張 巍, 呂芯芮, 呂春華, 左揚(yáng)萍, 陳小俊, 彭晶晶, 覃 偉, 王子堯, 宋艷平, 劉 爽, 劉寶花

(1. 北京市朝陽(yáng)區(qū)衛(wèi)生信訪服務(wù)中心, 北京, 100026; 2. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院, 北京, 100191)

我國(guó)《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2017年底，全國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘?7.3%，其中65歲及以上人口占總?cè)丝诘?1.4%[1]，人口老齡化已成為我國(guó)面臨的重大挑戰(zhàn)之一。伴隨著人口的老齡化的加重，老年人口的疾病負(fù)擔(dān)也隨之而來(lái)[2]。老年人群中，85%同時(shí)患有2種主要疾病，50%同時(shí)患有3-4種主要疾病，老年人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)的需求日益增加[3]。然而，在此情況下，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)卻日趨小型化、養(yǎng)老功能弱化，面對(duì)老年人越來(lái)越多的需求，家庭成員感到力不從心[4]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供需不平衡、生活照料與醫(yī)療護(hù)理相互分隔的現(xiàn)狀更是加重了目前的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)[4],[5]。根據(jù)目前的養(yǎng)老現(xiàn)狀，在中國(guó)現(xiàn)有的養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上，探索新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式已成為大勢(shì)所趨。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的定義

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的說(shuō)法最早見于2013年9月國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))，《意見》提出積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。劉穩(wěn)等[4]學(xué)者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)定義為醫(yī)療與養(yǎng)老資源相結(jié)合，通過(guò)集醫(yī)療、康復(fù)、保健、護(hù)理、養(yǎng)老為一體，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更為重要的位置，是一種將生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，同時(shí)提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平[6]，是對(duì)傳統(tǒng)單一生活照料養(yǎng)老服務(wù)模式的補(bǔ)充和完善。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供需雙方和服務(wù)內(nèi)容

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供方，主要為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、康復(fù)醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院、護(hù)理院、老年公寓和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心等[4],[5]。服務(wù)的需方，包括身體基本健康且生活能自理、身體不健康但生活能自理和身體不健康且生活不能自理三類老年人，但主要面向生活不能自理且需要依賴中長(zhǎng)期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的老年人，包括失能及半失能、殘障、慢性病、大病恢復(fù)期以及絕癥晚期老年人等[4],[5],[7]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，包括日常生活照料、健康宣傳與講座、精神慰藉以及專業(yè)的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[4],[5]。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展現(xiàn)狀

近幾年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的熱門話題，研究?jī)?nèi)容主要涵蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的不同模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)開展過(guò)程中所面臨的不同風(fēng)險(xiǎn)和防范建議[8]-[9][10][11]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開展的現(xiàn)狀、困境及對(duì)策[12]-[13][14]，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策現(xiàn)狀[15],[16]，從業(yè)意愿[17],[18]等。本篇內(nèi)容主要綜述國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展現(xiàn)狀，包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的不同模式，列舉每一種模式開展較好的典型案例，并總結(jié)不同模式發(fā)展過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)或問題以及相關(guān)建議等。

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式

在國(guó)家相關(guān)政策的支持下，國(guó)內(nèi)不同的城市和地區(qū)都在不斷探索不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。孫永河等三位學(xué)者都認(rèn)為目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有三種模式[4],[5],[19]，分別為醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式，指醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置養(yǎng)老區(qū)域，如開設(shè)老年病床、康復(fù)護(hù)理區(qū)等，定期提供保健、康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)生等服務(wù)，或部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或民營(yíng)資本投入成立康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、老年病?？漆t(yī)院[8]；養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配套設(shè)置醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、門診部等[8]，或附近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐養(yǎng)老院，根據(jù)老年人的需求提供疾病的預(yù)防、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)；還有一種是醫(yī)養(yǎng)合(協(xié))作模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，結(jié)為定點(diǎn)對(duì)口服務(wù)單位，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人定期提供各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，該種服務(wù)模式可以實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)間的功能互補(bǔ)，也是目前實(shí)踐最為廣泛、效果最為明顯的一種模式[19]。除了以上三種模式之外，陳穎[8]等人還提出了第四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，即家庭醫(yī)生上門服務(wù)模式，以家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，與老年患者簽訂服務(wù)協(xié)議，為有需求的老年人上門提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)等[20]。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式典型案例

