郁曉曼, 陳 蕾, 于 蓉, 畢 雯, 高麗莎, 徐 維, 吳 倩

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 NICU, 山東 青島, 266003)

早產(chǎn)兒大腦發(fā)育不成熟，各種神經(jīng)反射未完善，容易出現(xiàn)吸吮及吞咽功能障礙導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[1]，需要進行營養(yǎng)供給。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在早產(chǎn)兒的相關(guān)治療中起到了重要的作用[2]。雖然PICC已成為安全可靠的血管通路，但其并發(fā)癥具有一定的風險，如導(dǎo)管異位會造成液體滲漏、肢體腫脹及疼痛等，嚴重者甚至可形成血栓缺血壞死。PICC導(dǎo)管異位動脈是成人置管的常見并發(fā)癥，新生兒病例較為罕見。本文主要報道1起早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管誤入動脈的案例，雖然并未對患兒造成損傷，但為PICC置管護理、導(dǎo)管尖端位置確認、導(dǎo)管異位后的處理敲響警鐘，對臨床實踐有一定的指導(dǎo)借鑒意義?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒男，胎齡28+6周，出生體質(zhì)量980 g，娩出后1 minApgar評分8分(呼吸、肌張力各減1分)，娩出后5 minApgar評分8分(呼吸、肌張力各減1分)，娩出后3 d，因臍靜脈導(dǎo)管回血不良拔出后行PICC置管術(shù)，置管前患兒心率156次/min，血氧飽和度91%，血壓55/37 mm Hg，按照2016年版《輸液治療實踐標準》中的 PICC置管標準流程執(zhí)行置管，由于患兒肘部血管條件差，遂選擇穿刺靜脈為右側(cè)腋靜脈，采用體表測量定位的方法確定剪管長度為14 cm，穿刺血管無明顯搏動，進針后可見緩慢回血，血液顏色為暗紅色，開始送管時有輕微阻力，后送管順利，送入10 cm，外余4 cm，推注生理鹽水沖管通暢，無明顯阻力。置管護士判斷為靜脈，后給予X線定位，提示PICC置管末端位于胸骨左側(cè)第3、4 后肋間。確認患兒拍攝X線時體位無誤后，以0°角撕開PICC貼膜，患兒PICC導(dǎo)管自行脫出4 cm，患兒哭鬧時導(dǎo)管內(nèi)有回血，回抽回血時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液輕微搏動，且顏色較靜脈血更為鮮紅，將導(dǎo)管內(nèi)回血給予行床旁血氣分析，氧分壓為80 mm Hg，示動脈血，判定導(dǎo)管誤入腋動脈，給予拔出。向患兒家屬交待原因及過程，后連續(xù)7 d觀察患兒右側(cè)肢體，準確記錄皮膚的顏色、溫度、脈搏搏動等，未發(fā)現(xiàn)患兒肢體異常表現(xiàn)。

2 護理

2.1 PICC導(dǎo)管異位原因分析

新生兒PICC置管常采用盲穿的辦法，導(dǎo)管異位風險較高。該患兒肘部血管顯露不佳，而腋靜脈接受上肢淺、深靜脈的全部血液，血流量大，血管粗，外徑約13 mm。加之腋靜脈解剖位置相對固定，因此選擇腋靜脈置管。腋靜脈較為表淺，在腋窩底部外側(cè)壁中央隱約可見，腋動脈與之伴行，居靜脈的后外側(cè)。操作人員穿刺時未觸及血管明顯搏動，很有可能操作人員觸診的腋靜脈，而實際誤穿入動脈。因為腋靜脈與腋動脈之間的距離僅10～15 mm，早產(chǎn)兒由于其發(fā)育小，解剖位置可能更為接近。導(dǎo)管回血顏色為暗紅色，分析是穿刺過程中混雜了靜脈血。雖然開始送管時有輕微阻力，但很快送管通暢加之生理鹽水沖管通暢，操作人員確信導(dǎo)管置于靜脈。

