佘 納, 陸 江, 高雨晴, 文 科, 方 瑛

(1. 湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 浙江 湖州, 313000；2. 湖北醫(yī)藥學(xué)院麻醉學(xué)研究所, 湖北 十堰, 442000；3. 湖州市中心醫(yī)院 科教科, 浙江 湖州, 313003)

隨著中國老齡化的加劇，老年人髖部骨折的發(fā)生數(shù)將越來越多[1-2]。目前，包括髖部骨折在內(nèi)的大部分老年骨折患者住院時間都是有限的。等待骨折部位完全愈合、患者完全康復(fù)直至正常生活水平往往需要數(shù)月的時間，高齡患者尤其如此。有些恢復(fù)不理想的老齡骨折患者甚至留下后遺癥，造成不同程度的殘疾，這是由于老年人生理機(jī)能已經(jīng)不同程度的下滑，身體各項(xiàng)生理指標(biāo)不甚理想的客觀生命規(guī)律造成的。

骨折患者在住院治療期間可以獲得良好的護(hù)理和觀察機(jī)會，因而在住院期間發(fā)生皮膚壓瘡的比例很低；但是相對于期待骨折患者完全恢復(fù)如初，還將需要持續(xù)耗費(fèi)漫長的康復(fù)時間來說，住院期間所占的時間比例是很少的。因而，針對老年骨折患者，僅僅依靠住院時期的時間來管理、控制皮膚壓瘡的發(fā)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本文以老年髖骨骨折而引發(fā)的皮膚壓瘡為例，從醫(yī)院、社區(qū)和家庭三個層面總結(jié)和分析目前皮膚壓瘡的護(hù)理管理的問，以供臨床參考。

1 老年髖部骨折是皮膚壓瘡誘發(fā)的因素之一

1.1 老年髖部骨折易發(fā)且常見

據(jù)不完全統(tǒng)計，中國每年約有160萬名因髖部骨折而新入院的患者[1]。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%以上的髖部骨折患者為老年人[2]。因而，如此算來每年約有112萬的老年髖部骨折患者需要入院手術(shù)治療，這個數(shù)字還在不斷增大。這是一個不容忽視的大數(shù)據(jù)、大工作量和大課題，上百萬以上的老年髖部骨折患者除了需要在院手術(shù)治療之外，還需要順利渡過出院后漫長的愈合、康復(fù)時期，因此將帶來龐雜的康護(hù)管理、照護(hù)協(xié)同工作。

1.2 老年髖部骨折是誘發(fā)皮膚壓瘡的可能因素之一

老年骨折患者由于年齡偏大，自身機(jī)體免疫力下降，加上需要長期的臥床休養(yǎng)，使患者容易發(fā)生皮膚壓瘡。壓瘡的發(fā)生不但破壞了患者皮膚的完整性、清潔性和舒適性，還增添了傷口感染的風(fēng)險和殘疾發(fā)生的可能。老年髖骨骨折是骨折中創(chuàng)傷范圍較大、影響較深、持續(xù)較久、制動最徹底、清潔最困難的一種骨折創(chuàng)傷之一，比起普通的四肢骨折、面部骨折、手足骨折等將需要更久的臥床時間、更徹底的身體或下肢制動、更廣泛的身體接觸床褥、更深刻的身心影響力；同時也有可能意外導(dǎo)致例如下肢變形、走路不穩(wěn)、髖部壓迫疼痛、二次骨折骨裂等的后遺癥或不良后果。上述特點(diǎn)導(dǎo)致了老年髖骨骨折成為是最有可能引發(fā)皮膚壓瘡疾病的潛在最大衍化因素之一，是屬于除了脊椎脊柱嚴(yán)重?fù)p傷之外，最極端的最有可能引發(fā)壓瘡的極致誘發(fā)因素。所以以老年髖骨骨折壓瘡為示例代表和標(biāo)本對照，可以充分?jǐn)U展對皮膚壓瘡疾病的研究，達(dá)到廣而適之的效果。