《關(guān)于確定第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》(國(guó)衛(wèi)辦家庭函〔2016〕644號(hào))確定了25個(gè)省(區(qū)、市)，50個(gè)市(區(qū))作為第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。同年《關(guān)于確定第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》(國(guó)衛(wèi)辦家庭函〔2016〕1004號(hào))在第一批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上增加了40個(gè)市(區(qū))作為第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，涵蓋29個(gè)省(區(qū)、市)。各單位在政策的支持下，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行了不同形式的探索，浮現(xiàn)出一批典型案例。

2.2.1 醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式

2.2.1.1 北京市朝陽(yáng)區(qū)： 朝陽(yáng)區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2014年11月正式建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”，主要收治轄區(qū)內(nèi)慢性病、生活不能自理且需要醫(yī)療救治、癌癥終晚期或臨終關(guān)懷的病人，病房工作人員的配備采取“醫(yī)生-護(hù)士-護(hù)理人員”的形式，協(xié)作管理病人，中心還推出“康復(fù)訓(xùn)練、持續(xù)照料、先治后養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的治療原則。此外，在一般醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，該中心還根據(jù)老年患者的病情和需求，拓展服務(wù)項(xiàng)目，開展合理的中醫(yī)特色內(nèi)容，如推拿按摩、艾灸、拔罐、敷貼、藥膳調(diào)養(yǎng)等，同時(shí)教授老年患者適宜的太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)養(yǎng)生保健鍛煉方式，使老年患者享受“中醫(yī)特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)[21]。

2.2.1.2 重慶市： 青杠老年護(hù)養(yǎng)中心是全國(guó)第一家由大型公立醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主辦，并已正式運(yùn)行的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在滿足老年人生活照料服務(wù)的同時(shí)，充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、保健等資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老的無(wú)縫融合，且提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)[22]。該老年護(hù)養(yǎng)中心在區(qū)域規(guī)劃上按照功能分類，設(shè)有養(yǎng)老區(qū)、慢病區(qū)等不同區(qū)域，根據(jù)老年人的身體狀況、自理能力和個(gè)性化需求評(píng)估結(jié)果，安排老年人入住不同的區(qū)域，定期派出醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)職業(yè)醫(yī)師坐診，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)保障[23]，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式的開展主要存在以下幾方面的問題：首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房在醫(yī)保制度上缺乏政策支持[21]。養(yǎng)老不屬于醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，由于報(bào)銷金額和住院時(shí)間的限制，使有些康復(fù)期較長(zhǎng)的老年患者不斷出院轉(zhuǎn)院，或壓床不出院，浪費(fèi)醫(yī)療資源，且養(yǎng)老床位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一性[24]。其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員隊(duì)伍方面存在醫(yī)護(hù)人員數(shù)量緊缺，養(yǎng)老護(hù)理隊(duì)伍不專業(yè)，養(yǎng)老護(hù)理員工作強(qiáng)度大、待遇低、缺乏工作積極性等問題[21]。此外，對(duì)于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于本身患者人滿為患，醫(yī)護(hù)人員不堪重負(fù)，缺乏開展內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管有此動(dòng)力，但由于本身財(cái)政補(bǔ)貼少、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺乏，導(dǎo)致能力不足[25]。針對(duì)以上問題，可以在政策方面進(jìn)行扶持，健全醫(yī)保機(jī)制并建立統(tǒng)一的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)[21],[24]；開展養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，逐步建立完善的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21],[24]；打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型專業(yè)團(tuán)隊(duì)，提高專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)水平，并建立合理的激勵(lì)措施，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[21],[24]；有條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還可以借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式，開展智能化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[24]。

