dǎo)絲。直徑為CH10，外徑為3.23～3.38 mm，內(nèi)徑為1.95～2.10 mm，總長度為145 cm。產(chǎn)品采用環(huán)氧乙烷滅菌。螺旋型鼻腸管頭部配有4個側(cè)面小孔，其外形為圓形，在距離管道23 cm處設(shè)有一個半徑為1.5 cm的圓形前端，能夠環(huán)繞腔道2.5圈。進行插管時，需要拉直螺旋前端，便于細管進入。如果將鋼絲撤出，管道本身會通過材料的記憶功能恢復(fù)到最初的螺旋狀，這為鼻腔管通過幽門提供了可能，并且停留在小腸的管道之中，其頭部包有親水性醫(yī)用涂覆液。引導(dǎo)鋼絲采用不銹鋼材質(zhì)，在其表面涂抹涂覆液，其成分主要為道康寧醫(yī)用級分散液，能夠起到潤滑的作用，方便鋼絲進入管道。

2 盲插鼻腸管置管方法

盲插法是一種通過嫻熟手法將導(dǎo)管送入人體的腸道部位而不需要借助外在的儀器材料發(fā)揮作用的置鼻腸管方法。盲插法侵入性相對較小，操作安全，但其對置管者要求較高。能否快速有效的將導(dǎo)管置入準(zhǔn)確位置，需要護理人員不斷的探索和研究。盲插盲腸管法根據(jù)插入的方式不同，可分為促進胃動力等待法、多導(dǎo)絲盲插法、胃內(nèi)注氣法以及按摩法等，各種方法的具體操作內(nèi)容如下。

2.1 胃內(nèi)注氣法

①評估患者的病情、有無置管禁忌癥。向家屬做好解釋工作，簽訂知情同意書，禁食6 h，并吸盡氣管切開處、口腔及鼻腔出分泌物。②讓患者保持坐位或者半臥位的狀態(tài)，利用引導(dǎo)絲將管道插入，固定住鼻腸管的連接頭以及鋼絲末端的連接柄。測量需要置入的深度，方法為：測量眉心到肚臍的長度做一個記號，并在該記號的50 cm處做一個記號。將20 mL生理鹽水注入到鼻腸管涂層中，并用無菌生理鹽水對管道進行消毒擦拭，便于插管。③選定鼻腔管的一側(cè)，將鼻道送入人體的鼻腔壁，待進入到喉部，需要將患者的頭彎曲再進行推進，保護患者的氣道。在鼻腔管的第一個標(biāo)記處，也就是胃部停止推送過程，抽取液體測量pH值以及雙人聽診確定鼻腸管到達胃部。④將患者按照側(cè)臥的方式放置，搖平病床頭，保證患者處于相對靜止、水平的位置，后向鼻腔道中注入一定量的氣體，通常以500 mL為宜。⑤當(dāng)鼻腸道進入到呼吸道的第二個標(biāo)記處，向患者的鼻腸道中注入20 mL空氣，如果胃部氣過水聲減弱或消失，周圍的水聲明顯提高，這就表示營養(yǎng)管進入到人體的腸道部位并進行液體的抽取工作。當(dāng)插管時遭遇較大阻力時切不可強行用力推送鼻腸管，應(yīng)該等待阻力減少或者消失后回彈出鼻腸管，將鼻腸末端折返到胃腔中并退回相應(yīng)的50 cm進程，然后重新進行操作。⑥利用腹部的X線來判斷鼻腸管推送的位置，拔除導(dǎo)絲，將鼻腸營養(yǎng)管固定于鼻翼部。王瑩等[2]將這種方法用于治療ICU重癥患者取到了不錯的效果，置管的成功率高達96%。這種方法在盲插鼻腸營養(yǎng)管中應(yīng)用最廣泛，應(yīng)用此種方法時置管者保持動作輕柔，隨著患者的呼吸運動克服鼻腸管與腸壁的摩擦力緩慢推進，置管中若遇阻力可適當(dāng)來回抽動鋼絲保持導(dǎo)管無打折現(xiàn)象[3]。這種方法的難點在于判斷鼻腔管的位置，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員才可以進行這種操作，切不可盲目進行。