2 老年髖部骨折壓瘡國內(nèi)外護(hù)理管理

2.1 國外壓瘡管理

國外單獨(dú)針對于老年髖骨骨折患者壓瘡的管理研究亦相對較少，但目前對于因各種原因引起的壓瘡均得到重視。現(xiàn)階段國外醫(yī)院的關(guān)注重點(diǎn)在于醫(yī)院、社區(qū)的預(yù)防策略上。

2017年，Soban等[3]研究學(xué)者在美國最大的公立醫(yī)院系統(tǒng)--美國退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療系統(tǒng)(VHA)內(nèi)部開展的通過電子郵件進(jìn)行的一項(xiàng)橫向、關(guān)鍵線人的全國性調(diào)查，評估所有醫(yī)療事務(wù)部急救醫(yī)院的壓瘡預(yù)防方面的組織及運(yùn)行能力。報告描述了當(dāng)前美國聯(lián)邦綜合醫(yī)療系統(tǒng)中，跨醫(yī)院實(shí)施壓瘡預(yù)防方案的組織策略的具體體現(xiàn)和運(yùn)作模式，并建議努力使所有醫(yī)院都獲得建立壓瘡、褥瘡預(yù)防方案的指導(dǎo)。

2018年，Mcgraw等[4]英國倫敦大學(xué)學(xué)者通過對英國19名注冊護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，這些護(hù)士中有5位來自于不同社區(qū)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。在此次訪談?wù){(diào)查中及之后，發(fā)現(xiàn)及制定了應(yīng)對已確定風(fēng)險的壓瘡管理策略：行為干預(yù)、技術(shù)干預(yù)、保障干預(yù)，以及為了促進(jìn)健康，應(yīng)更好更廣泛的與當(dāng)?shù)?地區(qū))醫(yī)院、家庭護(hù)理相結(jié)合的舉措。

2.2 國內(nèi)壓瘡管理

我國學(xué)者楊千綺等[5]、臧寶紅等[6]、王駿[7]均有相關(guān)于壓瘡管理的研究報道。楊千綺等[5]學(xué)者對180余名患者進(jìn)行了髖部骨折患者體位護(hù)理臨床路徑的設(shè)計研究，發(fā)現(xiàn)這些研究及措施有效的降低了患者壓瘡的發(fā)生率。研究者陳紅等[8]探索建立家庭參與型的遠(yuǎn)程壓瘡護(hù)理模式，并對100名患者試行，這種模式積極地推動了患者出院后壓瘡的預(yù)防與管理，效果積極。楊雅等[9]研究人員于2015年發(fā)表了關(guān)于運(yùn)用醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)壓瘡管理網(wǎng)絡(luò)在社區(qū)老年壓瘡高危患者中的應(yīng)用效果的評價結(jié)果，其中對58名患者進(jìn)行了3個月的干預(yù)，經(jīng)評價后發(fā)現(xiàn)患者及社區(qū)對壓瘡的認(rèn)知、照護(hù)行為能力均有所提高，并且高危患者壓瘡的發(fā)生率明顯降低。

3 影響老年髖部骨折患者皮膚護(hù)理管理質(zhì)量因素綜述

3.1 醫(yī)院、社區(qū)、家庭的互動效果及管理模式

各大醫(yī)院的管理方式有所不同，但國內(nèi)一般主要是采用類似于“壓瘡管理小組”[10-12]的模式來對醫(yī)院的壓瘡進(jìn)行整體的管理，即“護(hù)理部-護(hù)士長-護(hù)士”的三級管理體系。首先，根據(jù)醫(yī)院的具體情況明確相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用專業(yè)的壓瘡評分工具對患者進(jìn)行評估并管理。其次，對于高風(fēng)險或者已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者及時治療和上報，必要時申請專業(yè)的傷口護(hù)理師處置。

國內(nèi)社區(qū)現(xiàn)在則普遍運(yùn)用的是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”[13-15]互動對接的患者護(hù)理模式，患者出院后由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行對接治療和護(hù)理，同時指導(dǎo)患者家屬照護(hù)要點(diǎn)。對于復(fù)雜且難以處理的傷口，則亦由社區(qū)申請臨床醫(yī)院專業(yè)傷口治療師來不定期處理?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”管理模式提高了壓瘡的防護(hù)能力，但就目前的情況而言，各地經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件、衛(wèi)生政策不同，這種模式目前沒有大范圍鋪開。