2.2.2 養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式

2.2.2.1 廣東省江門市： 為滿足老年群體的要求，江門市2家典型的公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均增設(shè)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。江門市社會(huì)福利院內(nèi)部增設(shè)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)有床位500張，留醫(yī)床位60張。其內(nèi)部設(shè)有老年病?？坪涂祻?fù)科等，為老年人提供所需的醫(yī)療服務(wù)，是一所集養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、娛樂為一體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。鶴山市社會(huì)福利院屬于居家式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，配備醫(yī)務(wù)人員和老年護(hù)理人員，為自理、半自理及完全不能自理的老年人提供生活照料、康復(fù)、護(hù)理、老年保健、精神慰藉、搭配營(yíng)養(yǎng)餐、文化娛樂以及臨終關(guān)懷等各類服務(wù)。此外，江門市新會(huì)區(qū)頤和養(yǎng)老院由社會(huì)資本投資經(jīng)營(yíng)，內(nèi)部設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，配備200多張床位，在滿足老年人生活照料、文化娛樂的同時(shí)，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施規(guī)范的醫(yī)生查房、護(hù)理、護(hù)工制度，提供醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并與周圍的醫(yī)院開通老年人診療綠色通道，是一家集醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老為一體的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)[26]。

2.2.2.2 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)： 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)屬于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的先行示范區(qū)，早在2008年即開始推動(dòng)長(zhǎng)期照顧保障制度，長(zhǎng)庚養(yǎng)生村及護(hù)理之家是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的典型案例。長(zhǎng)庚養(yǎng)生村擁有舒適的戶外休閑區(qū)域，同時(shí)配有種植區(qū)，室內(nèi)室外環(huán)境優(yōu)雅，適合老年人居住生活。養(yǎng)生村主要收住生活可以自理的老年人，提供文化娛樂、教育培訓(xùn)等各色活動(dòng)，豐富老年人的日常生活。文化村設(shè)有社區(qū)醫(yī)院，為入住的老年人提供一系列醫(yī)療健康服務(wù)，如健康體檢、健康講座、特約門診、全天候健康監(jiān)控等，集養(yǎng)老、醫(yī)療、文化、生活、娛樂為一體。老年人入住之前會(huì)進(jìn)行健康體檢，患有疾病的老年人則可以入住護(hù)理之家。護(hù)理之家配備護(hù)士和護(hù)理員，設(shè)有老年疾病科室、康復(fù)訓(xùn)練室、血液透析室等，主要收住長(zhǎng)期失能、需要維護(hù)胃管尿管等管道更換的老年人[27]。

養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式的開展主要存在以下幾方面的問題：對(duì)于一般的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)設(shè)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療水平偏低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量不高[26],[28]，且由于老年護(hù)理人員薪資待遇低、晉升空間小，難以招聘到專業(yè)護(hù)理人員，人員緊缺[26]，其內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在硬件設(shè)施不完善，不滿足需求的情況[28]。對(duì)于高端內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，一般老年人的經(jīng)濟(jì)收入水平達(dá)不到要求[28]。此外，有些老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度偏低，且機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)保體系不健全，也影響了服務(wù)的開展[26]?？紤]到以上問題，可以加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)[28]，并建立完善的養(yǎng)老服務(wù)人員薪酬制度，為其設(shè)立職稱晉升渠道[26]。在硬件設(shè)施方面，按照相關(guān)政策所規(guī)定的基礎(chǔ)設(shè)備要求執(zhí)行，完善內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所必需的醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施[29]。最后，加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的宣傳與推廣力度，健全醫(yī)療保險(xiǎn)政策，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的開展[26]。