2.2 促進胃動力等待法

促進胃動力等待法主要是利用胃腸道的蠕動過程，給予營養(yǎng)管一定的推動力，幫助鼻腸管穿過幽門進入空腸或者十二指腸。

2.2.1 按摩法： 留置鼻腸管時(證實鼻腸管進入胃內(nèi)后)及置管后4 h以順時針的方向按摩上腹部以促進胃蠕動，直到腹部平片證實鼻腸管到達十二指腸。按摩手法：將四肢并攏并放置于病患的小腹處，對患者的胃部體表進行按摩，均勻用力，并進行5 min的腹部壓力按摩。劉夕珍等[4]報道使用此法后72 h置管成功率提高到82.86%，明顯高于未進行按摩的患者。這說明腹部按摩能夠有效促進人體腸胃的蠕動，推動管道順利進入空腸或者十二指腸。腹部按摩能夠促進人體腸道的蠕動功能，刺激腸道壁，加快血液流通，使胃部血液活躍起來，加快循環(huán)。腹部按摩還可以刺激人體皮膚的觸覺以及相應(yīng)的壓力傳感器，將人體信息傳送給脊髓最終到達大腦，引起腦中的交感神經(jīng)興奮，刺激胃泌素的分泌。胃泌素具有促進胃蠕動、降低幽門張力作用，利于管道通過幽門[5]。這種方法簡單、經(jīng)濟、安全、患者易耐受，但是費時費力。

2.2.2 促胃動力藥輔助法： 這種方法是通過患者服用促胃動力藥物來實現(xiàn)患者的胃腸運動，使患者的胃腸蠕動次數(shù)增多，患者的胃腸蠕動能夠幫助鼻腸管通過人體幽門到達空腸或者十二指腸。具體方法如下：①對鼻尖至耳垂和劍突的距離進行標(biāo)記，并對與此標(biāo)記相距25 cm的地方進行另外的標(biāo)記。②鼻腸管在到達人體胃部后能夠向官腔注入適量的生理鹽水。③將引導(dǎo)鋼絲撤出鼻腸管約25 cm，然后繼續(xù)插管至第二標(biāo)記處。④引導(dǎo)鋼絲完全取出，在距離鼻腔外鼻腸管40 cm的位置處預(yù)留固定管(預(yù)留長度應(yīng)該能夠允許胃腸蠕動進入小腸為宜)。⑤留置后給予胃復(fù)安10 mg肌肉注射或者靜脈推注或者聯(lián)合應(yīng)用多潘立酮+奧沙必麗，促進鼻腸管通過幽門，順利到達空腸。⑥留置24 h后行X線腹部平片。胡北等[6]研究表明，使用促胃動力藥可以提高置管成功率。在韓曉麗等[7]的臨床研究報道中，在盲插鼻腸營養(yǎng)管過程中給予聯(lián)合胃動力藥物可使置管率高達93.4%。

2.3 多導(dǎo)絲置管法

多導(dǎo)絲置管法是指通過增加鼻腸營養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲來達到促進置管成功的效果。在管腔內(nèi)預(yù)留兩條導(dǎo)絲以增加剛度，具體方法如下：①將患者頭部抬高至離水平位置30°，或者在頭部放置枕頭，將患者的頸部前屈30°，防止鼻腸管插到呼吸道，損傷患者。②第一階段將鼻腸管盲插至眉心至肚臍距離(約為50 cm)?？焖傧虮悄c管內(nèi)注入20～30 mL空氣并于上腹部聽診，聞及氣過水聲判官鼻腸管位于胃腔后，開始第二階段緩慢置管。③在距鼻孔8～10 cm處握住鼻腸管并保持輕柔的推進力，隨著患者的呼吸，鼻腸管克服阻力緩慢前進。在前進過程中會感受到輕微的阻力，這屬于正常現(xiàn)象。如果阻力明顯增加，不要盲目用力推送；如果阻力突然消失，說明鼻腸管折返至胃腔內(nèi)盤繞。這兩種情況均應(yīng)將管道退至50 cm處重新進管。若鼻腸管緩慢進入達到75～80 cm處，大多數(shù)管端已通過幽門，應(yīng)繼續(xù)輕柔送管，遇到明顯阻力時結(jié)束插管，回抽液pH>7，提示為十二指腸液，妥善固定。這種方法在置管過程中可能導(dǎo)致患者劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致生命體征出現(xiàn)較大的波動，因此在置管過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，置管時間不應(yīng)過長。

3 鼻腸管的位置判斷方法

臨床醫(yī)學(xué)中廣泛用于鼻腸管位置判斷的方法包括對患者腹部進行拍片、聽診以及pH值測定等方法。胃內(nèi)注氣聽診是通過聽氣過水聲在人體的位置來對鼻腔管的位置進行判斷的，這種方法只能做出初步判斷。經(jīng)鼻腸管快速注入20 mL氣體，左上腹聞及氣過水聲提示管端位于胃內(nèi)，右上腹聞及氣過水聲提示管端已進入十二指腸，而左肋間則可以判斷管端距離空腸或者十二指腸的距離遠近。pH值測定能夠判斷鼻腸管是否已經(jīng)通過幽門[8]。胃液為無色或草綠色的液體且pH<5，呈酸性。腸液為金黃色或黃綠色且pH>7，呈堿性。腹部X線是判斷鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，置管8～12 h內(nèi)拍攝X線腹部平片以確切判斷置管位置[9]。但對于胃排空障礙的重癥患者，應(yīng)先采用聽診法、pH測定后，再進行腹部X線，以確認置管是否成功。