3.2 醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知及治療、護(hù)理水平

醫(yī)院級別不同則醫(yī)務(wù)人員對于壓瘡的認(rèn)識以及處理的方式存在很大的差異，主要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、態(tài)度以及是否接受過正規(guī)培訓(xùn)相關(guān)。

2019年，Charalambous等[16]英國、希臘、塞浦路斯學(xué)者對塞浦路斯一家大型公立醫(yī)院的102名護(hù)士做了預(yù)防壓瘡的知識認(rèn)知和服務(wù)態(tài)度的調(diào)查，結(jié)果分析顯示，該醫(yī)院的護(hù)理人員對壓瘡認(rèn)知水平與積極性相對不足，并且護(hù)士的知識與態(tài)度呈顯著正相關(guān)。

Nuru等[17]于2015年對埃塞俄比亞西北部貢達(dá)爾大學(xué)醫(yī)院248名護(hù)士做了預(yù)防壓瘡相關(guān)知識、實(shí)踐、操作和影響因素的橫向調(diào)查并進(jìn)行相關(guān)性分析。研究結(jié)果顯示，護(hù)士對預(yù)防壓瘡的認(rèn)識和實(shí)踐不足，其受教育程度、接受過正規(guī)培訓(xùn)、處置經(jīng)驗(yàn)三者與護(hù)士壓瘡預(yù)防知識水平儲備呈正相關(guān)性；而設(shè)施設(shè)備不足、護(hù)理部門領(lǐng)導(dǎo)水平不甚理想、護(hù)理人員數(shù)量不足三者則與護(hù)士壓瘡預(yù)防實(shí)踐能力呈負(fù)相關(guān)性。

3.3 主要照顧人員或家屬的認(rèn)知水平及照護(hù)能力

髖關(guān)節(jié)骨折的患者由于其恢復(fù)時間較長、行動不便，絕大部分仍需漫長的居家休養(yǎng)，因此患者主要照顧者或家屬的照護(hù)能力一定程度上受其年齡、文化程度、接受培訓(xùn)的能力、積極性所影響。

王慧文等[18]、易可弘等[19]、蔡桂程等[20]于2017～2019年間分別進(jìn)行了相關(guān)研究，例如對348名壓瘡主要照顧者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，主要照顧者對于壓瘡的預(yù)防和護(hù)理相關(guān)知識較為缺乏，其中照顧者年齡越小，文化程度越高者對于壓瘡相關(guān)防護(hù)知識、技能培訓(xùn)的接受度就越高；越是與患者血緣關(guān)系較為親近者，照護(hù)的積極性就越高。

3.4 患者對壓瘡的認(rèn)知以及自我防護(hù)能力水平、意愿等的差別

老年髖部骨折患者因?yàn)槟挲g偏大，常常伴有某些急慢性臨床疾病或者其它的基礎(chǔ)性疾病，整體護(hù)理相對復(fù)雜。再加上某些老年患者文化程度可能偏低，理解力、記憶力較差，則對于壓瘡的相關(guān)知識儲備將相對缺乏，并且學(xué)習(xí)意愿或信心較差。

吳俊華[21]、 陳月珍[22]分別進(jìn)行了相關(guān)研究，比如對150名老年髖部骨折患者在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，同時融合進(jìn)行自理能力教育的方式，其中自理教育的內(nèi)容主要為預(yù)防壓瘡發(fā)生的相關(guān)知識的培訓(xùn)：如勤換衣褲、保持床單干凈整潔、翻身技巧及注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、定時規(guī)律抬臀及收緊腹肌訓(xùn)練等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的150名對照患者相比，融合自理能力教育患者對壓瘡的認(rèn)識、自我護(hù)理的積極性顯著提高，并且壓瘡的發(fā)生率也明顯降低。

3.5 患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況

2006年的數(shù)據(jù)顯示，在治療髖部骨折方面的費(fèi)用高達(dá)約16億美元，有學(xué)者預(yù)估這個數(shù)字在2050年或?qū)⒊^265億美元。由此可見，髖關(guān)節(jié)骨折治療對大部分患者家庭來說依然是一個不同程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，絕大多數(shù)髖關(guān)節(jié)骨折患者在出院后選擇居家休養(yǎng)。如果是物質(zhì)條件優(yōu)越的家庭則不僅能夠給患者提供良好的營養(yǎng)支持、充足的專業(yè)人員照顧，還可以順利的為患者壓瘡防護(hù)提供充足的設(shè)備支持，比如氣墊床、紅外線燈、干濕器等。然而，經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭則并非如此。