2.2 PICC導(dǎo)管尖端位置判斷

X線定位為判斷PICC位置的金標準，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈下1/3為最佳位置，除了胸片定位法以外，已有研究[3]表明利用心電圖P波高尖動態(tài)變化也是一種監(jiān)測PICC導(dǎo)管頭端位置較為可靠方法，目前國內(nèi)已有研究應(yīng)用靜脈內(nèi)心電圖特異性P波的變化成功引導(dǎo)上肢 PICC 導(dǎo)管尖端準確定位[4-7]。但心電定位尖端法可做為在緊急情況無法拍片下的輔助判斷，最終還是需要通過拍片確定。此外研究[8]表明應(yīng)用超聲對PICC尖端定位是完全可行的，且超聲檢查安全無輻射，相比X線也具有自身優(yōu)勢，但由于研究樣本量少等原因，并未在臨床推廣。體表測量法僅作為置入長度的參考，并不適用于導(dǎo)管尖端定位。此外血氣分析可簡單判斷動靜脈置管，但本案例在發(fā)現(xiàn)輕微送管困難并未采用客觀方法驗證導(dǎo)管尖端位置，置管者僅憑臨床經(jīng)驗進行判斷。這也是臨床實踐者特別需要注意的地方，臨床經(jīng)驗固然重要，但不能僅依靠經(jīng)驗，還需進行科學(xué)的檢查方法進行確定。

2.3 PICC導(dǎo)管異位后處理

研究[9]顯示新生兒經(jīng)上肢靜脈置入PICC24 h內(nèi)尖端異位率24.4%，下肢靜脈置管尖端異位率為11.6%。PICC導(dǎo)管尖端異位后，對于外周靜脈置管困難的早產(chǎn)兒來說，尤其是極低出生體重產(chǎn)兒，INS指南指出要慎重考慮拔出導(dǎo)管后治療中斷的潛在危險。拔管不僅會增加患兒痛苦，同時也會增加感染的風險。由于部分異位PICC尖端可以自發(fā)矯正位置，那么對于首次X線定位的PICC導(dǎo)管異位，不建議直接拔管。本案例患兒PICC胸片定位提示PICC 置管尖端位于胸骨左側(cè)第3、4 后肋間。由于操作人員認為其導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，因為分析該患兒可能存在永存左上腔靜脈(PLSVC)，PICC導(dǎo)管有誤入左上腔靜脈的潛在可能。PLSVC是一種相對常見的異常，存在于0.5%的正常成人人群和5%～10%的先天性心臟疾病患者中[10]。有研究[11]描述了中心靜脈導(dǎo)管在PLSVC中的順利插入，王碧華等[12]報道了新生兒PLSVC置入PICC是安全可行的，留置期間未見并發(fā)癥發(fā)生。目前，尚無報道禁止在PLSVC中放置PICC導(dǎo)管，也沒有研究明確PICC導(dǎo)管尖端在PLSVC中的理想位置[13]。因此在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，應(yīng)首先分析異位部位。

雖然臨床實踐中新生兒PICC導(dǎo)管異位時有發(fā)生，但查閱文獻發(fā)現(xiàn)，關(guān)于新生兒PICC導(dǎo)管誤入動脈的病例較少。有研究[14]報道極低出生體重兒意外動脈插管后肢體缺血案例，該病例為胎齡32周、體質(zhì)量970 g的早產(chǎn)兒在置入PICC期間意外插入橈動脈分支的動脈插管，并隨后輸注胃腸外營養(yǎng)液。注射胃腸外營養(yǎng)后不久出現(xiàn)肢體蒼白缺血、動脈搏動消失癥狀。針對該情況給予以下處理：進行抗凝劑輸注和監(jiān)測，在普通肝素治療開始后約12 h，將經(jīng)皮甘油三硝酸酯貼劑應(yīng)用于肘窩，并持續(xù)1周，最終臨床癥狀改善并消失。該研究為新生兒動脈插管輸液后肢體缺血的治療和護理提供了可靠參考。

3 討論

本案例可以汲取如下的經(jīng)驗：在進行PICC置管時，在充分考慮這個部位的動靜脈解剖位置的基礎(chǔ)上，要結(jié)合當下患兒的基礎(chǔ)生命體征，謹慎插管，防止其誤入動脈。超聲引導(dǎo)中心靜脈插管被認為是護理標準，能很大程度上取代使用解剖位置進行盲插，應(yīng)盡量使用超聲引導(dǎo)插管[15]。一旦送管有阻力時，要考慮是否存在誤入動脈的可能，尤其是低體重早產(chǎn)兒，動脈壓力存在較低可能性，通過血氣分析進行判斷是必要的。在X線判斷導(dǎo)管尖端位置之前，盡量不要給予輸液。確認PICC導(dǎo)管尖端異位后，勿直接拔管，應(yīng)首先分析異位部位，必要時請影像科醫(yī)師進行會診。若緊急情況下使用了誤入動脈的PICC導(dǎo)管輸液，要做好后續(xù)的相關(guān)觀察和記錄，以便及時處理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。