2.2.3 醫(yī)養(yǎng)合(協(xié))作模式

2.2.3.1 遼寧省大連市： 大連市各級(jí)部門推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極合作，促使大連工人養(yǎng)老院和沙河口區(qū)醫(yī)院合作，建立沙河口區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范基地。沙河口區(qū)醫(yī)院與工人養(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議后，該院負(fù)責(zé)定期為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人開展巡診、健康體檢、健康知識(shí)培訓(xùn)、為符合標(biāo)準(zhǔn)的老年患者開展家庭病床服務(wù)。如果老年患者的病情比較嚴(yán)重，醫(yī)院則會(huì)指派相關(guān)科室的專家到養(yǎng)老院進(jìn)行會(huì)診；醫(yī)院還為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人開通就診綠色通道，若老年人慢性病發(fā)作，則會(huì)接老年人入院治療；此外，沙河口醫(yī)院還與上級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診通道，當(dāng)機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人突發(fā)疾病，尤其是危重癥，區(qū)醫(yī)院技術(shù)不足時(shí)，將聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院住院治療，解決住院難的問題[30]。該種服務(wù)模式可以利用雙方的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自的不足，滿足老年患者的基本生活和醫(yī)療雙需求。

2.2.3.2 山東省濟(jì)南市： 濟(jì)南市由于自身的發(fā)展現(xiàn)狀，通常采取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的形式來(lái)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。其中，具有代表性的典型分別為入選山東省首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范單位的舜德老年護(hù)理院與濟(jì)南腦科醫(yī)院共同協(xié)作，通過(guò)“醫(yī)務(wù)室-社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院-三級(jí)醫(yī)院”的形式形成“醫(yī)聯(lián)體”。當(dāng)老年人病情較重時(shí)，可以根據(jù)需求及時(shí)上轉(zhuǎn)到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療；病情有所緩和時(shí)，可以下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或護(hù)理院接受病后的康復(fù)與生活照料，這為需要不同醫(yī)療服務(wù)的老年人提供分級(jí)診療服務(wù)，提高醫(yī)療資源的利用率[31]。

醫(yī)養(yǎng)協(xié)作模式的開展主要存在以下幾方面的問題：首先大多數(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未因協(xié)作模式增加人員編制，造成醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊缺[32]。其次，對(duì)于該種模式相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛、無(wú)細(xì)化可操作的范式，缺乏細(xì)化的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[31]、服務(wù)主體和資質(zhì)等[30]。再者，對(duì)于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員而言，沒有養(yǎng)老服務(wù)的績(jī)效考核，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏工作積極性[32]。此外，對(duì)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，受限于以利潤(rùn)為導(dǎo)向，老年人入住率偏低，經(jīng)常處于勉強(qiáng)維持或虧損狀態(tài)，導(dǎo)致沒有足夠的資金維系醫(yī)療服務(wù)，繼而導(dǎo)致入住率降低的惡性循環(huán)[31]。針對(duì)以上問題，政府方面需要完善地方性法律法規(guī)，明確“醫(yī)”和“養(yǎng)”的范圍，規(guī)范雙方的權(quán)利和義務(wù)[31]；此外，對(duì)于不同性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同形式的管理[30]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思想，充分利用各自的優(yōu)勢(shì)，克服自身局限性[30]，且推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源[31]。在人員方面，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平，并加大激勵(lì)措施，提高人員工作積極性[30]-[31][32]。

2.2.4 家庭醫(yī)生上門服務(wù)模式

2.2.4.1 福建省廈門市： 廈門市早在2014年即探索“家庭醫(yī)師為主體、?？漆t(yī)師為支撐、健康管理師為輔助”的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，為老年人提供針對(duì)性的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)、加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)的人才隊(duì)伍建設(shè)、保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥這幾方面提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。其次，探索“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)，通過(guò)開通養(yǎng)老服務(wù)專用號(hào)、居家老年人通過(guò)智能終端對(duì)所需的服務(wù)下單并開發(fā)可以分析健康報(bào)告、提供個(gè)性化健康建議的軟件等方式，為居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供更大的便捷。廈門市還于2015年推出針對(duì)老年人意外傷害的“老年幸福安康險(xiǎn)”，并不斷改善與推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)60周歲以上的本市戶籍老年人免費(fèi)享受該保障。此外，廈門市政府還通過(guò)政府購(gòu)買的形式，與專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，承接起上門探訪、健康保健、日常護(hù)理、家庭病床等工作，彌補(bǔ)社區(qū)人員的不足[33]。