因此，患者家庭的經(jīng)濟(jì)水平對患者的疾病預(yù)后、皮膚壓瘡、以及其它并發(fā)癥的防范、治療能力均不可避免的存在差距。

3.6 患者身體基礎(chǔ)狀況和其它誘發(fā)壓瘡的危險因素

老年髖部骨折的患者存在基礎(chǔ)性疾病、身體狀況臨時出現(xiàn)異常等均可誘發(fā)壓瘡的發(fā)生。于萍[23]、李瑞華等[24]大量的中國學(xué)者曾進(jìn)行相關(guān)研究，于萍[23]學(xué)者于2020年最新的研究報道中指出，髖部骨折誘發(fā)壓瘡的危險因素還包含有：患者本身合并有營養(yǎng)不良、缺乏壓瘡相關(guān)知識的了解、保持同一臥位的時間過長而未獲得及時的翻身協(xié)助、身體與床面的摩擦力過大或容易劃傷擦傷皮膚等因素。

4 老年髖部骨折壓瘡的管理干預(yù)

4.1 醫(yī)院干預(yù)

張洪君[25]提出，加強(qiáng)壓瘡多院聯(lián)合管理，共同制定預(yù)防和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建完善的評估、上報、警報系統(tǒng)。加強(qiáng)“護(hù)理部-護(hù)士長-護(hù)士”的統(tǒng)一壓瘡管理，設(shè)立壓瘡護(hù)理專業(yè)小組，指定專業(yè)傷口護(hù)理師進(jìn)行定期跟蹤、指導(dǎo)。開展壓瘡護(hù)理專業(yè)知識培訓(xùn)，尤其是新入職的護(hù)士應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)、考核。醫(yī)院制定壓瘡管理的獎勵、懲罰制度，提高護(hù)理人員的重視度、積極性。醫(yī)院多元化宣教，例如通過圖片、視頻等媒介對包括醫(yī)護(hù)、患者及家屬在內(nèi)的相關(guān)人員進(jìn)行宣講及培訓(xùn)。

4.2 社區(qū)干預(yù)

強(qiáng)化“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動，充分運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”模式，做到醫(yī)院醫(yī)療資源社區(qū)共享，減少患者奔波折騰，提高就醫(yī)便利性，發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源的更大優(yōu)勢。建立社區(qū)壓瘡高風(fēng)險患者檔案，以社區(qū)護(hù)士長為牽頭成立專業(yè)的社區(qū)壓瘡護(hù)理小組，定時上門評估居家患者壓瘡發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r，并完成宣教培訓(xùn)。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對壓瘡的認(rèn)識、評估、護(hù)理能力，定時請教專業(yè)的傷口護(hù)理師進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

4.3 家庭干預(yù)

提高患者的自我防護(hù)能力：網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為延續(xù)護(hù)理的施展提供了基礎(chǔ)條件， 便于全方位、多角度為患者提供更廣泛的健康指導(dǎo)[26]。提高患者主要照顧者對壓瘡護(hù)理重要性、營養(yǎng)支持重要性的認(rèn)識，并且落到實(shí)處：多喂食易消化的高蛋白、低脂肪、富含維生素食物，幫助患者勤翻身勤擦洗，及時更換床上用品等，給患者變換體位時應(yīng)盡量減少與床面的摩擦并保護(hù)好髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷部位等。加強(qiáng)對經(jīng)濟(jì)狀況不佳家庭的支持：髖部骨折醫(yī)療費(fèi)用本身已經(jīng)是一個負(fù)擔(dān)，對于經(jīng)濟(jì)困難的家庭，應(yīng)盡力幫助其向相關(guān)部門申請補(bǔ)貼，或者社會募捐幫助其渡過難關(guān)。

5 老年髖部骨折壓瘡的行為干預(yù)