4 鼻腸管的護理

4.1 保持鼻腸管的通暢

將鼻腸營養(yǎng)管雙固定繞在耳后，避免管路牽拉、打折、受壓、滑脫。一般鼻腸營養(yǎng)管保留42 d，如果長期不更換容易堵管，開始實施腸內(nèi)營養(yǎng)時首先確定管道的位置，通過聽診的方式對人體的左上腹水聲大小進行判斷，分析導(dǎo)管末端是否到達胃腔內(nèi)部。右上腹聞及氣過水聲提示導(dǎo)管末端位于十二指腸，左肋腹聞及氣過水聲提示導(dǎo)管末端位于十二指腸遠端或空腸，在空腸內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑使用腸內(nèi)營養(yǎng)液。在輸注前使用38～40 ℃溫開水20～30 mL沖管，順暢，無阻力方可使用。在連續(xù)輸注4～6 h后沖洗管道1次。如需給予口服藥時，給藥前后均需用溫開水沖管，防止堵塞管道。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注完畢也需要使用溫開水充分沖洗鼻腸管。

4.2 營養(yǎng)液的輸注

營養(yǎng)液的輸注需要注意角度、速度、溫度、清潔度、濃度以及適應(yīng)度。角度：臥床患者床頭抬高30～45°，鼻飼完成后30 min內(nèi)保持半臥位；每4 h測定胃內(nèi)殘留量，如果超過200 mL，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報，能下床的患者，鼓勵其多下床活動，以促進胃腸蠕動。速度：以20～40 mL/h的速度開始輸注，6～8 h后根據(jù)患者的耐受力調(diào)整一次，最高可達100～125 mL/h。溫度：腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度保持在38～40°。保存在冰箱內(nèi)的營養(yǎng)液在輸注前30 min～1 h取出復(fù)溫。根據(jù)患者的體質(zhì)和對飲食溫度的喜好酌情給予加熱。清潔度：營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染、變質(zhì)，24 h內(nèi)使用完畢。調(diào)配和盛放營養(yǎng)液的容器應(yīng)清潔、無菌。濃度：由低濃度開始并不斷增加營養(yǎng)液的濃度。 適應(yīng)度：用于判斷患者的耐受能力，是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等病癥，并對患者的腸鳴音進行評估判定。

4.3 病情觀察

對患者進行定期檢查，觀察患者是否出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等不良現(xiàn)象。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生變化所引起的并發(fā)癥，會引起脫水、電解質(zhì)不平衡等現(xiàn)象。對患者采取半臥位的方式，防止腸管內(nèi)的營養(yǎng)液發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥[10]。對于神經(jīng)外科長期昏迷患者輸注時床頭抬高30～45°。對患者的腸管進行定期測量，觀察血常規(guī)、血糖等含量是否在合格范圍內(nèi)，剛開始檢查周期為1次/周，營養(yǎng)狀況穩(wěn)定后1～2周檢查1次[11]。

4.4 堵管護理

鼻腸營養(yǎng)管堵管的原因可歸結(jié)為管壁營養(yǎng)液黏附、不干凈，由酸性藥物使?fàn)I養(yǎng)液的蛋白質(zhì)凝固所導(dǎo)致的。需管飼的藥物要充分磨碎，分開注入，禁止經(jīng)鼻腸直接注入顆粒狀、糖衣狀藥物，盡量調(diào)成液體狀，管飼1種藥物需要20 mL溫開水沖洗管道。由于鼻腸營養(yǎng)管管腔較細，營養(yǎng)液使用前需充分搖勻。若管道堵塞時可使用20 mL注射器每2 h往鼻腸管內(nèi)注入溫開水30～50 mL反復(fù)正壓低壓沖洗管道，以此來使鼻腔管暢通，如果還無法讓其暢通，則可以用可樂、白酒或者5%碳酸氫鈉溶液對管道進行清洗，以達到暢通的目的。

5 小結(jié)

神經(jīng)外科重癥患者臨床主要表現(xiàn)意識障礙，人體的狀態(tài)處于應(yīng)激的活躍狀態(tài)，其身體對于營養(yǎng)的分解能力遠大于合成代謝的過程，導(dǎo)致人體的蛋白質(zhì)和負氧平衡紊亂，免疫功能下降，患者快速消瘦，對人體造成巨大傷害[12]。鼻腸營養(yǎng)管能夠幫助患者機體進行營養(yǎng)吸收，為人體提供充足的營養(yǎng)，保證人體的營養(yǎng)均衡。盲插鼻腸營養(yǎng)管的作用理念是“只要腸道還可以起作用，就要采取積極的措施給予營養(yǎng)支持”[13]，其優(yōu)點是給患者帶來的創(chuàng)傷小，經(jīng)濟實惠，適用于神經(jīng)外科重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，對降低患者誤吸的發(fā)生率，保證了重癥患者其營養(yǎng)供給有重要意義。