2.2.4.2 湖北省武漢市： 武漢市江岸區(qū)后湖東方社區(qū)被列為市區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”服務(wù)試點(diǎn)，將可利用資源打造成獨(dú)立的日間照料室，并設(shè)有無(wú)障礙衛(wèi)生間及助浴室，配備安全輔助設(shè)施。此外還利用租賃的場(chǎng)所，打造社區(qū)健康服務(wù)站，設(shè)有心理咨詢室、康復(fù)訓(xùn)練室和家庭醫(yī)院巡診室等。該社區(qū)在原有的基礎(chǔ)上，增設(shè)緊急呼叫中心、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)平臺(tái)和接待咨詢區(qū)。并且，通過(guò)摸底走訪的形式，挑選出符合條件的15戶試點(diǎn)老年人家庭和5戶互聯(lián)網(wǎng)家庭，免費(fèi)為其安裝遠(yuǎn)程照護(hù)攝像頭。針對(duì)居家老年人的醫(yī)療服務(wù)需求和意見反饋，制定上門的助餐、助潔、助醫(yī)和遠(yuǎn)程照護(hù)的服務(wù)項(xiàng)目。該社區(qū)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)，為老年人提供遠(yuǎn)程照護(hù)、康復(fù)輔助、上門護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容，使居家行動(dòng)不方便的老年人也可以享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[34]。

家醫(yī)上門模式取得一定成果的同時(shí)，也存在以下幾方面的問題：上門服務(wù)的內(nèi)容主要是日常生活護(hù)理，缺乏專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)供需矛盾突出[33]。目前國(guó)家出臺(tái)的政策文件中缺乏對(duì)上門服務(wù)內(nèi)容的界定以及相關(guān)安全規(guī)范，無(wú)法保障上門服務(wù)團(tuán)隊(duì)自身的安全，也容易增加醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，且由于上門服務(wù)的總體收入和工作效率都偏低，制約上門服務(wù)的工作積極性[33],[35]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制不健全，不同部門各司其職，難以整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，導(dǎo)致在工作過(guò)程中易出現(xiàn)重復(fù)性工作[33]。此外，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)相關(guān)政策和措施不完善，仍然存在部門、碎片化等問題[33],[34]。為了解決上述問題，首先可以加強(qiáng)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)，拓展服務(wù)項(xiàng)目[33],[35]。其次，需要完善相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)督程序[33]、建立完善的突發(fā)醫(yī)療事件處理程序，做好政策保障[35]。再次，需要建立適當(dāng)?shù)募?lì)措施，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性[35]。最后，需探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[33]和針對(duì)特困老年人的長(zhǎng)期照護(hù)制度，保證特殊老年群體可以同等享受到各項(xiàng)服務(wù)，提高整體老年群體的生活質(zhì)量[34]。

2.3 實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的典型案例

我國(guó)于2016年選定15個(gè)城市為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))試點(diǎn)單位，青島市即為其一。早在2012年，青島市就已對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)進(jìn)行了早期的探索，至今已實(shí)行了7年的時(shí)間[36]。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保對(duì)象與醫(yī)保對(duì)象承接，將殘疾、半失能和失能等需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人的醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)納入護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍[5]。從政策伊始至今，參保對(duì)象的保障范圍不斷擴(kuò)大，2015年，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋；2017年保障范圍延伸至重度失智老年人；2018年引入“全人全責(zé)”的理念，力爭(zhēng)為參保人員提供整合型、連續(xù)型護(hù)理服務(wù)[36]。在籌資方面，試點(diǎn)之初主要是通過(guò)醫(yī)?；鸷透＠娼鸬姆绞絒37]，2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)合后，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)主要通過(guò)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金比例的方式籌集[5]。青島市實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以來(lái)，緩解了失能和半失能患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[5],[36],[37]，帶動(dòng)了護(hù)理行業(yè)的發(fā)展、促進(jìn)人員就業(yè)[36]，緩解長(zhǎng)期占床、壓床的現(xiàn)象，提高病床周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)療資源的利用[37]。