5.1 建立科學(xué)、統(tǒng)一的壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

目前大多數(shù)醫(yī)院采用的是“護(hù)理部-護(hù)士長-護(hù)士”管理制度，同時運(yùn)用專門的壓瘡評估系統(tǒng)，建立專門的傷口護(hù)理小組以應(yīng)對和管理壓瘡。目前壓瘡護(hù)理管理的現(xiàn)狀是：由于國內(nèi)各個醫(yī)院、社區(qū)的經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平不同，每個醫(yī)院和社區(qū)的護(hù)理管理人員素質(zhì)、管理設(shè)備也存在很大的差異，更沒有統(tǒng)一的、完整的適合中國患者的壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，缺乏跨醫(yī)院、多中心、進(jìn)社區(qū)的聯(lián)合防護(hù)體系。由此，建立科學(xué)統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和體系，對于整個國家來說不僅發(fā)揮“標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、平臺建設(shè)”的作用；對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，還可以利用國家體系建設(shè)的機(jī)會，迅速可及的將本地區(qū)的壓瘡護(hù)理管理水平提高檔次，同時還有機(jī)會接受到國家層面的資金、技術(shù)支持，從而提高了整個社會的壓瘡防護(hù)水平。

5.2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對皮膚壓瘡的醫(yī)、防、護(hù)、控相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)

中國綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的護(hù)理人員工作量大，臨床護(hù)理工作較為繁忙，因此應(yīng)專門規(guī)劃時間進(jìn)行規(guī)范化、專業(yè)化的壓瘡防護(hù)知識培訓(xùn)；必要時還應(yīng)增加護(hù)理人員數(shù)量，以提高住院護(hù)理強(qiáng)度和出院后的延續(xù)護(hù)理執(zhí)行度。

5.3 積極提高患者壓瘡的自我防范能力，調(diào)動主要照顧者及家屬的防護(hù)積極性和遵醫(yī)依從性

髖部骨折患者需要一定時間的臥床休息，但長時間的臥位制動增加了壓瘡發(fā)生的幾率，然而頻繁的翻身挪動又將增添患者疼痛和未愈合傷口二次受損的機(jī)會。針對上述情況，可以通過提高患者及照顧人員的壓瘡防護(hù)知識和操作技能來解決，即努力提高病患的自我護(hù)理能力和主要照顧者的照護(hù)水平。

5.4 以網(wǎng)絡(luò)為平臺，探索科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體壓瘡防護(hù)模式

以網(wǎng)絡(luò)為載體和媒介，將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者聯(lián)合，如醫(yī)護(hù)人員不僅可以進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)看病和院后隨訪，還可以進(jìn)行線上評估和指導(dǎo)、連續(xù)的動態(tài)觀察或調(diào)整?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭 +網(wǎng)絡(luò)”的融合護(hù)理管理模式極大滿足了患者足不出戶、人不下床就能就醫(yī)就診的需要。

6 小結(jié)

國內(nèi)的髖部骨折壓瘡管理主要體現(xiàn)在醫(yī)院的防范和護(hù)理上，而對于社區(qū)和家庭來說是壓瘡管理的薄弱環(huán)節(jié)。現(xiàn)在針對壓瘡的研究大部分是選擇廣義的壓瘡概念來進(jìn)行的，專門針對老年髖部骨折患者引發(fā)的壓瘡疾病研究較少。老年髖部骨折壓瘡的發(fā)生發(fā)展具有與眾不同的特性，老年髖部骨折壓瘡的護(hù)理管理仍有待完善。目前，國內(nèi)對于壓瘡的護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)還沒有制定或統(tǒng)一，跨醫(yī)院、跨社區(qū)、融合家庭的護(hù)理管理方案還沒有成型，多學(xué)科、專業(yè)化的壓瘡專門小組的建設(shè)和管理還不成熟或完善，因而如何進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的處置和管理壓瘡還需要更進(jìn)一步的探索和求證。最后，需要強(qiáng)調(diào)的是要重視醫(yī)院醫(yī)護(hù)、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者本人及主要照顧者的壓瘡專業(yè)知識和照護(hù)培訓(xùn)，只有這樣才能從根本上提高壓瘡防護(hù)的積極性和有效性。