袁夢(mèng)文, 徐菊玲, 謝 波, 錢秀群

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市中心醫(yī)院, 浙江 湖州, 313003)

氣管插管是一項(xiàng)在緊急情況下為爭(zhēng)取搶救時(shí)間而進(jìn)行的非計(jì)劃性插管措施[1]。在行氣管插管和留置管道的過(guò)程中，患者可因環(huán)境因素、自身抵抗力差而引起感染等相關(guān)癥狀。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)作為最多見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占10%～70%，病死率約占25%～70%[2-4]?？谘什课坏亩ㄖ簿菍?dǎo)致患者VAP發(fā)生最主要的因素。維持口腔環(huán)境的潔凈是預(yù)防VAP的有力措施之一，對(duì)插管患者而言猶顯必要[5]。一項(xiàng)Meta分析指出，口腔護(hù)理對(duì)插管患者具有積極作用，可在一定程度上減少口腔異味和殘留物[6]。Grap等[7]發(fā)現(xiàn)，高質(zhì)量的口腔護(hù)理至少能夠減少33.3%的VAP感染率。Kim等[8]在一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)兒氣管插管口腔并發(fā)癥的文章中也指出，口腔護(hù)理是減少VAP等并發(fā)癥的有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的手段。

1 氣管插管患者口腔護(hù)理的溶液

1.1 生理鹽水

以清潔口腔為主要目的的生理鹽水在臨床運(yùn)用較為廣泛[9]。長(zhǎng)期氣管插管的患者口腔環(huán)境復(fù)雜、微生物種類多，而生理鹽水僅能在短期內(nèi)發(fā)揮清潔效果，其后細(xì)菌數(shù)量便開(kāi)始回升，對(duì)于口腔并發(fā)癥的預(yù)防效果不佳[10-11]。

1.2 氯己定

氯己定可通過(guò)減少病原菌對(duì)牙齒表面的附著來(lái)達(dá)到抑制牙菌斑形成的目的[12]。Li等[13]認(rèn)為該溶液可顯著降低患者VAP的發(fā)生概率。低濃度(0.12%、0.2%)和高濃度(2%)的氯己定是當(dāng)前臨床的主要選擇。Zhang等[14]研究認(rèn)為，在預(yù)防VAP的過(guò)程中，低濃度的抑菌效果要優(yōu)于高濃度，且不會(huì)因濃度過(guò)高而引起正常細(xì)胞死亡。多重耐藥菌(如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等)對(duì)于高濃度的氯己定溶液更加敏感[15]。由此可見(jiàn)，臨床對(duì)于氯己定的使用濃度尚存爭(zhēng)議，今后需進(jìn)一步探究。

1.3 聚維酮碘

聚維酮碘抑菌作用顯著且使用安全。邱訓(xùn)斌等[16]指出，該溶液能夠降低口咽部和氣管內(nèi)壁細(xì)菌的定植和寄殖，成效顯著。吳素平[17]在比較生理鹽水、氯己定和聚維酮碘在對(duì)口腔感染發(fā)生率和護(hù)理費(fèi)用方面的影響后認(rèn)為，后2種護(hù)理液的抑菌效用明顯強(qiáng)于前者，但使用聚維酮碘者的護(hù)理費(fèi)用低于使用氯己定者，綜合分析后認(rèn)為聚維酮碘為最佳選擇。

1.4 其他

碳酸氫鈉和雙氧水可通過(guò)改變口腔環(huán)境中的pH值，打破病原菌的適宜生存條件。郭舒文等[18]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用碳酸氫鈉和雙氧水者感染發(fā)生率及住院時(shí)間均低于單獨(dú)使用碳酸氫鈉者。

2 氣管插管患者口腔護(hù)理的方式

2.1 擦拭法

棉球擦拭的主要目的是維持口腔潔凈度。雖棉球擦拭的操作簡(jiǎn)單，但因呼吸機(jī)管道與牙墊的阻礙和壓迫，常導(dǎo)致患者口腔死角的殘留物清除不徹底。對(duì)此，謝紅英等[19]建議在麻醉咽喉鏡下進(jìn)行操作，不僅能夠提高口腔護(hù)理的質(zhì)量，還可在一定程度上節(jié)省護(hù)理時(shí)間。

2.2 沖洗法

沖洗法的主要目的是借助水流的連續(xù)沖刷來(lái)達(dá)到清除患者口腔內(nèi)污垢的作用，并借此降低病原微生物的吸附能力[20]。徐璟等[21]研究發(fā)現(xiàn)，沖洗法可在一定程度上彌補(bǔ)擦拭法的不足，降低感染發(fā)生率。陸徽徽[22]研究認(rèn)為，在進(jìn)行口腔沖洗時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致管道脫落，且在沖洗過(guò)程中，無(wú)法徹底避免患者誤吸沖洗液而導(dǎo)致吸入性肺炎的情況。對(duì)此，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)避免暴力操作，沖洗時(shí)隨時(shí)觀察管道情況和患者反應(yīng)，避免不良事件的發(fā)生。

2.3 聯(lián)合法

臨床上通過(guò)將上述2種方法聯(lián)合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。陳進(jìn)文等[23]認(rèn)為盡管將2種方法結(jié)合后應(yīng)用效果更佳，但此法需至少2名護(hù)士配合操作，較為費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床運(yùn)用需考慮醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作量。趙益等[24]認(rèn)為聯(lián)合法可大大提高患者的口腔環(huán)境衛(wèi)生，提升護(hù)理質(zhì)量，且先沖洗再擦拭的效果要優(yōu)于先擦拭再?zèng)_洗。這可能與先沖洗能在較短時(shí)間內(nèi)帶走大部分的分泌物，之后再進(jìn)行擦拭祛除頑固殘留物，使口腔內(nèi)有害物質(zhì)停留時(shí)間更短有關(guān)。