3 國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)定義

西方國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)的時(shí)間較早，有些國(guó)家從20世紀(jì)50年代開始便陸續(xù)進(jìn)入老齡化社會(huì)[38]，對(duì)老年人醫(yī)療與養(yǎng)老的問題也較早展開了研究?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是順應(yīng)中國(guó)國(guó)情提出的專業(yè)概念，在國(guó)外與此對(duì)應(yīng)的是長(zhǎng)期護(hù)理或長(zhǎng)期照護(hù)[38],[39]。美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)(HIAA)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的定義為：在一段相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)為患有慢性疾病，如認(rèn)知障礙或功能性損傷的人，提供的一系列照護(hù)服務(wù)，如醫(yī)療康復(fù)、生活照料、居家護(hù)理、家務(wù)輔助以及其他需要支持的服務(wù)[38],[40]。

3.2 國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式典型代表

面對(duì)老齡化社會(huì)的壓力，美國(guó)、加拿大和日本等國(guó)家在探索長(zhǎng)期護(hù)理/長(zhǎng)期照護(hù)方面積累了很多可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，形成了較為成熟的適應(yīng)本國(guó)發(fā)展的模式或措施。

3.2.1 美國(guó)

老年人全方位照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目(PACE)是美國(guó)最主要的一種養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)營(yíng)模式[41]。PACE項(xiàng)目的第一個(gè)日托中心于1973開設(shè)于舊金山，主要向社區(qū)的老年人提供日托護(hù)理和膳食服務(wù)[42]。PACE的服務(wù)對(duì)象是體弱、殘疾、對(duì)護(hù)理有需求的55歲及以上的居家或社區(qū)老年人。對(duì)于每一位老年人，該服務(wù)項(xiàng)目以預(yù)定的費(fèi)率從醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助或個(gè)人中收取費(fèi)用，并承擔(dān)老年人必要的醫(yī)療或支持性服務(wù)的責(zé)任[43]。PACE集醫(yī)療保健與社會(huì)、家庭、環(huán)境和其他可能影響老年人健康的因素為一體，由醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和其他相關(guān)專業(yè)的人員組成跨學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供包括初級(jí)保健、?？萍膊≡\療、成人日間護(hù)理、居家護(hù)理、飲食、轉(zhuǎn)診服務(wù)等[42],[44]。PACE能夠滿足需要持續(xù)照顧的老年人的個(gè)性化需求，提供高質(zhì)量、高效益、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)[44]。

該模式自實(shí)施以來(lái)，已經(jīng)取得一定成效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2010～2013年，北卡羅來(lái)納州參與該模式的人員住院率、急診率和復(fù)診率均低于其他醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。此外，同時(shí)作為保險(xiǎn)人和服務(wù)提供者，PACE承擔(dān)參與者的全部金融風(fēng)險(xiǎn)，為州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃節(jié)省了資金[44]。在取得一定成就的同時(shí)，也面臨著一些問題：首先，在資金方面，如果聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助資金被大幅度削減，各州可能會(huì)根據(jù)資金情況減少相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目；其次，PACE模式對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的要求較高，需要資金來(lái)創(chuàng)建基于該模式的社區(qū)。此外，政策方面沒有正式出臺(tái)的實(shí)施條例，這也阻礙PACE的發(fā)展[45]。

3.2.2 加拿大

加拿大在探索老齡化模式的過(guò)程中，形成了獨(dú)具特色的自主服務(wù)整合系統(tǒng)(PRISMA)，始于魁北克，主要為了解決患有慢性疾病的老年人缺乏連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的問題。PRISMA采用三級(jí)管理模式，主要服務(wù)于年齡65歲及以上、有嚴(yán)重功能障礙且需要正規(guī)護(hù)理服務(wù)、家庭可以提供護(hù)理支持的老年人。服務(wù)內(nèi)容涵蓋住院、急診或門診護(hù)理，老年病護(hù)理，疾病治療，康復(fù)，居家照護(hù)，日間照料等多元化服務(wù)[46]。PRISMA是在社區(qū)服務(wù)中心和老年人綜合護(hù)理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，利用前者 “醫(yī)院-護(hù)理院-康復(fù)機(jī)構(gòu)-社區(qū)服務(wù)中心”的整合型框架和后者實(shí)行的臨床責(zé)任制和人頭預(yù)付的財(cái)政制度的優(yōu)勢(shì)，再納入管理模塊，整合不同分管部門的資源，統(tǒng)籌醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)[41]。

經(jīng)過(guò)實(shí)踐數(shù)據(jù)表明，PRISMA模式明顯降低了機(jī)體功能下降的患病率和發(fā)病率，不符合客戶需求的發(fā)生率降低，且減少了急診率和住院率。此外，老年人的滿意度顯著提高。但是，項(xiàng)目管理和共享服務(wù)系統(tǒng)的資金是該種模式在實(shí)施中持續(xù)需要關(guān)注的問題[46]。

3.2.3 日本

日本是老齡化社會(huì)較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化，人群疾病結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，因此對(duì)醫(yī)療的需求也在改變。因此，日本也一直在探索醫(yī)療保健模式，將傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)升級(jí)為適合老年社會(huì)的服務(wù)，將“以治愈為目的”的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向“以治愈和支持為目的”的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，或者從“以醫(yī)院為中心的醫(yī)療保健”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭c護(hù)理和福利相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療”[47]。日本老年人“介護(hù)”模式則為一種行之有效的方式?！敖樽o(hù)”指以老年人或因機(jī)體功能障礙而致日常生活困難的人為服務(wù)對(duì)象，對(duì)被介護(hù)者進(jìn)行護(hù)助和照料，包括身體、精神、社會(huì)適應(yīng)性等多方面，提供獨(dú)立生活指導(dǎo)、日常生活協(xié)助等服務(wù)，確保被介護(hù)者能夠健康甚至自立生活。根據(jù)介護(hù)等級(jí)的不同，由家居訪問介護(hù)或機(jī)構(gòu)介護(hù)提供不同等級(jí)需求的服務(wù)，既保證生活不便時(shí)有人照料、患病時(shí)及時(shí)就醫(yī)和護(hù)理，又能緩解醫(yī)院、護(hù)理院等床位不足的現(xiàn)狀[48]。

此外，日本政府于2000年成立了公共強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(LTCI)。LTCI是一種社會(huì)保險(xiǎn)體系，主要面向老年群體或需要長(zhǎng)期護(hù)理的人員，資金來(lái)源于稅收和社會(huì)保險(xiǎn)，有較廣的覆蓋范圍和較大的收益。LTCI的主要目的是實(shí)現(xiàn)護(hù)理的全社會(huì)化，不考慮家庭收入水平，將護(hù)理作為所有人的一種權(quán)利，幫助需要長(zhǎng)期護(hù)理的人根據(jù)個(gè)人的能力來(lái)維持尊嚴(yán)和獨(dú)立的日常生活。服務(wù)提供方包括地方政府、半公共福利公司、非營(yíng)利組織、醫(yī)院和非營(yíng)利性公司。服務(wù)范圍和內(nèi)容包括家庭清潔、個(gè)人護(hù)理、護(hù)士探望、助潔；日托中心康復(fù)護(hù)理，短期暫息護(hù)理；機(jī)構(gòu)服務(wù)包括療養(yǎng)院，醫(yī)療服務(wù)中心以及長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院等。自LTCI實(shí)施以來(lái)，使體弱的老年人受益，為家庭護(hù)理人員提供了支持，減輕了家庭成員的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)政可持續(xù)性[49]。

4 小結(jié)

在各級(jí)政策的支持下，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)從最初提及至今已經(jīng)探索、發(fā)展了六年有余，國(guó)內(nèi)的不同城市以及不同國(guó)家都在探索適應(yīng)本地區(qū)/本國(guó)發(fā)展的模式，且有些地區(qū)/國(guó)家已經(jīng)有開展較好的典型案例。通過(guò)總結(jié)不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)、問題和相關(guān)建議，可以為該服務(wù)的發(fā)展和探索適合不同地區(qū)/國(guó)家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式提供一定的理論基礎(chǔ)。