2.4 牙刷法

牙刷法是通過(guò)牙刷與牙齒表面形成較大的摩擦力而達(dá)到祛除牙菌斑的目的。蘇真嬌等[25]認(rèn)為，牙刷法不僅能夠改善口腔環(huán)境，還能在節(jié)省護(hù)理時(shí)間的同時(shí)減少耗材。袁海燕[26]對(duì)ICU100例氣管插管患者進(jìn)行比較后同樣認(rèn)為，牙刷法可減少口腔部位定植菌，降低感染發(fā)生率。喬田田等[27]指出，牙刷法雖能更加有效地祛除牙菌斑，但操作難度較大，可能導(dǎo)致管道移位和損傷牙齦等問(wèn)題，對(duì)于凝血功能障礙或已有牙齦出血者應(yīng)慎用。在采用此法進(jìn)行口腔清潔時(shí)，手法應(yīng)輕巧柔和，避免管道損傷或脫落，同時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行“一人一刷”，用后刷頭朝上放置。

3 氣管插管患者首次口腔護(hù)理的時(shí)間

針對(duì)首次口腔護(hù)理時(shí)間的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外研究人員之間仍有爭(zhēng)議，但均認(rèn)可口腔護(hù)理是預(yù)防感染的有效手段。Grap等[28]指出，插管后12 h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者行口腔護(hù)理。Garcia等[29]則認(rèn)為應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔操作，從源頭減少和切斷細(xì)菌的寄生與傳播。曹海燕等[30]在插管后第0、6、8、10、12 h分別采集患者口腔樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，插管后8 h是患者口腔內(nèi)牙菌斑數(shù)量達(dá)至頂峰的時(shí)段，此時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理的效果比較明顯。在該作者同年發(fā)表的文獻(xiàn)[31]中還指出，吸煙、手術(shù)等患者口腔中細(xì)菌數(shù)量較多，故針對(duì)此類患者首次口腔護(hù)理的時(shí)間應(yīng)相對(duì)提前。劉淑萍[32]、郝巧云等[33]同樣認(rèn)為插管后8 h內(nèi)行口腔護(hù)理是最佳選擇。倪芳等[34]的研究指出，首次口腔護(hù)理時(shí)間延長(zhǎng)與VAP發(fā)生率具有相關(guān)性，同時(shí)作者對(duì)于首次口腔護(hù)理時(shí)間持有不同觀點(diǎn)，文中觀點(diǎn)指出，在6 h內(nèi)行首次口腔護(hù)理是最佳選擇。但佐證該觀點(diǎn)的文獻(xiàn)較少，未來(lái)仍需進(jìn)行驗(yàn)證。在翟慧群[35]的一項(xiàng)研究中，對(duì)于首次口腔護(hù)理時(shí)間的觀點(diǎn)與上述研究均有差異，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后作者認(rèn)為，隨著首次口腔護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這與上述觀點(diǎn)一致，不同的是，該文指出護(hù)理人員應(yīng)在4 h內(nèi)進(jìn)行操作，以維持潔凈、舒適的口腔環(huán)境。

4 氣管插管患者口腔護(hù)理的頻次

目前臨床口腔護(hù)理的頻次大多集中于2～4次/d。黃秀玲等[36]研究發(fā)現(xiàn)，2次/d以上的口腔護(hù)理可改善口腔環(huán)境，緩解口臭等問(wèn)題。張東華等[37]、朱明明等[38]進(jìn)行實(shí)驗(yàn)后認(rèn)為，間隔6 h行1次(4次/d)口腔護(hù)理能夠顯著預(yù)防VAP的發(fā)生。樂(lè)麗華[39]進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，隨著口腔護(hù)理頻次的增加，患者發(fā)生VAP、霉菌感染和口腔潰瘍的幾率大大減少。然而另一項(xiàng)對(duì)171例ICU氣管插管患者行不同頻次中藥口腔護(hù)理的研究[40]中卻指出，頻次與抑菌效果并不呈正相關(guān)。由此看來(lái)，各研究對(duì)于頻次的選擇仍存在不少爭(zhēng)議，這提示在臨床護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)選擇恰當(dāng)頻次，在確?？谇蛔o(hù)理質(zhì)量的前提下適當(dāng)節(jié)省人力、物力。

5 小結(jié)

潔凈、舒適的口腔環(huán)境不僅可以令人身心愉悅，還可有效地預(yù)防諸多并發(fā)癥，降低感染和死亡率，對(duì)插管患者而言更加必要。在此過(guò)程中，時(shí)間、頻次等無(wú)疑是影響患者口腔護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。目前，臨床對(duì)插管患者口腔護(hù)理方面的研究主要集中于護(hù)理方法和護(hù)理液的選擇，干預(yù)因素單一，且由于國(guó)內(nèi)尚未制定最佳口腔護(hù)理指南，因此臨床上對(duì)于口腔護(hù)理方案的選擇仍存在諸多爭(zhēng)議，對(duì)于各影響因素之間的交互作用也有待研究。對(duì)此，未來(lái)的研究可綜合上述影響因素(時(shí)間、頻次、方法和溶液種類)開(kāi)展，在考慮護(hù)理液種類、頻次等因素的同時(shí)注意操作流程的規(guī)范性，切忌單一側(cè)重某方面。另外，在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)在考慮患者病情和醫(yī)護(hù)人員工作量等情況下綜合分析，不斷探討適合不同患者的口腔護(hù)理方案，以提升患者和家屬的滿意度，實(shí)現(xiàn)臨床效益的最優(yōu)化。